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REGISTRO DE CONSENTIMIEMTO INFORMADO
TITULO XV CANCER DE SENO Y CANCER CERVICAL
PROGRAMA DE CONTROL
El _____________________ Departamento de Salud está ofreciendo un Programa de Control de
Detección del cáncer de seno y cáncer cervical. (BCCCP). Este programa es apoyado por el Gobierno
Federal como parte de un plan nacional para reducir el número de mujeres que mueren de cáncer de
seno o cáncer cervical.
PROPÓSITO DE ESTE PROGRAMA
El propósito del BCCCP es averiguar si una mujer tiene cáncer de seno o cancer cervical y, si tiene
cáncer, referirla a tratamiento. Los exámenes de detección regulares pueden ayudar a encontrar un
cáncer que puede estar presente cuando todavía es muy pequeño. Si el cáncer se encuentra antes de que
se haya propagado a otras partes del cuerpo, las probabilidades de supervivencia son mejores, pero no
seguras.
PROPÓSITO DE ESTA FORMA
• Esta forma explica el BCCCP para que yo pueda decidir si quiero participar en este programa.
• Esta forma es mi invitación a ser parte del programa de detección.
¿QUÉ OFRECE EL PROGRAMA?
• Este programa ofrece los siguientes servicios de detección para las mujeres que reúnen los
requisitos necesarios:
o Examen clínico de seno cada año
o Mamografía cada año
o Examen pélvico cada año
o Prueba de Papanicolaou cada año o tres años, dependiendo de la historia médica
• Costo de los servicios de evaluación
o Tenga o no tenga seguro médico, no se me cobrará por los servicios de evaluación prestados
por este programa.
o Si no tengo seguro, voy a recibir los servicios de evaluación, sin costo alguno.
o Si tengo seguro médico, voy a recibir los servicios de evaluación, sin costo alguno. Mi seguro
medico será facturado, pero no tendré que pagar ningún cargo al programa como resultado del
co-pago o deducible.
SEGUIMIENTO DE LOS RESULTADOS ANORMALES DE DETECCION
• Voy a ser informado/a de los resultados de estas pruebas de detección y de cualquier seguimiento que
pueda ser necesario.
• Es mi decisión si deseo o no seguir las recomendaciones del Departamento de Salud o de mi médico
para el seguimiento de las pruebas con resultados anormales.
• Si tengo un médico personal, el/ella será informado de estos resultados, si yo proporciono
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aprobación por escrito para divulgar esta información.
• Si alguna prueba de detección muestra algo que es anormal, el personal del Departamento de
Salud me ayudará a hacer planes para más exámenes y determinar si hay un problema.
• El Departamento de Salud no puede pagar por algunas pruebas de diagnóstico.
• No todos los servicios de seguimiento son gratuitos, si no estoy en condiciones de pagar, el
Departamento de Salud me ayudará a encontrar las organizaciones y / o proveedores que
trabajarán conmigo para cerciorarse que reciba los servicios necesarios.
SI SE DIAGNOSTICA CÁNCER DE SENO O CÁNCER CERVICAL
• Si se diagnostica cáncer de seno o cáncer cervical, el Departamento de Salud me referirá a
mi médico o a los médicos que trabajan con éste programa, para proporcionarme el
tratamiento para cáncer. Entiendo que el Departamento de Salud no proporciona el
tratamiento.
• El Departamento de Salud no paga por los servicios para ningún tratamiento de cáncer de
seno o cáncer cervical.
• Si no estoy en condiciones de pagar por el tratamiento, el Departamento de Salud trabajará
conmigo para asegurarse de que voy a recibir servicios adecuados.
LO QUE USTED DEBE SABER SOBRE PRUEBAS DE DETECCIÓN
RIESGOS:
• Los riesgos asociados con las pruebas de detección son bajos.
• Puedo solicitar y recibir cualquier información que tenga el Departamento de Salud que
ayude a explicar los procedimientos de detección y los riesgos.
• Puedo hacer preguntas en cualquier momento.
LIMITACIONES DE LAS PRUEBAS DE DETECCIÓN
• No hay prueba de detección 100% correcta. Las pruebas de detección a veces pueden no
detectar alguna anormalidad o pueden mostrar una anormalidad cuando en realidad no hay
una presente.
• Resultados normales de la prueba no excluyen el desarrollo posterior del cáncer.
Revisiones regulares y repetidas son importantes.
• Tener una anormalidad no siempre significa que hay cáncer. Sólo unas pocas mujeres con
resultados anormales de detección, después de más pruebas, serán diagnosticadas con cáncer
de seno o cáncer cervical.
ESTOY DE ACUERDO EN:
• Ser contactado/a cuando sea tiempo de programar la próxima cita de evaluación.
• Repetir estas pruebas de detección de cada año, o según lo recomendado por mi proveedor
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de servicios de salud.
• Ser contactado/a en caso de que necesite citas de seguimiento.
He tenido la oportunidad de hacer preguntas acerca de este programa y de esta forma, y se han
dado respuestas a mis preguntas. Basado en mi comprensión de esta evaluación y del
programa de seguimiento, quisiera inscribirme.
El número de teléfono del Departamento de Salud es (____/____-___________)
Firma del Cliente
Fecha
Firma de la persona que obtiene este consentimiento
Fecha
EL CONTENIDO DE ESTE FORMA PERMANECERÁ EN VIGOR HASTA LA
PRÓXIMA VISITA ANUAL.
Rev: 7/21/03
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