Download la construcción de un sistema de seguro social en la provincia de rio

LA CONSTRUCCIÓN DE UN SISTEMA DE SEGURO SOCIAL EN UN
ESTADO SUBNACIONAL TARDÍO: ACTORES, PROCESOS Y
TRANSFORMACIONES. EL CASO RIO NEGRO
Villca, Hugo1
1.- INTRODUCCIÓN
El presente trabajo intenta realizar una aproximación descriptiva, comprensiva e
interpretativa acerca del desarrollo de un sistema de seguro de atención médica integral
en un estado subnacional de formación tardia como lo es el caso de la Provincia de Rio
Negro. El mismo forma parte del Proyecto de Investigación Régimen de Bienestar en Río
Negro que intenta dar cuenta de la constitución de las instituciones típicas del Estado de
Bienestar en la Provincia de Río Negro.
El término regímenes “… se refiere a los modos en que se reparte la producción de
bienestar entre el estado, el mercado y las familias”2. Dicha distribución ha adquirido
configuraciones distintivas de acuerdo al contexto histórico que se trate. En este sentido,
es menester mencionar que la mayoría de los análisis están situados en la época clásica
de la producción industrial masiva donde las características fundamentales estaban
determinadas por una estructura de clases en la que el trabajador manual masculino era
el ciudadano prototípico y donde la familia prototípica era del tipo estable con una sola
fuente de ingresos.
Asimismo, el concepto régimen permite analizar la relación entre política social y
estructura social y los respectivos impactos sobre la estructura social. “Tanto la política
social como la estructura social pueden concebirse mejor como procesos dotados de una
enorme complejidad, y surcados por contradicciones internas que un modelo de análisis
objetivante y unívoco no es capaz de reflejar”3.
En este contexto, las políticas sociales son uno de los factores primordiales que
contribuyen al proceso de estructuración de las sociedades del capitalismo avanzado:
surgen de la estructura social a la vez que contribuyen a configurar la misma. El contexto
histórico al que aludiremos establece una clara primacía de producción de bienestar
centrado en la esfera estatal entendida como la sumatoria del aparato institucional y
administrativo público y el conjunto de las actuaciones generadas en ese mismo marco. El
mecanismo de coordinación de la acción que opera en esta esfera es el poder político, es
decir, el monopolio estatal de las asignaciones colectivas vinculantes, que se plasman en
varios instrumentos, principalmente, la capacidad de regulación por vía normativa y los
procesos de administración y gestión de recursos, programas y servicios. “Desde su
posición central en una realidad social dada, la esfera estatal irradia a todos los ámbitos
sus medidas de definición, reproducción y cambio de la estructura social (de la cual ella
mismo es parte integrantes: la esfera estatal es tal vez la que cuenta con una mayor
capacidad recursiva, esto es, de actuación sobre sí misma)”4.
1
Docente de la Universidad Nacional del Comahue. [email protected]
Esping, Andersen. “ Fundamentaros Sociales de las economías postindustriales”. Edotiral Ariel. Barcelona. 2002,
3
Adelantado, José. “Cambios en el Estado de Bienestar. Políticas sociales y desigualdades en España”. Universidad
Autónoma de Barcelona.
4
Ibidem
2
La esfera estatal es central en la organización de la desigualdad social y su contribución
es fundamental en el conflicto distributivo (impuestos, legislación económica, presupuesto,
políticas públicas) y en la reproducción simbólica de las jerarquías sociales. “Su
participación en la estructura social es decisiva al realizar una segunda distribución del
excedente paralela a la del mercado: desgravaciones, inversiones públicas y
subvenciones a las empresas, rendimientos organizativos, prestaciones sociales, etc
llevan a cabo una redistribución de las cargas y los beneficios económicos”5.
En el caso de la Provincia de Río Negro se observa una clara supremacía de la
producción de bienestar centrada en la esfera estatal principalmente en la etapa de
conformación del Estado rionegrino debido al escaso desarrollo de la sociedad civil y de
sus manifestaciones y participación política. Lo que aconteció en el plano provincial
corresponden a un espíritu de época donde se observa un claro avance del Estado sobre
la Sociedad Civil.
En el caso específico del presente trabajo se analizará en el contexto provincial la
constitución de una institución típica del Estado de Bienestar de seguro social: el seguro
de atención médica integral que en los primeros tiempos y como se observará mas
adelante se pretendía universalizar.
El IPROSS (Instituto Provincial del Seguro de Salud) en efecto, tenía como objetivo la
constitución y administración de un seguro de atención médica integral para el conjunto
de la ciudadanía provincial según lo normado por la Ley constitutiva Nº 868.
Hacer referencia al IPROSS implica hacer referencia al sistema de salud. En el curso del
siglo XX se pueden distinguir tres tipos de sistemas de salud:
El Modelo de Servicios Nacionales de Salud o Modelo Beveridge: es uno de los
modelos clásicos de atención de la salud y se caracteriza por tener financiación pública
con recursos procedentes de impuestos y acceso universal a los servicios que son
provistos por proveedores públicos. Los trabajadores profesionales y no profesionales
dependen del Estado, que tiene una gran responsabilidad en la conducción y gestión del
sistema.
El Modelo de Bismarck o Sistemas de Seguridad: es un modelo que se caracteriza por
un protagonismo no tan estatal, una gestión mucho más descentralizada y una
organización basada más en la regulación que en la planificación. La financiación es por
aportes y contribuciones de los empresarios y los trabajadores. Estos aportes son por lo
general obligatorios y los administran los propios interesados. La administración de los
recursos y la organización de los servicios la efectúan entidades intermedias no
gubernamentales que contratan servicios con proveedores privados o públicos. Por
definición sólo cubren a los aportantes y su grupo familiar. La mayoría de las obras
sociales de la Argentina son exponentes de este modelo.
Modelos basados en el Financiamiento Privado: por definición se trata de sistemas de
contratación a voluntad del usuario. Tienen una organización típicamente fragmentada,
descentralizada y con escasa regulación pública, si bien esta tendencia se está
revirtiendo. Los modelos mixtos son los que combinan la participación del Estado en la
prestación del servicio, con el de entidades intermedias, mutuales u obras sociales y
5
Idem
permite la asistencia del sector privado a través de los seguros privados de salud o las
empresas de “medicina prepaga”.
Las obras sociales en nuestro país están directamente ligadas con los sindicatos y
aunque existen corrientes de pensamiento que las adscriben al sector de economía
solidaria distan mucho de serlo por su estrecha relación con los sindicatos y la
obligatoriedad de su afiliación.
El presente artículo intenta brindar una explicación sociopolítica y realizar un análisis
contextual del surgimiento del Instituto Provincial del Seguro de Salud en la Provincia de
Río Negro. En primer lugar se realizará un recorrido histórico de las obras sociales en
nuestro país para luego ingresar en el análisis del sistema de salud y, finalmente analizar
el IPROSS desde una perspectiva institucional y estratégica.
2.- TRAYECTORIA HISTÓRICA DEL SISTEMA DE OBRAS SOCIALES.
Las obras sociales sindicales (OSS) tienen su origen más remoto en la gestión solidaria
de las primeras agrupaciones gremiales. Las organizaciones obreras mas antiguas como
la Sociedad Tipográfica Bonaerense que data de 1857 privilegiaban las necesidades del
sector especialmente en lo atinente a mejores condiciones de trabajo; estas entidades
también activaban mecanismos coyunturales para recaudar fondos destinados a cubrir las
necesidades de los trabajadores que sufrieran la pérdida del empleo o fueran
encarcelados por su actividades sindical, como rifas, bailes, colectas o se aventuraban en
empresas como la de la fábrica de cigarrillos de la Unión General de Trabajadores.
La migración masiva ultramarina de finales del siglo XIX modificó la conformación de los
cuadros proletarios; los obreros europeos consolidaron la institución del sindicato como
órgano propio de los trabajadores en oposición a los “órganos de dominación burgueses”
incluídos los partidos políticos y también trajeron consigo las mutuales y las sociedades
de socorros mutuos a nivel de sus colectividades locales, que ponían el acento en la
cobertura sanitaria para salvar las deficiencias del sistema hospitalario argentino,
sobrepasado por el crecimiento poblacional y la ausencia de proyectos superadores de la
situación; por lo tanto fue natural que tales estructuras quedaran estrechamente
relacionadas con las nuevas asociaciones sindicales, que incluían un gran número de
adeptos.
La ideología de la solidaridad y el colectivismo motorizaban estas organizaciones y los
comunes denominadores y afinidades definieron una acción paralela e integrada de
sindicatos y mutuales.
La Unión Ferroviaria (UF) fue la primera gran organización sindical en desarrollar la
acción mutualista manejando desde 1919 su propia Caja de Jubilaciones (Ley Nº 10650);
cuatro años después se crearía también el Hogar Ferroviario (Ley Nº 11173), entidad
complementaria que otorgaba préstamos destinados a la adquisición o construcción de
viviendas. Lo distintivo de esta norma es que establecía una retención de aportes de los
asociados por parte de las patronales ferroviarias para su derivación posterior al gremio,
transformando sustancialmente la modalidad recaudadora de la primera etapa del
sindicalismo, tan irregular como deficiente en la percepción de las cotizaciones.
A principios de la década de 1920 el país ha pasado de una organización económica
exportadora basada en la ganadería a una organización más compleja que incorpora la
actividad agrícola, una incipiente industria y el comienzo del desarrollo de las actividades
de servicios. Como resultado se consolida una cada vez más amplia “clase media”. La
diferencia en cuanto a prestaciones que determinaba la pertenencia a distintas clases
sociales, las ideas de igualdad ante la enfermedad y la generalización de las ideas de
solidaridad que instalan estas organizaciones colectivas instalan en nuestro país la noción
de “necesidad de asistencia médica para toda la población” aún cuando no se diseña un
plan orgánico para prestarla.
Asimismo, a finales del siglo XIX comienzan a gestarse las primeras formas de
organización comunitaria, copia de organizaciones europeas, como un aporte adicional de
la inmigración impulsada como estrategia para el desarrollo por la Generación del 80’.
Estas organizaciones conocidas como mutuales o mutualidades son expresión de la
solidaridad de grupos afines en particular por la nacionalidades de origen, impulsados por
la necesidad de satisfacer las demandas de atención médica de grupos de población de
escasos recursos. Las sociedades de socorros mutuos tuvieron un amplio desarrollo
relacionado con la inmigración fundamentalmente en Capital Federal, Buenos Aires,
Santa Fe y Entre Ríos. En 1907 existían 97 entidades de este tipo. Con el transcurrir del
tiempo estas mutuales se abrieron a otros núcleos de la población limitando la posibilidad
de ingresar a la voluntad de los interesados y a la aceptación por parte de los directivos.
A principios del siglo XX apareció un segundo tipo de organizaciones, llamadas
asociaciones profesionales, que se crearon para atender las necesidades de atención
médica para sectores determinados como la Policía, las Fuerzas Armadas y también los
Ferroviarios. A diferencia de las mutuales, estas organizaciones obtenían su
financiamiento de un importante aporte estatal, además del proveniente de los aportes de
sus beneficiarios. Para estos grupos se crean hospitales destinados únicamente a la
atención exclusiva de sus integrantes.
Sin embargo, podemos afirmar que fueron los sindicatos quienes se preocuparon por
proteger la salud de los trabajadores mucho antes que el Estado. En Argentina este
esquema se expandió en forma sostenida a partir de la crisis del 30 y fue alentado desde
el gobierno nacional a partir de 1946. Sin embargo, la adopción del seguro social como
estrategia hegemónica de protección de la salud de la población sólo se consolida con la
caída de Perón. Como afirma Jankilevich “….es importante señalar por las distorsiones
que ha sufrido este tema que bajo las dos primeras presidencias de Perón el modelo de
Obras Sociales no constituye la fuente principal de financiamiento del sistema de salud, ni
tuvo las características que lo distinguieron a partir de 1970”6. Por el contrario, todo el
sistema sanitario y de seguridad social reposaba en el propio estado nacional y era
financiado por éste con rentas generales.
“En realidad la seguridad social obligatoria y organizada por rama de actividad con fuerte
concentración en las dirigencias sindicales nacionales nace en 1970 y se desarrolla sobre
todo con las sucesivas administraciones militares que gobernaron el país hasta 1983,
paradójicamente con el peronismo proscripto” 7
Las décadas del 60 y 70 fueron las de expansión del sistema de obras sociales como
resultado de las políticas de pleno empleo, el auge del sindicalismo como expresión
política de la clase trabajadora y la vigencia de la Ley Nº 18610 y las que la
complementan. La necesidad de las autoridades de concertar con las organizaciones
Jankilevich, Angel. “Hospital y Comunidad de la Colonia a la Independencia y de la Constitución a la República
Corporativa”. Buenos Aires. 1999
7
Ibidem
6
sindicales les permitió conseguir muchas ventajas entre ellas una abundante y fluída
financiación que se volcó, en alguna medida, en la atención de salud de sus afiliados
obteniendo un nivel de servicios bastante satisfactorio.
Mario Rovere8, menciona que el Sistema de Obras Sociales en la Argentina puede ser
considerado un producto característico de la construcción durante la década de los 60/70
de lo que podemos denominar Estado de Bienestar Incompleto; incompleto si
consideramos entre otros rasgos, que a diferencia de los modelos europeos que los
inspiraron, en la Argentina, las coberturas nunca llegaron a universalizarse y que el
sistema careció y carece de un verdadero seguro de desempleo.
El Sistema de Obras Sociales en nuestro país está sustentado en la lógica del pacto
social que, en el caso de la salud se estructuró en la década del 60’ en el acuerdo que se
suscribe entre la CGT y la Confederación Médica de la República Argentina (COMRA) y
que motorizaron los gobiernos de facto que se sucedieron desde la Revolución Argentina
en 1966.
Según Belmartino, la consolidación de ese pacto se plasmó en los decretos ley Nº
18.610/70 y 19.710/71 que otorgaron un explícito reconocimiento jurídico a las relaciones
de poder constituídas en el interior del sector y definían las modalidades de organización
y financiación de los servicios de atención médica.
“El producto directo de la generación de los nuevos mecanismos fue la elaboración de un
sistema de cobertura de gastos de atención médica que en su apogeo llegó a cubrir un
elevado porcentaje de la población del país, sustentado por un lado en la alta proporción
histórica de trabajadores asalariados en que el sistema incluye la cobertura de los grupos
familiares y por el otro, en la cobertura especial brindada a jubilados, pensionados y sus
familias tras la creación del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y
Pensionados (INSSPJ yP) conocido popularmente por el nombre de su exitoso Programa
de Atención Médica Integral (PAMI)”.
Entre 1973 y 1975 se verificó el último intento de universalizar la atención a través de la
oferta, la promoción de sistemas únicos o integrados de iniciativa nacional o provincial con
un aumento de la calidad y la cobertura de los servicios y la promoción de contratos
profesionales. En este contexto, surgen en la Provincia de Río Negro el Plan de Salud
Rural.
A partir de 1984 en plena recuperación democrática y en un intento de modificar aquel
pacto corporativo se propone generar un mecanismo que permita avanzar hacia la
obtención de un seguro universal de salud a través de la gestión del Ministro de Salud de
aquella época. Dr. Aldo Neri.
A partir de 1991 Argentina comienza a cambiar drásticamente su rumbo económico lo que
genera visibles consecuencias de transformación en el ámbito del mercado de trabajo lo
cual imposibilita la posibilidad de instrumentar un seguro universal.
A todo este panorama se agregan la implementación de determinados componentes de
política social que conllevaron a invertir la solidaridad del sistema. Rovere denomina a
este proceso “descreme”.
Mario Rovere. “Idas y vueltas en la (des) regulación del sistema de obras sociales en Argentina” Revista Aportes para
el Estado y la Administración Gubernamental”. Julio, 2007
8
En la actualidad, el sector Salud crece en permanente desequilibrio dado los diferenciales
en las tasas de crecimiento de las necesidades sanitarias (cambio poblacional) en el
crecimiento de la oferta de servicios y en el comportamiento del financiamiento. Surge así
un proceso en el que coexisten tres transformaciones autónomas entre sí. Por un lado, la
transformación epidemiológica que hace enfermar a las personas sanas. Por otro, el
cambio en el mercado de la Salud, donde quien enferma y busca atención encuentra una
oferta de servicios modelada por una lógica de inversión con entropía propia que no
coincide con las necesidades de la persona.
Finalmente, la esfera del financiamiento que –al remunerar los servicios prestados en el
mercado de la salud- opera como reflejo de la dinámica macroeconómica, pero
desvinculada de la transformación epidemiológica y de los cambios operados en el
mercado de la atención médica.
El presente artículo intenta dar cuenta del trazado histórico de una Obra Social Provincial
Pública como lo es el IPROSS (Instituto Provincial del Seguro de Salud) de la Provincia de
Río Negro que representa en dicho contexto subnacional una típica institución productora
de bienestar.
2- SURGIMIENTO DEL IPROSS
La sanción de la Ley Nº 868 del 13 de noviembre de 1973, posibilitó la creación en
jurisdicción del Ministerio de Asuntos Sociales del Instituto Provincial del Seguro Médico
(IPROSS), como entidad autárquica. La función fundamental que iba a cumplir esta
institución era la organización y administración de un seguro de atención médica integral
para los habitantes de la Provincia de Río Negro que no contaran con protección
asistencial. He aquí un punto a considerar que es trascendental para el trabajo que hemos
realizado. El IPROSS constituye una de las últimas instituciones generadoras de bienestar
en ser constituída oficialmente. Esto se debe esencialmente a que surge producto de un
pacto constitutivo entre un sector de los trabajadores y el Estado provincial a diferencia de
sus predecesores que sólo tuvieron un claro sesgo estatalista en su conformación. Demás
está decir que la constitución del IPROSS revela un mayor y más activa participación de
intereses agrupados en organizaciones destinadas a objetivarlos. Implica asimismo el
antecedente más remoto de corporación de intereses para la construcción de instituciones
estatales dentro del denominado modelo providencialista de producción de bienestar.
El IPROSS como organismo brindaría inicialmente sus servicios a todos los agentes del
Estado provincial y municipal en actividad o pasividad quedando facultado a incorporar a
otros sectores de la actividad pública o privada, especialmente desprotegidos e indigentes
fijándose para la culminación de este proceso un plazo tentativo de cuatro años.
Como afiliados obligatorios se establecía al personal en actividad, permanente o
transitorio dependiente de la Administración Pública Provincial o Municipal, pensionados y
jubilados de la Caja de Previsión Social de la Provincial como asimismo los familiares
directos y los hijos extramatrimoniales. Como afiliados indirectos eran considerados los
integrantes del núcleo familiar a cargo del afiliado directo.
La normativa facultaba al IPROSS a incorporar núcleos de población bajo la categoría de
adherentes. En este sentido, los afiliados obligatorios gozaron de los beneficios desde el
inicio de la relación de empleo público. Los afiliados adherentes gozaron de las
prestaciones a partir de los tres meses de efectuado el primer aporte.
Entre las prestaciones establecidas en la sanción de la ley se encontraban:
- medicina preventiva integral,
- asistencia médica, clínica y quirúrgica, domiciliaria, en consultorio, sanatorio y
hospital,
- internación sanatorial u hospitarial, médica y quirúrquica,
- servicios de maternidad e infancia,
- servicios médicos de urgencia,
- servicios de laboratorio y análisis clínico,
- servicios odontológicos incluidos prótesis y ortodoncia,
- medicina rehabilitadora,
- prótesis en general,
- traslado de enfermos con las limitaciones que establezca la reglamentación,
- servicios auxiliares de la medicina, de obstetras, de dietistas, de ópticos, de
enfermeros, de fisioterapia, masoterapia, oxigenoterapia, de fonoaudiología, de
gimnasia reparadora y kinesiología,
- provisión de medicamentos,
- servicios fúnebres,
- servicios de radiología
Los recursos del Instituto estaban constituidos por una contribución mensual igual al 3,5
% del total de las remuneraciones de los agentes del Estado Provincial o Municipal, un
aporte del Estado Provincial o Municipal igual al 5,5 % del total de remuneraciones
mensuales abonadas a sus agentes o empleados en actividad o pasividad; un aporte del
9 % sobre el total de las remuneraciones mensuales de los afiliados adherentes, un 2 %
del total de remuneraciones por cada familiar a cargo, un aporte del Estado Provincial
anual equivalente al monto de eventuales déficits del presupuesto operativo del IPROSS y
los posibles superavits que se registrasen al cierre de cada ejercicio financiero.
La Ley 868/73 estipulaba que la Dirección y Administración del Instituto estaría a cargo de
una Junta de Administración integrada por un Presidente y dos Vocales de los cuales uno
representaría a los afiliados (representante gremial) y otro gubernamental, dependiente
del Consejo Provincial de Salud. Los miembros de la Junta de Administración serían
designados por el Poder Ejecutivo; el Presidente y el representante del Consejo Provincial
de Salud Pública en forma directa y el representante de los afiliados surgiría del voto
directo de los mismos.
La Junta de Administración podría delegar funciones y facultades al Gerente General
quien podía ser asesorado por un Director Técnico.
Entre las atribuciones y deberes de la Junta de Administración se encontraban:
-
planificar, organizar y dirigir el IPROSS,
proyectar el presupuesto anual,
dictar el reglamento interno,
habilitar delegaciones y sub delegaciones necesarias para el mejor cumplimiento
de las funciones del Instituto,
fomentar la investigación y la difusión de estudios técnicos,
administrar los bienes del Instituto autorizando gastos e inversiones,
celebrar convenios o contratos necesarios para la marcha del Instituto,
ordenar auditorías técnicas con el objeto de evaluar la eficiencia de las
prestaciones,
-
efectuar inversiones en la construcción o adquisición de edificios para
funcionamiento del Instituto, como así también en inmuebles destinados a cumplir
con los fines asistenciales y en actividades relacionadas con sus objetivos.
El Presidente, por su parte, tenía las siguientes funciones y atribuciones:
-
ejercer la representación legal del Instituto,
ejecutar y hacer cumplir las resoluciones y acuerdos de la Junta,
convocar y presidir las reuniones de la Junta de Administración,
firmar todas las resoluciones y acuerdos del Instituto conjuntamente con los
vocales,
ejercer el control de los servicios técnicos y administrativos, ordenando las
investigaciones, sumarios o procedimientos que estimara necesarios,
representar al Instituto en todas las licitaciones del organismo,
otorgar las licencias del personal,
elevar a la Junta las propuestas de nombramientos, ascensos o remoción del
personal,
autorizar y aprobar los gastos del presupuesto en funcionamiento,
En cuanto al Gerente General las funciones y atribuciones son las siguientes:
-
-
ejercer la Dirección General del Instituto en lo que hace a la faz administrativo
contable,
estudiar, formular y someter a consideración de la Junta de Administración el
presupuesto anual, los convenios a suscribir, las contrataciones de servicios y el
balance y memoria del Instituto,
organizar el sistema de afiliaciones y controlar los aportes y formular cargos en
coordinación con la Contaduría General,
ejercer la dirección del personal administrativo y técnico,
aprobar los gastos del presupuesto operativo.
Por su parte, el Contador General del Instituto que dependerá jerárquicamente del
Gerente General, tendría a su cargo las funciones administrativo contables y de
disposición de fondos, la confección de las estadísticas, la preparación de las rendiciones
de cuentas a la Contraloría General de la Provincia, las compras y suministros y la
registración de los ingresos, egresos, créditos y compromisos del Instituto.
El Tesorero del Instituto que sería designado por concurso, tenía la responsabilidad
directa en el manejo de los fondos, actuando en relación de dependencia administrativa
con el Contador General.
Por otra parte, las funciones de Director Técnico, serían cumplidas por un profesional
médico cuyo ingreso se produciría por concurso público de antecedentes y oposición.
Durante el debate parlamentario de sanción se hizo constante referencia a las fallas
elementales del sistema hospitalario y en general de toda la estructura asistencial
existente en Río Negro lo cual alentaría la generación de ofertas alternativas destinadas a
subsidiar los déficit que presentaba el sector público.
Estas justificaciones tenían como horizonte la concreción de un pacto destinado a generar
consensos arreglos institucionales que permitiesen la gobernabilidad en un momento de
tensión política por demás notable. Asimismo, revelaba un dejo de preocupación por la
legitimidad toda vez que se tenía en cuenta la generación de lealtades al sistema político
cuya crisis se encontraba en ciernes.
El legislador Asuad, miembro de la bancada Justicialista, afirmaba: “...resultan por todos
conocidas las falencias que presenta el actual sistema asistencial que en el orden
provincial, cubre a los agentes estatales y a la población toda. Si de importancia
pueden considerarse a tales falencias para el caso de la población mutualizadas, en
el caso de la no mutualizada adquiere características alarmantes”9.
Asimismo, mencionaba un argumento muy repetitivo por estos días. “A diario nos toca
ser observadores de hechos aislados que revelan fallas elementales del sistema
hospitalario y en general de toda la estructura asistencial que a los sectores más
necesitados de la población, estarían destinados a cubrir”10.
En lo relativo a la fragmentación del sector agregaba: “La dispersión de esfuerzos que
representa la existencia de diversas mutuales y obras sociales con servicios
asistenciales propios y/o simultáneos, al margen de los servicios hospitalarios,
provinciales, se ve agravada por la total independencia con que se desenvuelve. Así
vemos que la Obra Médico Asistencial (OMA) provincial ubicada –hasta antes de la
sanción de la Ley de Ministerios- en la esfera de Bienestar Social, al igual que el
Consejo Provincial de Salud Pública, actúan con total independencia funcional,
provocando un desaprovechamiento de la estructura asistencial de todo tipo
existente en la provincia”11.
En lo relativo a la descentralización afirmaba: “Durante el gobierno desplazado el 25 de
mayo, se produjo la transferencia de gran cantidad de hospitales de la jurisdicción
nacional a la provincial, sin que ello significara en modo alguno, una mejora en el
servicio hospitalario brindado a la comunidad, sino que, muy por el contrario, ello
fue causa determinante de agudas crisis de carácter financiero –aún no superadapara el erario provincial”12.
En lo relativo al sector privado señalaba: “Se ha podido apreciar que gran cantidad de
entidades privadas que teóricamente se hallaban cubiertas por los servicios
asistenciales del INOS (Instituto Nacional de Obras Sociales) y que contaban con la
cobertura de OMA –en virtud de convenios de adhesión celebrados con la mismaen la práctica preferían continuar con tales servicios en razón de que aquel INOS,
carecía casi totalmente de servicios asistenciales”13.
Entre los argumentos a favor de la constitución del IPROSS la bancada oficialista
proclamaba: “Las principales características del proyecto, pueden resumirse en las
siguientes: a) creación de un organismo altamente ejecutivo, a través de un
organismo altamente ejecutivo a través de una dirección (Junta de Administración)
reducida en cuanto a la cantidad de sus componentes, b) reducción de gastos de
funcionamiento y acción coordinada con el Consejo Provincial de Salud Pública al
9
Legislador Asuad. Debates Parlamentarios. Biblioteca de la Legislatura de la Provincia de Río Negro.
10
Ibídem
11
Idem
12
Idem
Idem
13
integrar la Junta de Administración con un profesional que preste servicios en
dicho organismo; c) incorporación paulatina de toda la población, a los beneficios
del ente fijando un plazo tentativo de cuatro años para la incorporación total en
especial de los sectores indigentes y desprotegidos de la población, conforme las
posibilidades financieras de la entidad. El objetivo inicial e inmediato de prestación
de un servicio de seguro médico, no obsta la posterior incorporación de otros tipos
de cobertura por el Instituto”14.
Finalmente, mencionaban a modo de conclusión: “...consideramos que el texto cuyo
tratamiento y posterior aprobación solicitamos, constituye y representa un proyecto
de avanzada en materia asistencial integral al nivel de gobiernos provinciales y que
no necesita de mayores argumentos o fundamentaciones, ya que su texto denuncia
beneficios tales que hablan por sí mismos y nos eximen de su enunciación
detallada”15.
Por otra parte, la mutual de la policía que asistía a dicho personal sería incorporada al
Instituto a recrearse.
El proyecto contó con el apoyo de la banca opositora deseosa de congraciarse con un
sector esquivo en términos políticos y electorales. El Sr. Legislador Lopez Alfonsín,
mencionaba: “Me voy a permitir hacer una acotación que si bien no es
reglamentaria, considero es absolutamente oportuna. Seguramente no escapa a los
señores diputados, la importancia de la ley que ha sido sancionada. El bloque
Radical a quien represento, quiere hacer llegar una efusiva felicitación a los autores
del proyecto. Leyes de esta naturaleza, que posibilitan un mejor estado de
seguridad social, tendiente a un tratamiento más igualitario del patrimonio tan
fundamental para el Instituto”16
Asimismo, la normativa sancionada derogaba la Ley Nº 453 de creación de la Obra
Médico Asistencial (OMA) incorporando a la flamante institución el conjunto de
bienes,funcionarios y personal administrativo, profesional y de servicios generales.
La Obra Médico Asistencial (OMA) es el predecesor del IPROSS y por lo tanto hacer
referencia a su análisis histórico institucional implica detenerse en la OMA.
3.- GÉNESIS DEL SISTEMA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL
Recorrer la trayectoria de constitución del Sistema de Seguridad Social en Río Negro es
dedicar un capítulo al antecesor directo del IPROSS en materia de seguro social de salud,
el OMA Obra Médico Asistencial que se constituyó mediante la sanción de la Ley Nº 453
del año 1965 por la Legislatura de la Provincia de Río Negro.
El OMA se encontraba en la órbita de la Caja de Previsión Social de la Provincia y tenía
por objeto brindar asistencia médica integral a todo el personal de la administración
pública provincial, en actividad o pasividad, como así también a las personas que
integraban el grupo familiar del afiliado. Similares beneficios poseían los sectores de la
14
Documento de la bancada justicialista.
Ibidem
16
idem
15
actividad privada con personería gremial o jurídica y el personal de los municipios que
adhirieran al régimen.
La ley contemplaba tres tipos de beneficiarios del seguro:
-
los afiliados, jubilados y pensionados de la Caja de Previsión Social,
las familias a cargo de los afiliados
los adherentes y sus familiares a cargo.
La afiliación y en consecuencia los aportes eran obligatorios para los beneficiarios de la
Caja de Previsión Social gozando de dichas prestaciones a partir de los tres meses de
efectuado el primer aporte.
Entre las prestaciones que poseían los beneficiarios se contaban:
-
medicina preventiva general,
asistencia médica clínica y quirúrgica, domiciliaria o en consultorio,
asistencia médica especializada,
servicios técnicos auxiliares, análisis, radiografías, fisioterapia, masoterapia,
oxigenoterapia, prótesis, etc,
internación sanatorial y/u hospitalaria,
asistencia materno – infantil,
servicio médico de urgencia,
asistencia odontológica,
traslado de enfermos,
servicios de farmacia,
servicios funerarios,
La modalidad de funcionamiento era a través de convenios con los respectivos colegios
profesionales y profesionales libres.
En cuanto a los recursos presupuestarios del OMA los mismos provenían de:
-
el 2 % del sueldo básico y bonificación, ,
el aporte por los afiliados familiares a cargo del titular que eran ajustados a un
nomenclador que estipulaba determinados porcentajes,
contribución del gobierno de la provincia por un monto equivalente al 1,5% de los
sueldos básicos y bonificaciones sujetas a descuentos de cada titular,
el 1% de los ingresos de la Caja de Previsión Social
En cuanto a la Dirección y Administración del OMA la misma sería ejercida por la Junta de
Administración de la Caja de Previsión Social quien delegaría facultades a un Gerente y
un Director Técnico quienes, indefectiblemente, deberían poseer título profesional
habilitante.
Como se puede observar la constitución del OMA constituyó un antecedente por demás
claro sobre el cual se desarrolló el proyecto del IPROSS. La estructura organizativa, el
patrimonio, los recursos humanos, los recursos sobre los que se asentaba el OMA serían
la base para la creación del IPROSS. Ahora bien ¿cuál es la diferencia existente entre
estos dos órganos de producción de bienestar? La respuesta se encuentra en la
necesidad de generación de espacios de participación de los intereses colectivos creados
a partir de la década del 70. Paralelamente a la conformación en el ámbito nacional de
escenarios de debates ideológicos muy reñidos se observa en el ámbito provincial la
constitución de intereses que responden a sectores muy concretos y que comienzan a
representar los primeros esbozos de organizaciones civiles que pugnan por una mayor
horizontalidad en la toma de decisiones del Estado sin necesariamente, cuestionar su rol
preponderante en la conformación de políticas sociales integrales.
4.- MARCO NORMATIVO
La historia institucional del IPROSS puede ser dividida en tres etapas claramente
definidas; una primera etapa que comienza a partir de la sanción de la Ley Nº 868 y que
se extiende hasta el año 1994 donde es sancionada la Ley Nº 2753. Esta segunda etapa
se extenderá hasta nuestros días hasta diciembre de 2007 donde a partir de la Ley Nº
podemos afirmar que empieza una tercer etapa en el desarrollo institucional del IPROSS.
La Ley 868 fue reformada en diversas oportunidades sólo superficialmente en parte de su
articulado:
-
Ley Nº 1002/1974: modifica estructura de cargos al interior del IPROSS
Ley Nº 1145/1975: incorpora un apartado
Ley Nº 1152/1976: modifica estructura de cargos
Ley Nº 1166/1976: ley modificatoria de política sanitaria
Ley Nº 1262/1977: modifica apartado “A” del presupuesto operativo de la Ley Nº
868
Ley Nº 1389/1979: modifica el beneficiario del seguro
Ley Nº 1681/1983: modifica las remuneraciones para el personal de la
administración pública
Ley Nº 1887/1984: complementa Ley 868
Ley 1897/1984: incorpora funcionarios electos de los Municipios como afiliados al
IPROSS.
Ley 2083/1986: modificación en la incorporación de beneficiarios
Ley 2151/1987: incorpora pensiones al régimen de beneficios del IPROSS
Ley 2181/1987:modifica aportes al IPROSS
Ley 2429/1991: modifica aportes patronales
Ley 2679/1993: modifica cobertura
Como se puede observar, la primera etapa de definición institucional está marcada por la
continuidad más que por la ruptura amén de los diversos cambios en las respectivas
gestiones de gobierno. El Proceso de Reorganización Nacional tuvo un impacto nulo en
cuanto a modificaciones profundas tanto en la estructura organizativa como en su función
y objeto.
Asimismo, el regreso a la democracia tampoco implicó la adopción de cambios
sustantivos que se plasmaran en la sanción de nuevas normas.
En los primeros tiempos de su constitución la obra social creada por la Ley 868 tuvo entre
otros actores estratégicos al doctor Carlos Tessari y el contador Fernando Rocha. Héctor
Colás menciona que en los primeros años de la institución la acción de actores
estratégicos fue fundamental para sentar la base de los pilares estratégicos de la
institución.
Un dato importante en esta primer etapa es que hasta el año 1984 el IPROSS no generó
desequilibrios sustantivos en sus balances de cuentas anuales. A partir de este año los
déficits comenzaron a agravarse de manera continua lo cual conllevó a la ruptura de las
prestaciones y los reiterados conflictos que se prolongan hasta nuestros días y que se
manifiestan en cortes de servicios, suspensión de reintegros, etc.
Dichos conflictos se acentuarán fuertemente a partir de la década de los noventa lo cual
conllevará a la necesidad de generar una reestructuración que finalmente se dará a partir
de la sanción de la Ley Nº 2753/1994.
El déficit operativo del IPROSS tiene tres explicaciones básicas:
-
el desfinanciamiento producido por el Estado Provincial para hacer frente a sus
obligaciones fiscales
el incremento de los costos médicos
la caída de la recaudación del organismo.
2º Etapa
La sanción de la Ley Nº 2753/94 marca el comienzo de una segunda etapa en el derrotero
institucional del organismo.
Dicha norma especificaba que el IPROSS funcionaría en jurisdicción del Ministerio de
Asuntos Sociales como entidad autárquica con individualidad financiera, que tendría como
finalidad principal, organizar y administrar un seguro integral de salud, formando parte y
ejecutando en su materia las acciones sanitarias que, globalmente, establezca brindando
cobertura a sus afiliados obligatorios y a todos ciudadano que voluntariamente se
adhiriese al sistema.
Por otra parte, se especificaban los alcances del IPROSS:
-
Seguro de Salud
Su concepción será integradora del sector salud coordinando sus servicios con los
del sector público y privado, así como el de obras sociales
Su administración será descentralizada
Proveer prestaciones que aseguren la promoción, protección, recuperación y
rehabilitación de la salud, garantizando el mejor nivel de calidad disponible y la
eficiencia requerida en el gasto. A tal efecto definirá sus propios listados de
prestadores, prácticas y tecnologías y/o equipamientos que serán reconocidos y
ofrecidos a la población beneficiaria, reservando en todos los casos, su derecho a
establecer convenios o reconocer solamente aquellos que provean a los objetos
antes citados.
En lo relativo a afiliaciones se contemplaban dos grandes sectores:
-
obligatorios / obligatorios directos: el personal en actividad, permanente o
transitorio, dependiente del Estado Provincial, en cualquiera de sus formas
jurídicas, la administración pública provincial o municipal; pensionados, retirados y
jubilados de la Caja de Previsión de la Provincia de Río Negro. Junto a ellos se
encontraban los integrantes del núcleo familiar primario del afiliado directo.
-
Voluntarios /voluntarios directos: toda persona que opte por su incorporación al
Instituto abonando las cuotas fijadas y una certificación médica del estado de salud
del peticionante.
Los afiliados al IPROSS gozarían, asimismo, de beneficios tendientes a la prevención,
promoción, recuperación y rehabilitación de la salud, teniendo derecho a las prestaciones
que se establezcan, de conformidad con la reglamentación.
Asimismo, se especificaba que los afiliados abonarían a partir de entonces una parte de la
prestación en carácter de coseguro el que podrá ser establecido por monto fijo o por
porcentaje del arancel de la práctica o prestación recibida.
Otra innovación importante es que la Ley Nº 2573 podría otorgar préstamocs a sus
afiliados cuya finalidad :
-
para la atención médica de los afiliados
la cancelación de los montos que adeuden los afiliados en concepto de coseguros
por prestaciones recibidas o a recibir.
para cubrir gastos vinculados con prestaciones que, por su complejidad, no pueden
resolverse localmente.
En lo relativo al presupuesto operativo los recursos del Instituto estarían constituídos por:
-
un aporte mensual de los agentes del Estado Provincial o Municipal del 3,5 %; los
agentes pasivos aportarían un 6,5 % del total de las remuneraciones,
un aporte adicional del 1 % por cada ascendiente directo primario que se incorpore,
una contribución del Estado Provincial o Municipal igual al 5,5 % del total de las
remuneraciones abonadas a sus agentes o empleados,
el importe de los afiliados voluntarios,
los ingresos establecidos en los porcentajes que abonen los afiliados por cada
prestación en concepto de co-seguro,
los aportes que efectúe el Estado Provincial en forma extraordinaria.
Otra innovación que producía la ley 2753 se refería a la creación del Fondo de Atención
de Altas Complejidades, el cual estaría integrado por los excedentes que se produjeran en
las distintas cuentas y los aportes que efectuara el Estado Provincial o Municipal.
Por su parte, la Dirección y Administración del IPROSS estaría a cargo de una Junta de
Administración al igual que lo planteado en la ley 868/1973 integrada por un Presidente y
dos Vocales, de los cuales uno representaría a los afiliados obligatorios y otro al Consejo
Provincial de Salud Pública.
En este sentido, los miembros de la Junta de Administración serían designados por el
Poder Ejecutivo, el Presidente y el representante del Consejo de Salud Pública en forma
directa y el representante de los afiliados surgiría de una terna propuesta al Poder
Ejecutivo por la mitad mas uno de los gremios representativos de los afiliados obligatorios.
En cuanto a las misiones y funciones del Presidente y de la Junta de Administración no se
producían sustantivos cambios con respecto a la ley Nº 868/1973 salvo en la constitución
de un Secretario General Administrativo quien sería asesorado por un Secretario General
Técnico. El Contador General dependería del Secretario General Administrativo como
asimismo el Tesorero del Instituto.
Otra innovación es la constitución de un Régimen Sancionatorio para los afiliados,
prestadores y servicios adheridos.
También se constituyó mediante la norma sancionada una Comisión Legislativa de
Seguimiento del IPROSS. Asimismo por la citada norma (ley nº 2753) la Provincia de Río
Negro anticipaba que, de instrumentarse el Seguro Nacional de Salud el IPROSS debería
en su Junta de Administración integrar a representantes de los sectores prestatarios
incorporados, manteniendo la mayoría estatal.
La ley 2753, aún vigente, fue modificada parcialmente por las siguientes normas:
-
- Ley Nº 2815: reconocimientos de gastos a los afiliados que demanden el uso de
sondas vesicales, bolsas colectoras, etc.
Ley Nº 2804: se faculta a la Comisión Especial de Seguimiento del IPROSS para
realizar estudios específicos.
Ley Nº 2794: modifica el articulo 1º y 2º
Ley Nº 3492: modifica artículo 3º
Ley Nº 3542: modifica aportes de los agentes del Estado Provincial
Ley Nº 3589: establece el sistema de vales alimentarios para los agentes del
IPROSS.
Ley Nº 3842: condicionamiento de los afiliados en relación a divorcios.
El objetivo fundamental de dicha ley esta centrado en la necesidad de generar acuerdos y
consensos con los gremios estatales en virtud del clima de crisis institucional general que
se avizoraba en el horizonte provincial y generar nuevas bases de apoyo para la
restauración del equilibrio perdido en el ambito de la obra social provincial.
3 Etapa
La tercera etapa surge producto de la sanción de la Ley Nº 4271/07 es demasiado
reciente y escapa al objeto de interés del presente trabajo. Sin embargo, podemos afirmar
que intenta reencauzar la direccionalidad de la obra social ante el evidente fracaso de la
Ley Nº 2753.
5.- ACTORES Y PROCESOS EN EL CASO IPROSS
En la configuración del IPROSS confluyen diversos actores y procesos sociopolíticos.
Para analizar su conformación es necesario remitirse al proceso de formación del Estado
Provincial, es decir, la década de los 50’.
El proceso de desterritorialización adoptado por el Gobierno Nacional redundó en una
transferencia de potestades y atribuciones que anteriormente se encontraban
concentradas en la órbita de estructuras organizativas centralizadas y que, no
necesariamente, conocían la realidad provincial.
Asimismo, durante la vigencia de la Ley de Territorios Nacionales los derechos de
ciudadanía se encontraban restringidos notablemente y sólo asequibles en el plano de lo
local. Por este motivo, el proceso de provincialización no marcó un verdadero punto de
ruptura sino, mas bien, una transición sin mayores traumas, hacia la conformación de una
nueva entidad política.
En este marco, la primera tarea del nuevo gobierno provincial fue la recreación de nuevas
instituciones que cristalizaron en su delineamiento un espíritu de época. En el año 1958
mediante la Ley Nº 59 se constituye un organismo que marcó toda una definición en
materia de objetivación del bienestar: la Caja de Previsión Social, cuyas facultades se
ampliarían notablemente a partir de la sanción de la Ley Nº 453 del OMA (Obra Médico
Asistencial).
Las iniciativas de constitución de las primeras instituciones que regirían el nuevo núcleo
político fueron potenciados desde la necesidad de generar mecanismos de gestión
pública por parte del primer gobierno provincial encabezado por el Dr. Castello. Es aquí
donde se desarrollan las primeras instituciones de bienestar con una fuerte centralidad en
el naciente estado subnacional con escasa o nula participación de sectores sociales. Por
ello, la trascendencia que adquiere la constitución del Consejo Provincial de Salud Pública
como un organismo colegiado con participación de los intereses involucrados.
Un actor importante que tuvo una activa participación en esta primera etapa constitutiva
fue el sector gremial encabezado fundamentalmente por la UPCN Seccional Río Negro y
el Sindicato de Empleados Públicos. En lo relativo a esta última organización el Sr. Jorge
Colás actor partícipe de este proceso señalaba:
“En la naciente Provincia de Río Negro se conformaban los cuadros
administrativos, técnicos y profesionales, con el concurso de personas con
experiencia administrativa que llegaban a la Patagonia de distintas provincias
argentinas atraídos por buenos salarios ya alentados por un régimen provisional
que establecía retiros voluntarios a partir de los 45 años y jubilación ordinaria a los
55 entre otras cosas”
“El 24 de octubre de 1959, en Asamblea realizada en el Club Social de Viedma
convocada por David Colombo Valle, alrededor de 100 empleados públicos fueron
responsables y protagonistas de la fundación del Sindicato de Empleados Públicos
de Río Negro”.
“En ese primer encuentro se conformó una comisión que tenía como misión
elaborar el Estatuto del Empleado Público y convocar a elecciones para elegir la
primera comisión directiva de la entidad. Se realizan las primeras elecciones, se
presenta una sola lista y asume ese mismo año, como primer secretario general del
Sindicato de Empleados Públicos de Río Negro, el sr. Néstor Moro. Esa comisión
tiene a su cargo, la organización de la entidad, los primeros contactos con los
funcionarios del Gobierno provincial y la captación de afiliados, que son contrarios
y renuentes a la actividad gremial”.
Este dato no hace más que ratificar la idea de que la participación política no hallaba eco
en la ciudadanía rionegrina debido fundamentalmente a la historia institucional del
Territorio donde dichos derechos estaban vedados.
En este sentido, el Sr. Víctor Muñoz señala que el Sindicato de Empleados Públicos ante
la necesidad de generar una mayor cobertura geográfica y sostener una acción política
consistente en el tiempo debió adherirse a una organización gremial de alcance nacional
que diera cobertura al SEP. Dicha organización gremial fue la UPCN de manera fortuita.
“Viajamos a Buenos Aires a los fines de negociar con UPCN y ATE. Lo que en ese
momento nos definió por UPCN fue que nos permitió quedarnos con el cien por
cien de los descuentos de los afiliados, utilizar el nombre de la organización
gremial y hasta nos dieron espacio en la conducción nacional. En ese contexto
asumió Barreno como Secretario General de la Organización en la Provincia”.
Colás señaló que “… la Provincia y el Sindicato (de Empleados Públicos de Río
Negro) gateaban y con tropiezos daban los primeros pasos en su vida institucional.
Los referentes sindicales de la época eran Italo Falca, Hernán Osorio Casares,
Horacio Nicanor Pita y Joaquín J. J. de Masdeval, entre otros”.
El Sindicato de Empleados Públicos tuvo una activa participación en la constitución del
OMA (Obra Médico Asistencial) .
“En agosto de 1963, en asamblea general realizada también en el Club Social de
Viedma, por algunos cuestionamientos de los afiliados convocados, la totalidad de
la comisión directiva encabezada por Italo Falca, presenta su renuncia. En la misma
Asambles, luego de un acalorado debate sobre la función del Sindicato, asume la
conducción del gremio un triunvirato conformado por Amílcar Casio Rossi, Julio
David Morchio y Héctor Jorge Colás”.
“En 1964 una subcomisión gremial integrada por Joaquín J. de Masdeval, Hernán
Osorio Cáceres, Gabriel Monardez, Enrique Delavaut y Héctor Jorge Colás, planifica
y trabaja en la elaboración de una ley de Obra Social que cubriera todas las
contingencias de salud de los empleados públicos provinciales”.
Aquí se encuentra el origen más remoto del IPROSS que finalmente se constituiría en el
año 1873 en forma independiente de la Caja de Previsión y radicalmente diferenciado del
OMA que quedaba suprimido.
Los diversos actores entrevistados señalan la necesidad de generar una obra social para
los empleados públicos al igual de lo que sucedía en el ámbito nacional a partir de una
política de descuentos. Incluso se hablaba de la necesidad de apertura de un Policlínico
para los empleados públicos con el fin de centralizar la prestación de servicios que, de
otra manera, se fragmentaban peligrosamente y se anarquizaba su administración.
Se canalizaba así un espacio destinado a generar un ámbito de producción de bienestar
con una fuerte centralización estatal. Dicha estrategia exitosa en términos de producción
de legitimidad encontraría sus límites posibilitantes en la década de los 90 al compás de
los cambios y transformaciones sociales acontecidas en el contexto internacional.
6.- CONCLUSIONES
El artículo analiza la conformación de un seguro de atención médica integral en la época
del bienestarismo clásico. Se puede observar así una fuerte centralidad en el papel del
Estado tanto en su conformación como en su configuración.
Asimismo, se observa un proceso de activación de la sociedad civil precisamente en el
sector que, producto de la constitución del Estado, fue fortaleciendo su rol y liderando el
planteo de sus intereses para la conformación de instituciones corporatistas: el sector de
los empleados públicos provinciales.
Dicha relación fructífera en este caso en particular tendrá altibajos, confrontaciones y
tensiones que generaron crisis institucionales. Aun hoy la impronta de la relación Estado –
gremios estatales sigue marcando el termómetro sociopolítico en la Provincia de Río
Negro. La aparente desestructuración del Estado (no es tal si se analizan sus cifras y su
actuación) no necesariamente significó el resurgir de otros sectores de la sociedad civil.
La configuración de la sociedad civil rionegrina sigue siendo una deuda pendiente más
allá de la desestructuración del modelo providencialista de políticas sociales a mediados
de los años noventa.