Download Formato de Inscripción - Sociedad Peruana de Botanica

Fundada en 1948
SOLICITUD Y FORMATO DE INSCRIPCIÓN A LA
SOCIEDAD PERUANA DE BOTÁNICA
(PERIODO ANUAL 2015)
Por la presente solicito a la Junta Directiva de la Sociedad Peruana de Botánica mi inscripción
en dicha sociedad, comprometiéndome a respetar las normas presentes en el Estatuto y las
decisiones tomadas en Asamblea General.
En constancia de mi voluntad lleno los siguientes datos del Formato de Inscripción:
Nombres:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Fecha de nacimiento:
Documento Nacional de Identidad:
Natural de:
Provincia:
Departamento:
País:
Domicilio:
Teléfono:
Teléfono Celular:
Casilla postal:
Correo electrónico:
Profesión:
Grado académico:
Especialidad:
Tipo de membresía a la que se inscribe:
Activo
Estudiante
Benefactor
Nombre de la Institución donde trabaja y/o estudia:
Domicilio de la Institución:
Teléfono:
Fax:
Áreas de Interés (señale las que se aplican):
Anatomía
Etnobotánica
Biología Molecular
Evolución
Ecología
Fitogeografía
Otra:(Especifique)
Fisiología
Florística
Genética
Publicaciones (referencias completas; últimos 10 años):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Paleobotánica
Taxonomía
Sistemática
7.
8.
Por favor, responda brevemente
¿Cuál es su interés en pertenecer a la Sociedad Peruana de Botánica?
Firma:
Luego de procesada su solicitud, se le confirmará la aceptación y deberá firmar el libro de
asociados, llevar una foto tamaño carnet o pasaporte actualizada y cancelar el monto
respectivo.