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CUADERNOS ANDALUCES DE BIENESTAR SOCIAL. CABS. 6-7/2000:71-79
SOCIEDAD Y SALUD PÚBLICA: LA TEORÍA DEL CAPITAL SOCIAL
Francisco Soto Mas
Health Education Program
University of New Mexico
Albuquerque, NM (USA)
INTRODUCCIÓN
En 1948 la Organización Mundial de la Salud definía la salud como algo más que la mera
ausencia de enfermedad (WHO, 1948), alejándose así de otras ideas tradicionales que la
veía inseparable de marcadores físicos y bioquímicos. En términos prácticos ello
significaba la adopción de una perspectiva amplia de salud en la que necesariamente se
habían de considerar conceptos como calidad de vida, adaptación social o funcionalidad
cotidiana.
La idea sin embargo no era original y a través de la historia muchos habían ya apuntado
la importancia de las condiciones sociales en el estado de salud, sobre todo durante el
siglo XIX. El francés Louis Villerme ya observó en 1828 diferencias en mortalidad entre
ricos y pobres, identificó la raíz sociocultural del problema y recomendó intervenciones
sociales para solucionarlo (Villerme, 1828). En Gran Bretaña se adoptó una perspectiva
algo diferente y se atribuyó al ambiente físico (calidad del agua, alimentos, etc.) el pobre
estado de salud de los trabajadores británicos (Chadwick, 1842). Virchow, en la
Alemania de mediados del siglo pasado, identificó ciertos factores físico-ambientales
como responsables de una epidemia de tifus en la Silesia Alta, pero señaló también la
necesidad de mejorar las condiciones sociales de los pueblos afectados para controlarla y
prevenir recidivas (Virchow, 1848). El Report of the Massachusetts Sanitary Commission
de 1850 se centró en la necesidad de mejorar la salud de todos los residentes del estado,
incluyendo los pobres e inmigrantes, y su autor, Lemuel Schattuck, estableció así las
bases de la salud pública norteamericana (Shattuck, 1850).
A finales del siglo XIX se empezó sin embargo a producir un importante cambio de
perspectiva y a dirigir alguna atención a otros factores que iban más allá de las meras
circunstancias físicas o económicas. Emile Durckheim (1897) apuntó que la integración
social y el grado de solidaridad y cohesión entre diferentes grupos sociales estaban
inversamente relacionados con la incidencia de suicidio. A pesar de ello el interés por
establecer una relación entre sociedad y salud sufrió un claro retroceso al comenzar el
presente siglo. Los principios básicos de la epidemiología clásica se impusieron de forma
dominante después de la pronunciación de la Teoría del Contagio y el desarrollo de la
microbiología y el método epidemiológico (Stallybras, 1934), lo que significó un gran
triunfo de la concepción biológica, unicasual y unidireccional, del proceso de enfermedad
y, por tanto, la postergación y olvido de todo intento de relación entre sociedad y salud.
No fue hasta después de la Segunda Guerra Mundial cuando se empezó de nuevo a
prestar atención a las variables sociales de la salud. Varias generaciones de
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investigadores han documentado durante los últimos cincuenta años el impacto de
factores como raza, educación, sexo o empleo en el estado de salud. Que la diferencia de
clases, la desigualdad entre sexos o el racismo influyen en cuánto y cómo vivimos y
marcan la diferencia entre calidad y cantidad de vida parece hoy día suficientemente
debatido y aceptado (Patrick & Erickson, 1993). Igualmente se aprecian de forma
sistemática diferencias en mortalidad, prevalencia de enfermedad y otros marcadores del
estado de salud entre naciones, estados, regiones, provincias y comunidades, incluso
después de controlar por factores como características sociodemográficas, disponibilidad
de servicios de salud y otras variables individuales (Dayal y col., 1984).
Esta evidencia de que la comunidad ejerce una influencia de peso en el estado de salud de
sus residentes justifica sobradamente las intervenciones de salud pública de base
comunitaria, en las que se desarrollan campañas educativas en determinadas regiones o
áreas geográficas. Ello proporciona también la base para el activismo comunitario en pro
de la salud, como la imposición de medidas de control de la contaminación medioambiental o la limitación de la velocidad de los vehículos. Parece por tanto que las
investigaciones de las últimas décadas han puesto fuera de toda duda que el ambiente
físico y social tiene una influencia decisiva en el estado de salud. El tema que está por
aclarar, y que se debate intensamente en la salud pública actual, es el mecanismo por el
que éste fenómeno se produce. ¿Cómo las características estructurales e interactivas de
las comunidades influyen la conducta individual, favorecen la enfermedad y promueven
la salud?
EL CAPITAL SOCIAL
Capital Social (CS) se ha definido como las particulares características de organización
de una comunidad que favorecen la cooperación para beneficio mutuo (Putnam, 1993a).
El padre del CS, el norteamericano Robert Putnam, define ésas características como
participación cívica, normas, confianza mutua, cooperación y coordinación (Putnam,
1993a,b), en definitiva, la cohesión social necesaria para conseguir un beneficio mutuo.
Para entender la relación entre cohesión social y salud es obligado recurrir a lo que se ha
dado en llamar “el efecto Roseto”. Roseto es un pequeño pueblo de Pennsylvania,
Estados Unidos, que ha sido intensamente estudiado desde principios de los años sesenta
cuando se observó su baja mortalidad por enfermedad isquémica del corazón en
comparación con otras comunidades próximas semejantes. La única razón que los
investigadores pudieron argumentar para explicar las diferencias fue la estabilidad social,
la cohesión familiar y el apoyo mutuo que había existido entre los residentes de Roseto,
la mayoría de origen italiano, desde mediados de los años treinta (Bruhn y col., 1966). Se
pudo comprobar que la comunidad había disfrutado de una gran homogeneidad étnica y
social, una fuerte unión familiar y una positiva relación comunitaria (Bruhn & Wolf,
1979). Se documentó igualmente que esa cohesión social que había caracterizado la vida
de los habitantes de Roseto se perdió por diferentes motivos entre 1965 y 1974, periodo
en el que igualmente se produjo un aumento significativo de la mortalidad total (Wolf &
Bruhn, 1992).
A conclusiones semejantes se han llegado estudiando comunidades donde se han
experimentado cambios estructurales que han terminado por afectar su identidad y
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estabilidad, como la movilidad social y geográfica, el intercambio de roles o la mezcla de
distintas tradiciones culturales, fenómenos todos ellos que cuando ocurren de forma
rápida pueden provocar una sensación de pérdida de control y disminución en cohesión
social. Esa sensación de comunidad, y por supuesto su repercusión en la salud, es por su
complejidad difícil de conceptualizar y medir. McMillan y Chavis (1986) consideran
cuatro elementos claves a la hora de definir “sensación de comunidad”:
1.- Pertenencia, o sensación de unión y relación con una comunidad de la que se es parte.
2.- Influencia, o convicción de que la contribución personal puede significar una
diferencia para el resto de la comunidad, y viceversa.
3.- Integración y satisfacción, o la expectativa de encontrar respuesta positiva a las
necesidades personales mediante la pertenencia al grupo.
4.- Compartida conexión emocional, o la creencia de que se ha compartido y seguirá
compartiendo un poco de historia.
Esa sensación de comunidad es, en definitiva, el sentimiento de que las necesidades
personales y comunitarias se pueden satisfacer mediante el compromiso de trabajo común
y la pertenencia a una comunidad unida.
SALUD Y CAPITAL SOCIAL
En ciertos estudios se ha demostrado que el CS ejerce una influencia directa sobre varios
niveles de organización y funcionalidad comunitaria: a nivel político mejora la actuación
de gobierno y la funcionalidad democrática (Putnam, 1993a); a nivel social previene el
crimen y la delincuencia (Sampson & Groves, 1989; Sampson y col., 1997; Kennedy y
col., 1998); desde el punto de vista de la salud ayuda a su mantenimiento y mejora
(Kawachi y col., 1997). Los elementos de un sistema social que más influencia ejercen
sobre la salud son, al menos, tres (Patrick & Wickizer, 1995):
1.- Estructura física. La forma en que diseñamos y construimos nuestros pueblos y
ciudades tiene una influencia directa sobre la salud mediante la exposición de los
residentes a ciertos riesgos, e indirecta mediante la limitación o ausencia de los recursos
para conservarla y mejorarla.
2.- Estructura social. Las oportunidades de integración y relación y los mecanismos de
distribución de los bienes y riquezas tienen también una repercusión directa sobre la
salud al condicionar la disponibilidad de ciertos requisitos básicos, e indirecta por su
influencia en la solución colectiva de los problemas y la identidad de grupo.
3.- Cohesión social. Supone el producto de una adecuada estructura física y social que
promueve el apoyo mutuo y la colaboración, que aumenta la autoestima y enriquece las
relaciones sociales y la sensación de pertenencia al grupo.
Profundizando un poco más en éste último elemento, se ha argumentado que a nivel
individual la sensación de cohesión social y de comunidad afecta positivamente la
relación social, la percepción de control y la visión del ambiente alrededor (McMillan &
Chavis, 1986; Chavis & Wandersman, 1990). La consecuencia de todo ello es un efecto
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catalítico y recíproco que favorece por un lado la acción de grupo y la participación
comunitaria, lo que a su vez mejora la posibilidad de éxito social. Todo ello aumenta,
finalmente, la sensación de comunidad.
Otro aspecto digno de mención es el tema de la distribución de bienes. Las desigualdades
en renta per capita de una comunidad parece ejercer un efecto más negativo sobre la
salud que la propia falta de recursos (Wilkinson, 1996). Se argumenta que la desigualdad
económica es una muestra de escaso CS, la causa final de una mortalidad elevada
(Lomas, 1998).
Otras pruebas de la influencia del CS en el estado de salud y mortalidad se han ido
aportando más recientemente. Utilizando datos del General Social Survey, Kawachi y
col. (1999) encontraron en Estados Unidos una fuerte correlación entre indicadores de CS
a nivel individual y mortalidad. El CS se evaluó en el citado estudio mediante el análisis
de respuestas a preguntas relacionadas con el grado de confianza mutua, percibida
reciprocidad solidaria y miembros per capita en asociaciones comunitarias. Cada uno de
dichos indicadores mostró una fuerte correlación con menores índices de mortalidad,
incluso después de ajustar por variables como salario y nivel de pobreza. Otros estudios
epidemiológicos han comprobado que los individuos que carecen de conexiones sociales
tienen de dos a tres veces más riesgo de mortalidad por todas las causas en comparación
con aquellos mejor conectados socialmente (Berkman & Syme, 1979). Es importante
apuntar aquí que el proceso de conexión entre salud y CS no es necesariamente el mismo
que entre salud y aislamiento social. En éste último caso, parece más lógico establecer
una conexión ecológica y considerar que los individuos socialmente aislados tienden a
concentrarse en comunidades con limitado CS (House y col., 1988). Kawashi y col.
(1999) tratan de aclarar el proceso de influencia entre salud y CS a nivel individual
mediante tres posibles mecanismos:
1.- Una comunidad con un adecuado CS facilita la rápida difusión de información,
educación y promoción de salud, lo que aumenta la probabilidad de adopción de
comportamientos saludables.
2.- Los residentes en una comunidad con un adecuado CS tienen más fácil acceso a los
servicios públicos y de ocio. La disponibilidad y utilización de servicios, como transporte
público, clínicas, instalaciones recreativas, etc. tiene una estrecha relación con el estado
de salud.
3.- El CS puede también influir la salud individual mediante procesos psicosociales, ya
que proporciona apoyo afectivo y alimenta la autoestima y el respeto mutuo.
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Fig. 1. SALUD Y CAPITAL SOCIAL
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
SALUD Y BIENESTAR
IGUALDAD
CONFIANZA
EQUILIBRIO
CAPITAL SOCIAL
Relaciónes
sociales
Percepción de
control
Visión positiva del
ambiente comunitario
ACCIÓN DE GRUPO Y
PARTICIPACIÓN COMUNITARIA
ÉXITO SOCIAL
CONEXIÓN SOCIAL Y SENSACIÓN
DE COMUNIDAD
© Francisco Soto Mas, 1999
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CONCLUSIONES
Aceptar la influencia del CS en el estado de salud implica una salud pública más
preocupada del aspecto social y una práctica menos enfocada en el individuo. La
propuesta es, por tanto, un mayor equilibrio entre el estudio de los factores de riesgo a
nivel individual y el impacto de la integración de las estructuras sociales en la salud. A
nivel práctico ello supone una modificación importante de la investigación
epidemiológica, indiferente hasta ahora a las llamadas de atención que sobre el tema se le
han ido presentando. La epidemiología en salud pública sigue sin prestar la necesaria
atención al desarrollo de intervenciones de nivel comunitario, y continúa enfocada sin
embargo en las de base comunitaria. Las últimas utilizan la infraestructura comunitaria
para la difusión y aplicación de una intervención. Una intervención a nivel comunitario
pretende, por el contrario, modificar las normas, hábitos y estructuras de una comunidad
mediante su activación y organización (Patrick & Wickizer, 1995).
La diferenciación es importante. Para ciertos autores el actual interés en evaluar y
modificar factores de riesgo individuales (tabaquismo, ejercicio, colesterol, etc.)
mediante intervenciones de base comunitaria es poco rentable y razonable (Lomas,
1998), ya que las multimillonarias y populares intervenciones tipo MRFIT, North
Karelia, Pawtucket o Minnesota Heart Health Program no han podido demostrar
efectividad alguna en reducción de morbilidad o mortalidad por enfermedades
cardiovasculares (Ebrahim & Davey, 1997). Argumentan por el contrario que sí es
demostrable que un incremento de la confianza mutua entre los residentes de una
comunidad o en el número de miembros per capita de sus asociaciones sociales resulta en
una menor mortalidad total (Kawachi y col., 1997). McKinlay (1995) apunta que los
sitemas sociales ejercen tanta o más influencia en la variación estadística de salud como
los factores ambientales o de estilo de vida.
No hay duda de que la salud pública precisa de acciones más efectivas en la prevención
de enfermedades y, sobre todo, en la conservación de la salud y el bienestar. Para
descubrir la auténtica influencia de la organización y funcionamiento social en el estado
de salud necesitamos prestar mayor atención al tema salud y sociedad, y respaldar los
argumentos con un mejor diseño epidemiológico. Las líneas están marcadas.
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