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Enfermedades de transmisión sexual
( Publicado en Revista Creces, Abril 2000 )
Introducción
Una enfermedad de transmisión sexual (E.T.S.) es aquella enfermedad infecciosa cuyo
mecanismo de contagio es la vía sexual. El agente causal tiene su reservorio en el ser
humano y generalmente no tiene vectores, tales como objetos, insectos, etc. Se
produce fundamentalmente por el contacto de piel y/o de mucosas de personas del
mismo o de distinto sexo. Todos los individuos son susceptibles de contraerla, la
prostitución constituye un grupo de riesgo alto, pero no el único y no existe inmunidad
natural ni adquirida. Tiene un fuerte impacto en lo social, en la salud, ya que éstas
pueden afectar la capacidad reproductiva, así como producir alteraciones congénitas en
los recién nacidos. En los últimos años las ETS han tenido un aumento muy importante
en su frecuencia, dados los cambios en las conductas sexuales y en el mejoramiento de
los métodos anticonceptivos, los que en su mayoría no protegen contra las ETS.
Con el advenimiento de la penicilina durante la Segunda Guerra Mundial, el temor hacia
la gonorrea y la sífilis prácticamente desapareció. Sin embargo las cifras de notificación
de estas enfermedades en Chile y a nivel mundial son inquietantes. El resumen que se
presenta a continuación comprende aquellas enfermedades más comunes, su
organismo causante, sus manifestaciones clínicas, las opciones para su tratamiento y
pronóstico. Es importante considerar que cuando se diagnostica una ETS es necesario
buscar la presencia de otra enfermedad del tipo, dada la fuerte asociación entre 2 o
más de ellas en un 30% de los casos. Resulta obvio decir que la manera más sencilla y
quizás la más fácil de prevenir y erradicar las ETS, es la castidad premarital seguida de
la monogamia fiel.
Sífilis
La sífilis es causada por la bacteria anaerobia del tipo espiroqueta llamada Treponema
pallidum, la cual es transmitida por vía sexual, transplacentaria o inoculatoria. El
período de incubación es de 3 semanas. El primer signo clínico en los hombres es una
úlcera de ± 1-2 cm en el pene o escroto, indolora, seguido de la inflamación de los
ganglios inguinales. En la mujer la úlcera normalmente se da en el cérvix o en la pared
vaginal, por lo que puede pasar inadvertida, aunque también presenta inflamación en
los ganglios. La evolución de la sífilis comprende una etapa temprana de sífilis 1°
(chancro luético), y posteriormente la etapa de sífilis 2° que dura hasta 2 años en que
la espiroqueta entra al fluido sanguíneo y produce una erupción maculopapular cutánea
generalizada que puede ser contagiosa al contacto si se ulceran las lesiones,
adenopatías difusas, hepatitis y compromiso ocular.
En la etapa de sífilis 3° se ve años después que produce compromiso de piel, huesos y
articulaciones, corazón y sistema nervioso. El diagnóstico clínico se realiza según las
distintas etapas con exámenes directos (microscopía de campo oscuro en sífilis 1°), o
serológicos tales como el VDRL, RPR para la sospecha diagnóstica o de
microhemaglutinación (MHA-TP o FTA-ABS, ELISA IgG) para su confirmación. Es muy
importante el diagnóstico preciso de esta enfermedad para evitar el contagio de la(s)
pareja(s) sexual(es) y en el caso de la embarazada la transmisión al feto con el riesgo
de embriopatía que esto conlleva. El tratamiento esencialmente es con penicilina
benzatina 2,4 millones I.M. administrada en dos dosis con un intervalo de una semana
entre cada una. En caso de sífilis de mayor tiempo de evolución existen otros esquemas
antibióticos, así como en el caso de alergia a la penicilina.
Gonorrea
Es la infección por la bacteria diplococo G (-) Neisseria gonorrheae de la mucosa
genital, orofaríngea y/o rectal. Tiene un período de incubación de 2 a 8 días y se
transmite por vía sexual, en el momento del parto o con el uso de ropa con pus
desecado, mala higiene o hacinamiento. En el hombre el 90% de los casos se
manifiesta por uretritis con secreción purulenta en el pene y molestias al orinar. En el
varón un 10% de las infecciones son asintomáticos, a diferencia de las mujeres en
quienes el 80% de los casos son asintomáticas y un 20% presentan inflamación de
cuello uterino con secreción vaginal amarillo-verdosa de mal olor.
También se presenta como una infección orofaríngea por relaciones sexuales
orogenitales, o infección rectal por coito anal, conjuntivitis ocular por autoinoculación
con dedos contaminados o por infección del recién nacido al pasar por el canal de
parto. La infección puede pasar al torrente sanguíneo (0,1%) y diseminarse pudiendo
producir artritis, meningitis e inflamación del corazón o incluso la muerte. La infección
por gonorrea puede producir complicaciones tales como inflamación de la pelvis y
abscesos tubáricos, lo cual se manifiesta por fiebre, dolor en el abdomen inferior,
secreción vaginal purulenta o signos de peritonitis pélvica. Esto puede conducir a la
larga a infertilidad. El diagnóstico de gonorrea se hace con el cuadro clínico y con un
cultivo positivo para diplococos G (-) intracelulares. El tratamiento de la gonorrea se
puede hacer con ciprofloxacino 500 mg por una sola vez o Tetraciclina 500 mg/6 horas
por 7 días. La respuesta al tratamiento una vez diagnosticada la enfermedad es
generalmente satisfactoria.
Clamidia trachomatis
Corresponde a una de las infecciones genitales más frecuentes, generalmente de
evolución asintomática, que puede progresar a segmentos superiores, causando
pelviperitonitis, infertilidad y embarazo extrauterino. En el hombre es causa de uretritis
no-gonocócica, prostatitis, epididimitis e infertilidad. Es de transmisión sexual y
transplacentaria. En los casos en que hay síntomas, éstos comienzan con la inflamación
y dolor de los ganglios inguinales, dolor en la pelvis, descarga vaginal, a veces fiebre,
especialmente si existe infección tubo-ovárica extensa. La infección por clamidias, ya
sea sintomática o asintomática, puede conducir a la oclusión de las trompas, formación
de adherencias y consecuentemente a infertilidad en mayor proporción que otras ETS.
La Clamidia thracomatis se clasifica como bacteria, ya que posee RNA y DNA, pero
tiene cierta semejanza con los virus, dado que es un parásito intracelular obligatorio y
carece de producción de energía en forma independiente. El ciclo de multiplicación es
de 48 horas. Se reconocen 15 serotipos, que se dividen en tres grupos que causan el
linfogranuloma venéreo, tracoma o ceguera endémica y lesiones oculogenitales
sexualmente transmitidas respectivamente. El germen es normalmente sensible a
tetraciclina, doxiciclina y eritromicina.
Sin tratamiento la enfermedad puede extenderse a las estructuras que están alrededor
en la zona pélvica, como el recto, causando ulceraciones y cicatrices. Dada su evolución
larvada puede no producir síntomas hasta que años después se asuma que un examen
positivo de anticuerpos de clamidia termine indicando la presunta causa de la alteración
tubaria. En el caso de los hombres presentan ardor al orinar y experimentan secreción
purulenta o transparente por el pene. Su enfermedad, si no es tratada, también puede
extenderse a los tejidos pélvicos adyacentes y causar ulceraciones rectales,
abultamientos perineales, etc. Probablemente esta enfermedad es más común que la
gonorrea, aunque se asocia en un alto porcentaje a ésta. Factores de riesgo de
contagio son la edad, el nivel socioeconómico, el número de parejas sexuales y el uso
de anticonceptivos orales. Una infección activa en la madre puede infectar al niño
cuando atraviesa la vagina durante el alumbramiento en un 60-70%, lo que puede ser
causa de conjuntivitis por Clamidia en las dos primeras semanas de vida o de neumonía
en los primeros meses de vida. El diagnóstico se hace por métodos como
inmunofluorescencia directa para la detección de antígenos de C. Thrachomatis o test
de ELISA. También se pueden realizar cultivos o detección de anticuerpos circulantes
pero tienen menor uso. El tratamiento se realiza con Tetraciclina 500 mg c/6 horas por
7-10 días, o Doxiciclina (100 mg/día) por 30 días debido a que este microorganismo
tiene un período de vida intracelular y otro extracelular. En la embarazada o en el RN la
eritromicina es de gran utilidad. El tratamiento debe hacerse a la paciente como a
todos sus contactos.
Herpes simplex tipo II
Es una enfermedad causada por el virus de tipo ADN (HVS-2). El período de incubación
es de 2-15 días. La vía de transmisión es por contacto físico, sexual o transplacentario
con lesiones activas. En la mujer se presenta como una infección genital muy dolorosa
con vesículas que se ulceran en labios vaginales, vagina y cérvix al cabo de 3-4 días.
En el hombre las lesiones se ubican en el glande, prepucio y escroto. En ambos se
produce una inflamación en los ganglios linfáticos regionales y en general el cuadro
dura entre 4 a 12 días. La infección del HSV-2 permanece local, cede en forma
espontánea o con tratamiento, pero recidiva con alta frecuencia. Existe un alto riesgo
para el recién nacido si la enfermedad está activa en el momento del parto lo que
puede causar una encefalitis severa y mortal. A las embarazadas que tienen un cultivo
positivo del virus dos semanas antes del alumbramiento se les práctica una cesárea
para prevenir la exposición del niño al virus. El tratamiento con anéstesicos locales
alivia el dolor y los antiretrovirales, como aciclovir, valaciclovir acortan la duración del
cuadro y reduce el número de recidivas. En caso de herpes recurrente a veces es
necesario dejar tramiento profiláctico a permanencia de manera de disminuir la
frecuencia de recidivas.
Infección por virus papiloma humano
El virus papiloma humano (HPV) puede dar origen a verrugas, que son infecciones de la
piel o de las mucosas, y/o a cáncer del cuello uterino. El HPV presenta cerca de 76
genotipos diferentes. Son bastante frecuentes, encontrándose entre un 2-4% en la
población. Se transmite por contacto físico o sexual, en general la infección es
asintomática y puede permanecer en forma latente por años. Es difícil de erradicar y el
tratamiento pretende controlar principalmente las manifestaciones clínicas. El tipo de
lesión y su evolución posterior benigna/maligna depende del tipo de virus infectante,
siendo los serotipos 6,11,16,18,31,33 y 35 los más frecuentemente asociados a
infecciones genitales. Con relación al tipo de virus, los HPV se clasifican en alto o bajo
riesgo según la probabilidad de producir cáncer de cuello uterino.
Las verrugas genitales son lesiones pequeñas, solevantadas, de color blanco a grisáceo,
de superficie suave e irregular, que pueden coalescer hasta dar origen a grandes masas
en región anal o vulvar. En el hombre se ubican en frenillo, corona, glande, prepucio,
meato y ano; en la mujer en vulva, vagina y en cérvix. Factores de riesgo para
contagiarse con HPV son el inicio precoz de actividad sexual y tener parejas múltiples.
El tratamiento de las lesiones virales se puede hacer con crioterapia, con laserterapia,
podofilina o inmunoterapia. En cuanto al cáncer de cuello uterino debe enfatizarse el
hecho que se trata de una neoplasia principalmente de la mujer joven (30-40 años),
absolutamente prevenible y curable si se le pesquisa en forma precoz. Se aconseja a
toda mujer sexualmente activa realizarse un examen Papanicolau por lo menos una vez
al año, de manera de detectar precozmente cualquier evidencia de infección por HPV.
Recientemente se ha desarrollado la técnica de hibridización in situ, la que permite
diagnosticar si existe presencia de infección por HPV y además determinar el tipo de
virus infectante. Esta técnica de biología molecular ayuda en la pesquisa y tratamiento
de la mujer infectada con virus de alto riesgo, lo que mejora el pronóstico de la lesión
viral al ser ésta detectada en forma precoz.
Tricomoniasis
La tricomoniasis es una infección genital baja producida por un parásito generalmente
de transmisión sexual que causa vulvitis, cervicitis o vaginitis con una descarga
espumosa y amarilla, de mal olor, con picazón y a veces dolor, en especial al orinar.
Correspondería a la ETS más frecuente, ya que el 50% de las mujeres con secreción
vaginal anormal y 20% de las mujeres está infectada con tricomonas. En el hombre la
tricomona se aloja en las glándulas parauretrales, pero no produce síntomas. El
diagnóstico no es fácil, se efectúa con un examen microscópico al fresco en que se
observa el parásito móvil y su flagelo. El tratamiento debe hacerse a la paciente y a
todos sus contactos sexuales con metronidazol oral y vaginal durante 10 días. Se ha
descrito alta asociación entre gonorrea y tricomoniasis, ya que los gonococos se
reproducirían en el interior de las tricomonas, por lo cual se debe buscar evidencias de
infección por gonococo al diagnosticar una tricomoniasis.
SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Esta enfermedad corresponde a un trastorno severo del sistema inmune causado por el
virus VIH (Virus de inmuno-deficiencia humana) de tipo RNA, el cual se transmite a
través del contacto sexual (90%), vía transplacentaria (2,1%) o por fluidos corporales
tales como el semen y la sangre (7,5%).
Todos los individuos son susceptibles de contraer esta enfermedad, y corresponden a
grupos de alto riesgo los homo-bisexuales, los drogadictos i.v. y la promiscuidad
sexual. El virus HIV infecta a macrófagos, linfocitos T y B, y otros tipos de células del
sistema inmune. Como resultado final se produce una inmunodeficiencia que favorece
el desarrollo de infecciones oportunistas y al desarrollo de cáncer. Existe un período de
incubación y/o de latencia variable de hasta 10 años, sin embargo la detección por la
infección cada vez es más precoz gracias al desarrollo de nuevas tecnologías
diagnósticas, que permiten detectar un VIH+ entre 3 y 6 meses después de la infección
(período de ventana). La infección se caracteriza por un cuadro de adenopatías
generalizadas, baja de peso, fatigabilidad, fiebre, tos y otros síntomas generales. Una
vez que se establece el compromiso del sistema inmune aparecen otros síntomas
constitucionales, trastornos neurológicos, infecciones y neoplasias 2°. No existen
actualmente vacunas para prevenir el SIDA y el tratamiento esencialmente es en base
a terapia antiretroviral con 3 tipos de drogas lo que permite disminuir la carga viral y
alargar la sobrevida de estos pacientes.
Hepatitis B
La hepatitis viral tiene como agentes causales varios tipos de virus (A, B, C, D, E, F)
que se transmiten por distintas vías. La hepatitis A se transmite por vía de ingestión de
alimentos o líquidos contaminados. La hepatitis B se transmite por vía sexual, por
transfusiones o por vía transplacentaria, o por inoculación del virus con jeringas o
instrumentos cortopunzantes. El período de incubación va desde las 6 semanas a 6
meses y puede que no se manifieste clínicamente con el cuadro clásico de fiebre, dolor
abdominal, ictericia, etc. , sino que se detecte solamente por exámenes sanguíneos.
Tiene complicaciones severas como la evolución a hepatitis fulminante, cirrosis
hepática, portador crónico (15-30%) o incluso producir cáncer hepático. No existe un
tratamiento específico para la Hepatitis B, a pesar de que se ha intentado
inmunoterapias con interferon gamma y otras. Existe protección específica para la
hepatitis B como lo es la vacuna o el uso de la gammaglobulina hiperinmune frente a
una exposición de alto riesgo.
Dra. Pilar Vigil P.
Profesor adjunto
Facultad Cs. Biológicas, P.
Universidad Católica de Chile.
Marianne Kolbach R.
Interna 7° año
Escuela de Medicina, P.
Universidad Católica de Chile.
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