Download neumonía nosocomial

ASOCIACIÓN PANAMERICANA DE INFECTOLOGÍA
COMISIÓN DE EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA
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MÓDULO7: NEUMONÍA
NOSOCOMIAL
Curso a distancia para médicos clínicos,
generalistas, pediatras e infectólogos.
Mayo - Agosto 2009
1
ÍNDICE
Pág.
Objetivos
Parte I . Introducción
Criterios diagnósticos
Epidemiología y Microbiología
Patogénesis
Diagnóstico
Tratamiento
Parte II Introducción
Epidemiología
Fisiopatología
Diagnóstico clínico
Diagnóstio radiológico y otros métodos
3
4
7
8
11
12
13
17
17
19
20
23
Tratamiento
26
Traqueobronquitis nosocomial en pacientes en ARM
29
NEUMONÍA QUE NO RESUELVE
Puntos Clave
31
33
Bibliografia
34
2
Objetivos
A partir del trabajo con los contenidos este módulo, proponemos que el
médico participante pueda…

realizar el diagnóstico correcto de NACS (Neumonía Asociada al
Cuidado de la Salud) asociada y no asociada a ventilación
mecánica.

aplicar los métodos más apropiados para lograr el rescate
bacteriológico.

utilizar el tratamiento ATB empírico de acuerdo con la
epidemiología de cada Unidad.

iniciar en forma temprana el tratamiento ATB.

adecuar el tratamiento empírico inicial al resultado bacteriológico.

evaluar la duración apropiada del tratamiento ATB en función del
agente causal.
3
PARTE I: NEUMONÍA NOSOCOMIAL
Dr. Javier E. Desse1 Dra. Monserrat Lloria2 Dra Mercedes Esteban3
INTRODUCCIÓN
En el encuentro de expertos realizado en junio de 2007, “Neumonía
asociada al cuidado de la salud” (NACS) y publicado en el suplemento de la
prestigiosa Clinical Infectious Diseases en el año 2008, se destaca la
necesidad de un esfuerzo creciente en educar a los profesionales de la salud
de todas las áreas acerca de los eventos infectológicos asociados al cuidado
de la salud que, lógicamente, no se circunscriben a los episodios de neumonía.
Una de las premisas que se desprende de dichas recomendaciones postula el
tratamiento agresivo, apropiado – tipo y dosis de antibiótico- y la
desintensificación del esquema ATB posterior -según el rescate
microbiológico y su sensibilidad antibiótica-. Estas acciones están destinadas a
reducir la mortalidad asociada, y la disminución de la aparición de resistencia
antibiótica.
Desde la aparición de la excelente publicación
“Neumonía
Intrahospitalaria: Guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en común
por diferentes especialistas” (CM Luna; A Monteverde; A Rodríguez; C
Apezteguia; G Zabert; S Ilutovich; G Menga; W Vasen; AR Díez; J Mera. Arch
Bronconeumol. 2005;41(8):439-) el escenario no ha mostrado cambios significativos en
relación con el manejo de dicha patología, a excepción de los esfuerzos que se
realizan en la práctica diaria para perseguir los objetivos anteriormente citados,
así como la observación del aumento en la incidencia de patógenos
particularmente multirresistentes en diversos países del mundo.
La neumonía nosocomial o intrahospitalaria permanece como una de las
patologías infecciosas prevalentes en los pacientes hospitalizados. Los costos
directos asociados a dichos episodios en términos de “carga de enfermedad”
se estimaron en hospitales británicos en un 87% del monto destinado a todos
los episodios de neumonía. La neumonía asociada a ventilación mecánica
(NAV) insume los mayores costos económicos y los de mortalidad asociada. En
una revisión sistemática sobre 48.000 episodios en 38 cohortes prospectivas no aleatorizadas-, la incidencia fue del 10% al 20%, y la mortalidad fue el doble
en relación a la no relacionada con ventilación mecánica -odds ratio -, 2.03;
95% IC,1.16–3.56). Agrega, además, que la estadía en la UCI (media 6.10
días; 95% CI: 5.32–6.87 días) y los costos hospitalarios se incrementaron
notablemente -en u$s 10 019- por episodio por paciente.
El aumento significativo de microorganismos multirresistentes tales como
S. aureus meticilino resistente, bacilos gram negativos productores de
betalactamasas de espectro extendido, P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii
Dr Javier Desse. Médico Infectólogo; HIGA Diego Paroissien (Prov Bs As) – Casa Hospital
San Juan de Dios (Prov Bs As)
Dra Monserrat Lloria. Médica especialista en Terapia Intensiva; Htal Dr Alejandro Posadas
(Prov Bs As)
Dra Mercedes Esteban. Médica especialista en Terapia Intensiva; Htal Dr Alejandro Posadas
(Prov Bs As)
1
4
y Klebsiella pneumoniae, entre otros, nos obliga a extremar esfuerzos para
encontrar cada día más y mejores estrategias de prevención en el desarrollo de
esta patología, dado que la disponibilidad de antimicrobianos efectivos se ve
afectada seriamente.
La política de perseguir el objetivo “infecciones cero”, que inició el CDC
hace un tiempo, suena ambicioso pero no por ello debemos abdicar en tratar
de conseguir dichos resultados, sobre todo en las patologías asociadas a la
mayor tasa de mortalidad, como lo son las infecciones endovasculares y la
neumonía asociada a ventilación mecánica
I. NEUMONÍA NOSOCOMIAL
SALUD
Y
NEUMONÍA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA
La neumonía nosocomial (NN) se define como aquella entidad que se
desarrolla luego de las primeras 48 hs de estadía en la Institución de salud y no
estaba en periodo de incubación al momento de la internación. Ésta incluye la
neumonía no asociada a vía aérea artificial -comúnmente mencionada como
neumonía nosocomial y la neumonía -asociada a ventilación mecánica,
que se desprende como un subgrupo, ya que la misma se desarrolla en
pacientes con vía aérea artificial. El tratamiento de este tema será desarrollado
más adelante en este mismo módulo.
En función del tiempo que demora el cuadro en desarrollarse, –tanto la
asociada como la no asociada a ventilación mecánica-, se clasifican en :
-
Temprana: se presentan dentro de los primeros 4-7días y debido a
patógenos prevalentes en la comunidad, tales como H. influenzae,
neumococo, Staphylococcus meticilino sensible, etc), y
-
Tardía: son las que desarrollan más allá del lapso anteriormente
mencionado y debido a patógenos prevalentes de la flora nosocomial.
También se incluyen aquellos pacientes que estuvieron internados
dentro de los 90 días previos en un ámbito de estadía, residente en
una institución de tercer nivel (geriátricos) o que frecuenten un centro de
hemodiálisis. Al respecto, las recomendaciones de la American
Thoracic Society ATS incluyen pacientes que recibieron
antibioticoterapia parenteral y manejo de heridas.
Tal como mencionamos al inicio del capítulo, la convención de expertos
de la IDSA sugiere considerar un subrupo de pacientes en riesgo que,
anteriormente, se incluían dentro del grupo de la neumonía de la comunidad,
pero el rescate microbiológico caracterizado por la presencia de gérmenes
multiresistentes (GMR) que se asocia a dichos episodios obliga a considerarlos
como un conjunto de episodios diferenciado con una mayor morbimortalidad y
un esquema terapéutico cercano al considerado en pacientes con NN. Este
grupo de pacientes se encuentran reunidos bajo la denominación de
Neumonía asociada al Cuidado de la Salud (adquieren gérmenes
multirresistentes bajo un ambiente “no nosocomial”). Se define como GMR a
aquellos que poseen resistencia a dos o más antimicrobianos (Paterson, DL.
The epidemiological profile of infections with multidrug-resistant Pseudomonas
aeruginosa and Acinetobacter species. Clin Infect Dis 2006; 43 Suppl 2:S43)
5
Dentro de este grupo de neumonía se mencionan:
 Residentes en Tercer Nivel de atención (geriátricos)
 Residentes en instituciones de rehabilitación
 Residentes en su hogar , pero que requieren terapéutica parenteral
 Pacientes con necesidades de diálisis crónica
M M
NE
NACS
GMR
NN
Figura 1 La relación entre los diferentes presentaciones de la
NACS y el riesgo de infección con patógenos multirresistentes y la
evolución - mortalidad y morbilidad. (Current Opinion in Infectious
Diseases 2006, 19:153–160)
NE: Neumonía extranosocomial
NACS: Neumonía asociada al cuidado de la salud
NIN: Neumonía Nosocomial
GMR: Gérmenes multirresistentes
M M: Morbilidad y Mortalidad
Este apartado requiere gran atención, principalmente para aquellos
profesionales que se desempeñan en el primer nivel de atención, departamento
de emergencias, etc., dado que su intervención precoz en la elección de la
terapéutica es fundamental para el pronóstico del paciente. Considerar
patógenos multirresistentes en estos pacientes, es fundamental para lograr la
mejor elección del antimicrobiano.
No obstante, vale la mencionar, la falta de acuerdo que hay en los
autores en la necesidad de discriminar estas situaciones clínicas por lo
cual, varios de ellos la consideran dentro del mismo grupo de pacientes al
momento de decidir la conducta antimicrobiana (Grossman RF, Rotschafer
JC, Tan JS. Antimicrobial treatment of lower respiratory tract infections in the
hospital setting. Am J Med 2005; 118-Suppl 7):29S–38S.)
6
II. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Las recomendaciones de la ALAT (Asociación Latinoamericana de Tórax )
nos brinda las herramientas para poder llegar a un diagnóstico con la mayor
sensibilidad y especificidad posible, dadas las dificultades diagnósticas que
pueden ocurrir, como así también diferentes criterios según la unidad en la cual
desarrollamos la tarea
El diagnóstico de neumonía en un paciente internado en una institución
de salud es sospechado par la aparición de hipertermia, infiltrado radiológico,
esputo, leucocitosis e hipoxemia. Aunque estos parámetros no siempre están
presentes en su conjunto, y la pueden confundirse con el cuadro clínico de
otras patologías que comparten algunos de los signos y/síntomas mencionados
(eJ> Tromboembolismo pulmonar), es que se ha propuesto un acercamiento
metodológico en base a ciertos parámetros clínicos-radiológicos-humorales y
microbiológicos que compartiremos:
1) Neumonía cierta
Nuevos infiltrados progresivos y persistentes (> 24 hs) y secreciones
traqueales purulentas, más uno de los siguientes ítems:
-
Cavitación diagnosticada por radiología o TAC confirmada por
material de punción.
-
Evidencia histológica de neumonía con formación de abscesos ó
consolidación con infiltración leucocitaria y cultivo positivo del
parénquima pulmonar con >104 ufc/g de tejido.
2) Neumonía probable
Nuevos infiltrados progresivos y persistentes (> 24 hs) y secreciones
traqueales purulentas, más uno de los siguientes ítems:
-
Cultivo cuantitativo de secreciones pulmonares obtenida por cepillo
protegido (>103 ufc/g) ó LBA (>104)
-
Aislamiento de microorganismos en hemocultivos, en ausencia de
otro foco probable en las 48 hs anteriores o posteriores a la
obtención de muestra respiratoria simple (aspirado traqueal o
esputo). Los rescates microbiológicos de secreciones respiratorias y
hemocultivos deben ser idénticos y tener el mismo patrón de
sensibilidad.
-
Aislamiento de microorganismos en el líquido pleural sin
instrumentación previa y microbiológicamente idéntico con igual
patrón de sensibilidad que el patógeno aislado en muestra
respiratoria
-
Evidencia histológica de neumonía, conformación de abscesos ó
consolidación con infiltración leucocitaria y cultivo negativo del
parénquima pulmonar (<104 ufc/g de tejido).
7
III. EPIDEMIOLOGÍA DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL.
Los estudios publicados describen una incidencia de 5 a 10 casos de
neumonía nosocomial por cada 1000 hospitalizaciones. En el caso de los
pacientes sometidos a asistencia respiratoria mecánica, este número es
superado en unas 20 veces.
La mortalidad atribuida a esta patología es tema de debate; habría
cierto acuerdo en que ésta se produce en alrededor del 30% de los casos.
La estadía hospitalaria se prolonga entre siete y nueve días según las
características de la institución y del paciente. Describir de manera concreta y
real todos los aspectos de la epidemiología de esta enfermedad, debe ser
particularmente estudiada dado que existen publicaciones que incluyen -entre
otros aspectos disímiles- diferencias en las definiciones y superposiciones de
cuadros tales como: Neumonía nosocomial, traqueobronquitis asociada a
ventilación mecánica y la misma ventilación mecánica.
Es muy importante determinar el momento de la instalación del cuadro
clínico ya que aquellas que se desarrollan dentro de los primeros cuatro días
de la internación, los pacientes cursan con gérmenes con un mayor espectro
de sensibilidad a los antimicrobianos.
IV. MICROBIOLOGÍA
En relación con la etiología, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter baumanii, y Staphylococcus aureus meticilino
resistente (SAMR) continúan siendo los agentes más frecuentemente
asociados a estos episodios (Ver Tabla 1).
8
Tabla 1. Etiologías de las neumonías nosocomiales
documentadas por broncoscopía o hemocultivos en Latinoamérica.
AGENTE
%
Gram negativos
Acinetobacter spp
25
P.aeruginosa
11
Enterobacterias
5.4
Haemophilus spp
1.2
Gram positivos
S.aureus
24.2 (47.6% con resistencia a meticilina)
S.pneumoniae
0.3
La aparición de agentes multirresistentes parece estar relacionado con
la presencia de factores de riesgo que debemos tener en cuenta a la hora de
realizar tratamientos antibióticos empíricos.
Varios estudios demostraron la asociación entre el desarrollo de la
neumonía y la presencia de patógenos multirresistentes. Arancibia y
colaboradores reportaron 559 pacientes con NAC (neumonía aguda de la
comunidad) de los cuales, en 60 casos, se rescató bacilos gram negativos - 39
de ellos con identificación de P. aeruginosa-. Los factores de riesgo para la
adquisición de dichos agentes, tanto en NAC como en NN, sugieren los
siguientes factores de riesgo:
Factores de riesgo
multirresistentes:
para
la
adquisición
de
patógenos

tratamiento antimicrobiano dentro de los 3 últimos meses

hospitalización en los últimos 3 meses o en la actualidad durante
por lo menos 5 días

prevalencia de resistencia antimicrobiana en la comunidad, hospital
o unidades cerradas

residente en lugares denominados “tercer nivel” (ej: geriátricos)

diálisis dentro de los últimos 30 días

exposición
con
multirresistentes

terapia inmunosupresora

pacientes añosos, debilitados o enfermedad pulmonar crónica
subyacente

NN tardía o asociada a ventilación mecánica
pacientes
portadores
de
patógenos
9
La estadía hospitalaria está directamente relacionada con el desarrollo
de de esta entidad. El 75% de los pacientes severamente comprometidos se
colonizan con GMR a las 48 hs del ingreso a la institución. (Scheld, WM.
Developments in the pathogenesis, diagnosis and treatment of nosocomial
pneumonia. Surg Gynecol Obstet 1991; 172 Suppl:42.
Garrouste-Orgeas, M, Chevret, S, Arlet, G, et al. Oropharyngeal or gastric
colonization and nosocomial pneumonia in adult intensive care unit patients. A
prospective study based on genomic DNA analysis. Am J Respir Crit Care Med
1997;156:1647 )
Los pacientes gerontes son particularmente blanco de esta enfermedad,
principalmente aquellos que se encuentran asistidos en geriátricos. Se ha
observado que la flora responsable se asemeja entre las diferentes entidades:
NACS y neumonía asociada a ventilación (NAV). En un estudio sobre 104
pacientes de 75 años de edad con neumonía severa, los bacilos gramnegativos y S. aureus fueron responsables de casi el 44% de los aislamientos
(El-Solh y col.)
Muchos trabajos obvian la mención del rescate de gérmenes anaerobios
en las muestras microbiológicas. La subestimación de estos patógenos en la
literatura y la falta de elementos adecuados para poder realizar su aislamiento
en los diferentes lugares de trabajo, implica que se tenga en cuenta su
cobertura en los esquemas empíricos antimicrobianos. No obstante en un
estudio realizado utilizando BAL, el rescate de anaerobios fue de sólo un
espécimen de todos los materiales procesados. (Marik, PE, Careau, P. The role
of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and aspiration
penumonia: A prospective study. Chest 1999; 115:178.)
La presencia de otros agentes microbiológicos tales como virus y
hongos se relacionan con factores de riesgo que podemos resumir de la
siguiente manera:

hongos: Candida spp, y Aspergillus fumigatus son los más
frecuentemente
hallados,
principalmente
en
pacientes
inmunocomprometidos, trasplantados o neutropénicos.

virus: La frecuencia de rescate de virus en pacientes
inmunocompetentes es extremadamente baja. Los encontramos
asociados a brotes tales como influenza, parainfluenza o adenovirus.
Son estacionales y más frecuentemente se hallan en población
pediátrica. El diagnóstico requiere la toma de muestra de secreción
respiratoria para realizar PCR, y/o cultivos o test serológicos.
10
V. PATOGÉNESIS
El desarrollo de la NN y NAV puede explicarse como un cuadro
secundario a la interrelación de varios factores tales como:




colonización del espacio gástrico
microaspiración
carga y virulencia de microorganismo que progresan alespacio de la
vía aérea inferior
disbalance de los mecanismos de defensa tales como inmunidad
humoral y celular que permiten el desarrollo microbiológico in situ.
En otros pacientes se agregan:
-
malnutrición
dificultad para la deglución
sondas de alimentación
medicación sedativa
tratamiento antibiótico previo que genera la aparición de gérmenes
multirresistentes
La cavidad oral y el tracto digestivo son reservorios importantes de
microorganismos potencialmente patógenos, entre ellos, multirresistentes. La
disrupción de los mecanismos de defensa humoral, celular, y/o mecánicos
favorecen la invasión y posterior diseminación.
11
Los factores de riesgo más frecuentemente hallados son: la intubación
orotraqueal y la ventilación mecánica. Dentro de éstos existen

factores prevenibles: microaspiraciones, depresión del sensorio,
uso de antiácidos, bloqueadores de la bomba de protones, sonda
nasogástrica, y

factores no modificables: EPOC, edad mayor a 60años,
alteración de la vía aérea superior, el APACHE, (Acute Physiology an
Chronic Health Evaluation) enfermedades neurológicas, traumatismos o
cirugías.
VI. DIAGNÓSTICO
La mejor estrategia para lograr un acercamiento al diagnóstico de NN es
la consideración de la presencia de un infiltrado radiológico en un paciente
internado -luego de 48 hs de estadía- y la posibilidad de asociarlo con uno o
más factores tales como:
-
hipertermia o hipotermia,
-
leucocitosis o leucopenia, y
-
aparición o aumento de secreciones respiratorias.
El diagnóstico de NN –no asociada a ventilación mecánica- no es una
tarea sencilla. Debemos considerar el patrón de presentación clínica, la
radiografía de tórax y la microbiología obtenida a través de una muestra por
métodos broncoscópicos, que lamentablemente no siempre están
disponibles en todas las instituciones.
Cuál es el mejor método para obtención de la muestra?
Varios trabajos contrastan resultados a favor de uno u otro método,
atendiendo variables como sensibilidad, especificidad, bajo costo, factibilidad
en diferentes condiciones con el objetivo de obtener la mejor muestra
microbiológica. No obstante, recomendamos fuertemente la realización de al
menos un estudio microbiológico previo – ó lo más tempranamente posible- al
inicio de los antimicrobianos para optimizar la terapéutica en este sentido y
evitar la aparición de GMR.
El examen de esputo posee cierta utilidad en relación a un primer
acercamiento en la búsqueda de agentes relacionados con la patología de
ingreso, particularmente cuando el responsable es neumococo.
La fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar (con procesamiento
de muestras con recuento cuantitativo), emerge como el método de mayor
sensibilidad y especificidad en este tipo de pacientes, para lo cual, la
posibilidad de realizarlo es un esfuerzo que puede brindar seguros beneficios.
La utilización de la teleradiografía de tórax en proyección
anteroposterior y perfil/es es un elemento básico para poder evaluar,
conjuntamente con los demás criterios, la presencia de infiltrado nuevo o
12
progresión de infiltrado previo.
Cada vez más frecuente es el uso de la TAC de tórax, que mejora
sensiblemente la posibilidad de objetivar la presencia de dichos infiltrados. En
un trabajo realizado con este método, un 26% de los hallazgos no se habrían
visualizado en la radiología convencional.
Asimismo, Pugin y colaboradores confeccionaron un índice clínico de
infección -denominado Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)- que
conjuga la utilidad de ofrecer un indicador pronóstico asociado a la relación
presión arterial de oxígeno /fracción inspiratoria de oxígeno (PAFI O2), y a los
cultivos microbiológicos. La puntuación que asigna es utilizada como índice de
gravedad, de modo que permite, a través del tiempo, el seguimiento del
paciente observando su evolución clínica.
VII. TRATAMIENTO
El tratamiento de la NN se basa en los siguientes principios:

Definir el mejor esquema antimicrobiano inicial para reducir la
mortalidad. La falla terapéutica en el primer esquema es un factor
asociado a mayor mortalidad

Poseer información acabada del patrón microbiológico local.

Usar racionalmente los antibióticos: elegir el mejor esquema, realizar
cultivos para el diagnóstico, dirigir la terapéutica al rescate.

Aplicar medidas de prevención y de diseminación.
Sugerimos educar al personal de la salud en este sentido.
Recomendamos la guía de los CDC para la prevención de infecciones
asociadas al cuidado de la salud.
Frente a la sospecha de NN, es necesario seguir los siguientes pasos
fundamentales:
1. Obtener una muestra respiratoria representativa para dirigir la
terapéutica (Evidencia II)
2. Instaurar el tratamiento antimicrobiano de manera empírica según la
microbiología local. El desarrollo de infiltrados pulmonares nuevos o
progresión de existentes más al menos dos de los tres elementos
clínicos siguientes: hipertermia mayor a 38 grados, leucopenia o
leucocitosis, y secreción purulenta, nos avala. (Evidencia II)
3. Considerar la obtención de muestras respiratorias con técnicas
cuantitativas en el menor plazo posible. (Evidencia II)
13
El manejo general de pacientes con neumonía queda esquematizado
en el siguiente flujograma:
Sospecha de NN, NACS,NAV
Obtener muestra microbiológica
Baja sospecha de Neumonía, cultivo
negativo, Imposibilidad de realizar estudio microbiológico,
Mal estado del paciente
Mejora del paciente
A las 48hs
No mejora del paciente
A las 48 hs
Cultivo negativo: suspender ATB
Cultivo positivo: ajustar terapéutica ó
Buscar otro foco infeccioso
Cultivo negativo: suspender ATB
Cultivo positivo: de-escalar ó
Tratamiento dirigido por 7 días
Modificado de: American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol
171 2005
El tratamiento antimicrobiano empírico inicial debe estar dirigido a
combatir la flora responsable en la institución donde se produjo el episodio
infeccioso. El mismo se seleccionará de modo de cubrir, al menos, el 90% de
los microorganismos responsables. El trabajo en conjunto con el microbiólogo a
fin de conocer la flora prevalente y su sensibilidad antibiótica es fundamental
para lograr un uso racional de los antimicrobianos.
Los esquemas ATB empíricos en función de las características del
huésped y el riesgo de presencia de patógenos resistentes se describen en la
tabla 2, siguiendo las recomendaciones del consenso latinoamericano (2005) y
del consenso argentino intersociedades para el uso racional de los ATB en las
UTI (2008).
14
Tabla 2. Regímenes antibióticos empíricos para el tratamiento de la
neumonía asociada al cuidado de la salud.
GRUPO
CARACTERÍSTICAS
PATÓGENOS
I. bajo
- <4 días en UCI o< 7
riesgo de
días en el hospital
infección
- No haber recibido
por
patógenos ATB en los últimos
15 días
MR
- Sin factores de riesgo
para colonización
orofaríngea por GMR
neumococo
II. alto
- >4 días en UCI o > 7
riesgo de
días en el hospital
infección
- No haber recibido
por
patógenos ATB en los últimos
15 días
MR
- Con factores de
riesgo para
colonización
orofaríngea por GMR
(neurocirugía, SDRA,
traumatismo cráneo
encefálico,
corticoides, ARM
prolongada)
P aeruginosa
A. baumanii
S. maltophilia
H. influenzae
SAMS
enterobacterias
sensibles
bacterias de vía
aérea superior
(saprófitas)
enterobacterias
SAMR
ANTIBIOTICOTERAPIA
1ª elección:
ampicilina/sulbactam
alternativas:
Ceftriaxona (cuidar
aparición de resistencia
para EVR)
Nuevas quinolonas
(levofloxacina,
moxifloxacina)
Considerar siempre, la flora
local.
A modo orientativo:
- Carbapenems, o
Piperacilina/Tazobactam
- Nuevas Quinolonas
- Cefepime, o Ceftazidime
(asocidado a quinolonas
para P. aeruginosa)
- Vancomicina en caso de
alta prevalencia de SAMR
15
PARTE II: NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
INTRODUCCIÓN
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es la que se
produce en pacientes intubados o traqueostomizados bajo asistencia
respiratoria mecánica por más de 48 hs. Constituye la primera causa de
infección en los pacientes críticamente enfermos que se encuentran en
asistencia respiratoria mecánica (ARM).
I. EPIDEMIOLOGÍA
La vía aérea artificial está asociada a un riesgo de entre seis y
veintiún veces mayor de desarrollar neumonía. Junto con la bacteriemia
primaria, es la causa más frecuente de mortalidad debido a infecciones
adquiridas en el hospital. Prolonga la internación (7-9 días / paciente) y
aumenta los costos en salud.
La frecuencia de la NN es de cinco a diez casos cada 1000
internaciones, con una incidencia que aumenta de seis a veinte veces en los
pacientes en ARM.
La incidencia de NAV también es difícil de definir en forma exacta
porque hay superposición con otras infecciones del tracto respiratorio inferior.
El diagnóstico depende de los criterios clínicos, radiológicos y de los métodos
de rescate bacteriológico que se utilicen. Se pueden realizar métodos no
invasivos o invasivos (más adelante nos referiremos a los mismos).
En la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) el 25% de las infecciones se
deben a NAV y más del 50% de la prescripción de ATB es para tratar esta
patología.
La presencia de NAV prolonga…
- la ventilación mecánica, un promedio de 10 días
- la estadía en UTI en alrededor de 6 días
- la estadía en el hospital con una media de 11días
La NAV ocurre en el 9-27% de los pacientes intubados. En los
pacientes que se encuentran internados en la UTI, el 90% de los episodios de
neumonía ocurren durante la ARM.
16
El riesgo de NAV aumenta con la duración de la ARM. Se estima que este
incremento es de:
3 % por día durante los primeros 5 días de ARM
2 % por día durante los días 5-10
1% por día más allá del 10° día.
El proceso de intubación por sí mismo contribuye al riesgo de infección. La
diferenciación entre neumonía precoz y tardía es útil, ya que nos permite elegir
el tratamiento empírico inicial adecuado.
- Neumonía de comienzo temprano: ocurre dentro de los primeros 4 días
de hospitalización. Tiene mejor pronóstico y es causada por bacterias
que colonizan en forma habitual la orofaringe: Streptococcus
pneumoniae, Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus sensible
a meticilina.
- Neumonía de comienzo tardío: es aquella que se produce luego de 5 o
más días de hospitalización y es frecuentemente causada por
patógenos multirresistentes: Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina, Acinetobacter species, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae, con aumento de la morbimortalidad.
Los pacientes con riesgo de estar colonizados por microorganismos
multirresistentes son aquellos que estuvieron internados en los últimos 90 días
o que recibieron ATB previamente a la internación. En estos casos, aunque
tengan neumonía de comienzo temprano, deben ser tratados igual que los
pacientes con neumonía de comienzo tardío.
La mortalidad atribuible a la NAV es de 33- 50%. El aumento de la misma
se asocia con:
-
bacteriemia, en especial por Pseudomonas areuginosa y Acinetobacter
spp.
-
enfermedades médicas, con más frecuencia que las quirúrgicas
-
tratamiento ATB inefectivo
-
tratamiento ATB tardío
17
Los factores asociados con el desarrollo de NAV son los siguientes:
-
administración de antiácidos
-
reincubación
-
EPOC
-
edad > de 60 años
-
quemados
-
trauma
-
daño neurológico
-
sedación continua
II. FISIOPATOLOGÍA
Es importante comprender los mecanismos patogénicos de la NAV para
elegir las estrategias adecuadas para prevenir este tipo de infección.
Los mecanismos patogénicos de la infección respiratoria inferior se
deben a dos procesos fundamentales:

La colonización de la orofaringe y de las estructuras contiguas: senos
paranasales, placa dental, traquea, y reservorio gástrico.

La aspiración de secreciones contaminadas al tracto respiratorio inferior
Los tubos orotraqueales o nasotraqueales producen un by pass en los
mecanismos naturales de defensa del huésped y permiten el pasaje de
bacterias y de secreciones que están alrededor del manguito a la tráquea,
dañan el epitelio ciliar de la tráquea y reducen el clereance bacteriano. El
biofilm del tubo endotraqueal también juega un rol importante como reservorio
de microorganismos.
Fragmentos del biofilm pueden desprenderse y son llevados al pulmón
por el flujo de gas del respirador. Esas bacterias que están dentro del biofilm
son relativamente resistentes a la acción de los ATB ya que impiden la
penetración de los mismos.
El tracto aerodigestivo por encima de las cuerdas vocales se coloniza
normalmente con bacterias. Sin embargo, a menos que la persona tenga
bronquitis crónica o haya tenido instrumentación del tracto respiratorio, la vía
aérea inferior es estéril.
El 30% de los adultos normales se aspiran durante el sueño; sin
embargo las vías aéreas y el tracto respiratorio inferior están libres de
microorganismos.
18
Los mecanismos de infección son los siguientes:

Aspiración de secreciones: esto se puede producir directamente
desde la orofaringe o en forma secundaria por reflujo desde el estómago
a ésta y desde allí hacia el tracto respiratorio inferior. La posición semisentada a 45º reduce el volumen de las secreciones aspiradas, si se
compara con la posición supina.

A través de la inhalación de aire o aerosoles contaminados: los
circuitos del respirador se colonizan rápidamente con bacterias. El agua
que se condensa dentro de los circuitos puede tener un recuento alto de
bacterias. Si ésta ingresa al tracto respiratorio puede desarrollar NAV.
Los intercambiadores de calor y humedad no se asocian con la
presencia de condensaciones dentro del circuito del respirador y
pueden tener capacidad de filtración que inhibe el ingreso de bacterias.
Por ese motivo en la actualidad se prefiere el uso de intercambiadores al
de humidificadores.

Los broncoscopios, los guantes y las manos del personal: al
manipular la vía aérea pueden ser fuente de contaminación.

Diseminación hematógena de otros focos infecciosos: urinario,
vascular, etc.
La vía hematógena es excepcional; es importante recordar que el mecanismo
principal es la aspiración.
III. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Respecto
anteriormente:
de
este
punto,
retomamos
los
conceptos
planteados
Se debe sospechar neumonía asociada al respirador en los pacientes
que reciben ventilación mecánica por más de 48 horas y que presentan
infiltrados radiológicos nuevos o progresión de los infiltrados previos y se
agregan dos de los siguientes cuatro criterios:

fiebre > de 38,3º C o < de 36º C

leucocitos > de 10.000 o < de 5.000

secreciones purulentas

deterioro del intercambio gaseoso
La combinación de la presencia de infiltrados radiológicos nuevos o
aumento de los previos con 2 o 3 criterios clínicos mejora la sensibilidad y
especificidad.
Se acepta que el diagnóstico clínico tiene entre 30- 35 % de falsos
19
negativos y de 20-25 % de falsos positivos.
En pacientes con SDRA la caída de la PAFI O2 debe hacernos
sospechar la presencia de una complicación infecciosa.
Para mejorar la especificidad del diagnóstico clínico, Pugin y col.
desarrollaron un Score Clínico de Infección Pulmonar (CPIS o Clinical
Pulmonary Infection Score). Éste combina la clínica, radiología, Pao2/FIO2 y
los datos microbiológicos, y se interpreta como un resultado numérico (CPIS).
La puntuación varía desde 0 a 12 puntos. Se utiliza un punto de corte de 6
para definir alta probabilidad de NAV. El CPIS tiene una sensibilidad de 72%85% y una especificidad del 85%-91% Los parámetros considerados se
presentan en la Tabla 2.
El CPIS también es utilizado para:

monitorizar la resolución de la NAV durante la evolución de la misma y

decidir la suspensión de los ATB si la puntuación se mantiene por
debajo de 3 puntos después del 3° día de tratamiento.
20
Tabla 3. CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)
PARÁMETRO
temperatura
leucocitos
secreciones
traqueales
oxigenación
radiografía de
tórax
progresión del
infiltrado
cultivo del
aspirado
RANGO
PUNTAJE
36.5 – 38.4
0
38.5 – 39.9
1
<36.5 o >39
2
4000-11000
0
>4000 o >11000
1
> 50 % en cayado
1
ausentes
0
no purulentas
1
purulentas
2
Po2/FiO2 > 240 O SDRA
0
Po2/FiO2 < 240 y NO SDRA
2
sin infiltrados
0
difuso
1
localizado
2
sin progresión
0
con progresión
2
poco o nulo crecimiento
0
crecimiento moderado o intenso
1
visualización en el Gram
1
21
1) Diagnóstico radiológico:
Es fundamental, aunque los signos radiológicos son de sensibilidad y
especificidad limitadas.
Los signos más sensibles son:
- infiltrado alveolar
- broncograma aéreo
- infiltrado nuevo o empeoramiento de los infiltrados previos.
En los pacientes críticos los infiltrados radiológicos pueden deberse a:
-SDRA
-atelectasia
-embolia pulmonar
-hemorragia alveolar
-aspiración
-edema de pulmón cardiogénico
-derrame pleural
-bronquiolitis obliterante
-reacciones a drogas
La tomografía computada de tórax debe realizarse cuando los
infiltrados pulmonares no se resuelven o se observa progresión de los mismos
con tratamiento ATB adecuado.
2) Otros métodos diagnósticos
Las técnicas cuantitativas ayudan a diferenciar infección de
colonización. El rendimiento de las mismas depende del procedimiento
utilizado para obtener material de la vía aérea inferior.
2. a) Procedimientos no broncoscópicos:

hemocultivos X 2. Tienen una sensibilidad < 20 %, con un valor
predictivo positivo de 80 %.

toracocentesis
diagnóstica,
si
presenta
paraneumónico o se sospecha empiema.

aspirado traqueal (AT). Se considera representativo si en el mismo se
encuentran más de 25 leucocitos polimorfonucleares (PMN) y < 1% de
células epiteliales escamosas/campo de 100 aumentos. No se
recomienda la realización de AT cualitativos como técnica diagnóstica,
ya que su especificidad es muy baja en razón de la contaminación de la
vía aérea superior.
derrame
pleural
22
El cultivo cuantitativo tiene una sensibilidad de 81% y una especificidad
de 65%. El punto de corte recomendado para considerar el cultivo
representativo de10⁵ a 10⁶ UFC/ml.
2. mini BAL (lavado broncoalveolar mínimo). Es una técnica que
consiste en introducir un catéter a ciegas a través del tubo endotraqueal
y una vez enclavado en el bronquio distal se instilan 25 ml. de solución
fisiológica estéril y se aspiran nuevamente con la misma jeringa. El
cultivo se considera positivo cuando el punto de corte es de 104 a 106
UFC/ml.
3. catéter protegido a ciegas (CP). Es una técnica que consiste en
introducir el CP a través del tubo endotraqueal, hasta que se llegue a un
tope. Se desliza la camisa interna del catéter y se expulsa el tapón distal
que se encuentra en el extremo del mismo. El cepillo queda en contacto
con las secreciones y se toma la muestra. Se introduce nuevamente el
cepillo dentro de la camisa interna y se retira del tubo. Una vez fuera del
tubo endotraqueal se desplaza nuevamente el cepillo hacia fuera, se
corta con tijera estéril y se coloca en un recipiente que contiene 1 ml de
solución salina estéril. El material se debe enviar inmediatamente a
bacteriología, y se considera positivo con un punto de corte ≥ a 10³
ufc/ml.
Las ventajas de los procedimientos descriptos hasta aquí es que son
menos invasivos que los métodos broncoscópicos y se pueden utilizar con
tubos endotraqueales de pequeño diámetro. Para realizar FBC no requieren de
especialista las 24 horas del día.
La desventaja que presentan es la posibilidad de que se cometa un
error potencial en la recolección de la muestra debido a que el procedimiento
es a ciegas.
2. b) Métodos broncoscópicos
2. Catéter Protegido. Con esta técnica se coloca el broncoscopio cerca de
la zona en la que se va a tomar la muestra y se pasa el catéter por el
canal lateral del broncoscopio. Cuando se identifica la zona en la que se
desea tomar la muestra se desplaza el catéter 3 cm fuera del
broncoscopio. Luego se desliza la camisa interna y se expulsa el tapón
distal que se encuentra en el extremo del mismo. El resto del
procedimiento es igual al que se realiza para el CP a ciegas.
Punto de corte CE: > 103 ufc/ml (Recuento border line: 102)
Sensibilidad: 38-90%
Especificidad: 90%
Este método no sirve para recuperar bacterias anaerobias.
3. Lavado broncoalveolar (BAL). Se realiza instilando SF estéril entre
100 a 150 ml en alícuotas de 20 ml. El volumen mínimo que debe
recuperarse es de 10 ml.
Punto de corte BAL: > 104 UFC/ml (Recuento border line:102)
23
Sensibilidad: 72-100%
Especificidad: 69-100%
La presencia de 5% de leucocitos con bacterias intracelulares es
indicativo de neumonía. Un BAL con menos del 50% de neutrófilos tiene
un valor predictivo negativo (VPN) para neumonía del 100%, y si el
examen directo es negativo, el VPN para ausencia de infección
del 100%.
Si se obtienen muestras broncoscópicas se debe realizar primero el CP
y luego el BAL para minimizar los falsos positivos. Se debe procesar la muestra
durante los siguientes 30 minutos de realizado el mismo.
Complicaciones de los métodos broncoscópicos.
- hipoxemia
- fiebre
- infiltrados radiológicos
- neumotórax
- hemoptisis
- empeoramiento de la insuficiencia respiratoria.
Contraindicaciones
- PaO2 < 70 mmHg con FIO2 > 70 %
- PEEP ≥ 15 cm H2O
- broncoespasmo
- infarto reciente (48 hs)
- plaquetas < 20.000
- TAM < 65 mmHg tratada con vasopresores
Manejo peribroncoscópico del BAL
FR: 15-20/minuto
- PF: ≤ 60 l /minuto
- FiO2: 100 %
- adecuada sedación y relajación ( relajantes musculares de vida media
corta)
- tamaño del tubo orotraqueal: 1,5 mm > que el diámetro externo del
broncoscopio.
Monitoreo durante la fibrobroncoscopía
- Control del volumen corriente exhalado y de la presión pico
- Oximetría de pulso continua
24
- Monitoreo electrocardiográfico continuo
Es muy importante tanto para el AT, el minibar y el BAL que la muestra
sea de buena calidad. Esto significa que no debe tener más de 1% de células
epiteliales, ya que de lo contrario estamos en presencia de una muestra
contaminada con flora orofaríngea.
Los métodos son de utilidad cuestionable en los pacientes que recibieron
ATB previamente.
Las causas más frecuentes de cultivos cuantitativos negativos son:
- comienzo reciente o cambio de ATB (24-72hs) antes de la recolección de la
muestra
- toma de la muestra en forma muy temprana
V. TRATAMIENTO
El tratamiento ATB según las guías vigentes debe ser temprano,
apropiado y en dosis adecuadas. La selección de la droga en cada caso
particular deberá basarse en la flora prevalente y su sensibilidad local.
Un paciente con diagnóstico de neumonía asociada al respirador que
recibe el tratamiento antibiótico adecuado y éste se inicia tempranamente tiene
más del doble de probabilidades de sobrevivir. El factor que más influye en la
mortalidad es el tratamiento empírico inicial.
El consenso latinoamericano (2005) referido desde el inicio de este
módulo, y el consenso argentino intersociedades sobre uso racional de los ATB
en las UTI (2008), considera los grupos de riesgo, patógenos blanco a tratar y
recomendaciones terapéuticas citados en la tabla 2.
El consenso intersociedades del 2008 recomienda fuertemente
privilegiar el uso de ampicilina-sulbactama por sobre las cefalosporinas de
3era. generación en pacientes sin factores de riesgo para infección por
P.aeruginosa, en razón de la mayor presión de selección para la aparición de
BLEE que se asocia con estas cefalosporinas.
Cualquiera de los esquemas señalados en la tabla 2 podrá asociarse a
amicacina o a ciprofloxacina en los casos que presenten mayor severidad, o
endemia/epidemia de BGN multirresistentes en la UTI o tratamientos ATB
previos de amplio espectro en el paciente. Esta recomendación que favorece a
la amicacina –en relación con el nivel de evidencia - reside en a) la existencia
de estudios observacionales y farmacodinámicos y b) la resistencia creciente a
la ciprofloxacina en las instituciones de la Argentina y de muchos países del
resto de LAC.
De asociarse amicacina, se recomienda limitar su uso a los primeros
cinco días del tratamiento.
25
Dos drogas han cobrado importancia creciente dentro del armamento
disponible para el tratamiento de las neumonías nosocomiales producidas por
Acinetobacter spp multirresistentes: la colistina y la tigeciclina.
La emergencia de resistencia a múltiples drogas en bacilos negativos, en
particular Acinetobacter spp, ha obligado al retorno del uso de las polimixinas.
Estudios recientes muestran menor toxicidad, posiblemente debido a la
utilización de menores dosis (colistina 100 mg c/8 hs), diferentes formulaciones
en las drogas y un cuidadoso monitoreo de la función renal en la UTI. Si bien
se estima que la nefrotoxicidad puede alcanzar al 36%, un estudio argentino
reciente (Reina y col, Intensive Care Med 2005;31:1058-65) no encontró esta
complicación en una cohorte de pacientes infectados con Acinetobacter spp y
P. aeruginosa. Por su parte, la neurotoxicidad es poco frecuente en los
pacientes que reciben colistin, y difícil de evaluar en los pacientes internados
en la UTI, por encontrarse muchas veces sedados, en ARM, con alteraciones
de la conciencia, etc.
La tigeciclina, un nuevo antibiótico de la clase de las glicilciclinas, es otra
droga activa frente a algunas cepas de A. baumannii multirresistente. Las
indicaciones aprobadas por la FDA (EUA) son infecciones de piel y partes
blandas complicadas (incluyendo a aquellas causadas por SAMR y E. faecalis
susceptible a vancomicina) e infecciones intraabdominales complicadas (como
monodroga). Si bien este nuevo ATB tiene un amplio espectro frente a
anaerobios, cocos positivos y BGN, debe recordarse que es inactivo frente P.
aeruginosa y pobremente activo frente a Proteus spp y Providencia spp. Por tal
motivo, sumado a la reciente comunicación de brotes causados por cepas
resistentes, se recomienda utilizarla con suma precaución. Su uso empírico
solamente se justificaría frente a situaciones epidemiológicas debidamente
documentadas.
En la actualidad, gran parte de los Acinetobacter spp aislados en las UTI de
algunos países de LAC son solamente sensibles a estas dos alternativas, con
la excepción de aquellas cepas sensibles también a la combinación ampicilinasulbactama en dosis altas (entre 12 y 18 g/d de ampicilina), que conservan
eficacia en razón de la actividad antibacteriana propia de la sulbactama. Por lo
tanto, su uso deberá reservarse en lo posible al tratamiento documentado de
estas situaciones clínicas, procurando no utilizarlo en forma empírica para
evitar la selección de resistencia (BII).
Los ATB se deben utilizar con precaución para que no se desarrollen
gérmenes multirresistentes. Una vez obtenidos los resultados de los cultivos se
debe adecuar el tratamiento ATB de acuerdo a la sensibilidad del agente
etiológico. Se considera tratamiento ATB apropiado al esquema ATB con
actividad in vitro demostrado contra los patógenos de la infección.
Los ATB se tienen que utilizar en dosis plenas y durante un período
efectivo mínimo. Las recomendaciones – como fue arriba señalado- se deben
basar en la epidemiología de cada UTI y pueden cambiar de un período a otro,
debiéndose adaptar a los datos microbiológicos específicos. Los pacientes que
reciben de inicio antibióticos inadecuados al patógeno causal tienen una
evolución menos favorable, aunque luego se roten de acuerdo a los resultados
de los estudios microbiológicos.
26
La terapéutica ATB combinada se aconseja para tratar neumonía por
Pseudomonas aeruginosa. Los aminoglucósidos se deben combinar sólo por 5
días.
La recolección de la muestra bacteriológica no debe retrasar la iniciación
de la terapia en pacientes críticamente enfermos. Si los cultivos del tracto
respiratorio son negativos se puede suspender el tratamiento ATB.
Una duración más corta de la terapia ATB, de 7-8 días se recomienda
para pacientes con:
- neumonía no complicada y que recibieron inicialmente terapia apropiada,
- buena respuesta clínica
- sin evidencia de infección por bacilos gram (-) no fermentadores.
Tabla 4. Tratamiento antibiótico dirigido según rescate microbiológico.
Agente patógeno
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
Bacilos Gram negativos (sensibles):
E.coli, K. Pneumoniae, Enterobacter
sp, P. Mirabilis, S .marcescens
P. aeruginosa
K. pneumonia
Acinetobacter spp
SAMR
Antibioticoterapia
ceftriaxona ó
levofloxacina,
moxifloxacina,
ciprofloxacina ó
betalactámicos +inhibidor de
betalactamasa ó
ertapenem
ceftazidima, cefepime * ó
piperacilina/tazobactam (+)
quinolona ó (+) aminoglucósido
colistina (en casos de
multirresistencia de BGN)
vancomicina ó
linezolid
* En
relación con el uso de cefepime, una cefalosporina que hasta la fecha era
recomendada en varias situaciones clínicas, un metaanálisis reciente que
incluyó 57 estudios aleatorizados y controlados mostró una mortalidad por
todas las causas significativamente superior de pacientes que recibieron esta
droga respecto de quienes recibieron otros beta-lactámicos (RR1.26 [IC 95%
1.08–1.49]). Por lo tanto, el consenso argentino intersociedades para el uso
racional de ATB en las UTI recomienda suma precaución para su utilización,
reservándola para situaciones en las que claramente sea una opción aceptable.
Dosificación de la antibióticoterapia.
cefepime
ceftazidime
Dosis recomendadas
1-2 g c/8-12hs
2 g c/8 hs
27
imipenem
meropenem
piperacilina-tazobactam
gentamicina
amikacina
levofloxacina
ciprofloxacina
vancomicina
linezolid
ampicilina-sulbactam
500 mg c/6 hs o 1 g c/ 8 hs
1 g c/ 8 hs
4.5 g c/ 6 hs
7 mg /Kg/dia
20 mg/kg/día
750 mg/día
400 mg c/8 hs
5 mg/Kg c/12 hs
600 mg c/ 12 hs
1.5 g c/6hs (para Haemophylus inluenzae o
S. aureus Meticilino sensible)
3g c/ 6 hs (para Acinetobacter baumanii)
Los factores de riesgo para SAMR son:
- TEC
- DBT
- pacientes internados en UTI
- exposición previa a antibioticoterapia
- administración de corticoides
La frecuencia de las infecciones polimicrobianas se encuentra en
aumento y son especialmente altas en pacientes con SDRA.
Factores de riesgo modificables:
- control estricto de infecciones
- desinfección de las manos con alcohol
- vigilancia microbiológica con disponibilidad de datos actualizados de los
patógenos multirresistentes locales.
- monitoreo y remoción temprana de los dispositivos invasivos.
- programas para reducir o alterar la práctica de prescripción de ATB
- Evitar la intubación si el paciente puede ser tratado con ventilación no
invasiva
- utilizar protocolos para facilitar y acelerar la salida del respirador
- si es posible, evitar la reintubación, ya que esta aumenta el riesgo de NAV
- realizar intubación orotraqueal y orogástrica para evitar la sinusitis
nosocomial
- el tratamiento de la hiperglucemia con insulina para mantener los niveles de
glucemia entre 80-110 mg/dl reduce la mortalidad, observándose mayor
beneficio en los pacientes que permanecen en UTI por más de 5 días.
28
Conceptos clave
 La neumonía asociada al respirador que se produce luego del 5º día de
internación requiere tratamiento para gérmenes multirresistentes.
 Debe ser tomada una muestra del tracto respiratorio inferior antes de
iniciar la antibioticoterapia, pero no se debe retrasar el tratamiento por
esperar dicha maniobra.
 Los cultivos cuantitativos aumentan la especificidad del diagnóstico.
 La antibioticoterapia deben ser adecuados a la epidemiología de cada
Unidad, a las dosis recomendadas y el inicio debe ser temprano.
 El colistin debe ser considerado para pacientes con NAV debido a cepas
de Acinetobacter resistentes a los carbapenemes.
 Los antibióticos aerosolizados tienen valor como terapia adyuvante para
algunos gérmenes multirresistentes.
 La terapia combinada se usa para NAV causadas por P. aeruginosas, 5
días de aminoglucósidos en combinación con B-lactámicos. En
contraste, no hay evidencias que justifiquen la terapia combinada frente
a otros BGN multirresistentes, como Acinetobacter spp o K.pneumoniae.
 Disminuir el espectro antibiótico de acuerdo al resultado de los cultivos.
VI. Traqueobronquitis nosocomial en pacientes en ARM
Ésta es una complicación que se presenta en el 2,7- 3,7 % de los
pacientes con más de 48 hs de ARM. En los pacientes en los que se
administraron ATB previamente, en los pacientes EPOC y en mayores de 60
años aumenta la frecuencia al 10,6 %.
Los criterios para el diagnóstico de traqueobronquitis nosocomial son los
siguientes:
4. T° > 38°C sin otro foco infeccioso evidente
5. Aumento o aparición de secreciones
6. Aspirado traqueal con cultivo positivo >10⁶ UFC/ml
7. Sin infiltrado en la Rx tórax
En un trabajo realizado en Lille (Francia) en un Hospital Universitario con
una Unidad de cuidados intensivos clínico/quirúrgica de 30 camas, se
estudiaron 2128 pacientes durante un período de 6 años. De ellos:
a. 201 pacientes presentaron traquobronquitis (10.6%).
b. En los pacientes quirúrgicos la incidencia de la misma fue de 15,3
% y en los no quirúrgicos, 9,9%.
c. De los pacientes que presentaron traqueobronquitis, el 8,9 %
desarrollaron NAV posteriormente.
29
Los patógenos más frecuentemente aislados fueron P.
aeruginosa, Staphylococcus aureus meticilino resistente y
Acinetobacter baumanii. Entre el 22 y 23,4% de los paciente
tuvieron flora polimicrobiana (quirúrgicos y no quirúrgicos,
respectivamente).
d. El desarrollo de traqueobronquitis aumenta los días de internación
y los de ARM
e. La prolongación de la ARM fue debida a dificultad en el weanning.
El tratamiento ATB no protegió el desarrollo posterior de
neumonía.
f. La broncorrea purulenta per se no debe ser requiere ATB para su
tratamiento.
IV. NEUMONÍA QUE NO RESUELVE
La neumonía que no resuelve representa frecuentemente un proceso
no infeccioso pero que simula ser un proceso infeccioso.
En pacientes intubados en los que se sospecha neumonía, el 19% de
los casos tiene una patología no infecciosa, como embolia de pulmón,
neumonitis inducida por drogas, ARDS, contusión pulmonar, edema de pulmón
y atelectasias.
La neumonía de lenta resolución es el resultado de la terapéutica
antibiótica inadecuada o alteraciones en la defensa del huésped.
Se debe evaluar la resolución exitosa de la neumonía basándose en los
siguientes criterios:

mejoría clínica

resolución radiológica

erradicación microbiológica
Las variables clínicas que indican resolución incluyen: disminución de la
fiebre, de la purulencia de las secreciones endotraqueales y leucocitos, con
mejoría en la oxigenación.
Se define como neumonía de resolución radiológica prolongada cuando
los infiltrados pulmonares persisten más de 4 semanas.
En relación con la erradicación microbiológica, Montravers estableció
la correlación existente entre el nivel de erradicación de un patógeno y la
mejoría clínica del paciente. Elevados niveles de crecimiento bacteriano (más
de 10³) en el seguimiento con y cultivos de muestras microbiológicas obtenidas
por PSB a las 72 hs fueron más comunes en pacientes con síntomas
persistentes de neumonía.
A pesar de la esterilización del 94% de los pacientes, la resolución
clínica ocurrió sólo en el 20% de los casos. También observó que con ciertos
patógenos, como Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias, el crecimiento
bacteriano fue más prolongado a pesar de la mejoría clínica. Estos hallazgos
sugieren que la erradicación bacteriana es un marcador imperfecto de
30
respuesta clínica en la NAV.
En la neumonía que no resuelve se deben reevaluar los resultados del
cultivo inicial y la sensibilidad de los microorganismos hallados. Si la
reevaluación de la muestra inicial no aporta nuevos datos se debe tomar una
nueva muestra bacteriológica. Si los nuevos cultivos son negativos, es poco
probable que la neumonía tenga como causa algún microorganismo no
habitual. Los recuentos en el límite se pueden tratar con un ATB alternativo o
suspender los ATB y recultivar en 48-72hs.
1) Factores de riesgo para neumonía de resolución tardía
- Edad mayor de 60 años
- Comorbilidades: enfisema,
enfermedad neoplásica
bronquitis
crónica,
asma,
alcoholismo
y
- Inmunosupresión: tratamiento con corticoides
2) Causas de neumonía que no resuelve

a) Falla en el tratamiento ATB
- factores inherentes al paciente
-dosis inadecuada del ATB
- patógeno resistente
- microorganismos inusuales
2. b) Complicaciones infecciosas
- empiema
- endocarditis
- sobreinfección

c) Diagnóstico incorrecto
- embolia de pulmón
- enfermedades neoplásicas
- otras etiologías no infecciosas.
31
P U N T O S C L AV E
→Considerar el tratamiento agresivo y apropiado de la NN,
basado en la elección adecuada del esquema antimicrobiano
según características del huésped y flora microbiológica
local.
-Adecuar el tratamiento inicial, de ser necesario, al rescate
microbiológico
→ Los microorganismos tales como S. aureus meticilino
resistente, bacilos gram negativos productores de
betalactamasas de espectro extendido, P. aeruginosa,
Acinetobacter baumanii y Klebsiella pneumoniae que se
definen como multirresistentes, son aquellos que poseen
resistencia a dos ó mas antimicrobianos. Tener presente los
factores de riesgo que se asocian la presencia de los mismos
para una adecuada terapéutica
→ Optimizar el diagnóstico de NN a través del cuadro clínico
y la elección de la adecuada metodología diagnóstica, como
paso necesario para la implementación de la mejor
terapéutica antimicrobiana, la reducción de la
morbimortalidad y el buen uso de los recursos.
g. Utilizar el Clinical Pulmonary Infection Score, para
monitorizar la evolución de la Neumonía y la conducta
antimicrobiana
h. Tener presente las ventajas de la utilización de la
Ampicilina/sulbactama por sobre la ceftriaxona en
pacientes pacientes sin factores de riesgo para P
aeruginosa
i. La recolección de la muestra bacteriológica no debe
retrasar la iniciación de la terapia en pacientes
críticamente enfermos. Tener presente adecuar el
esquema instaurado –deescalamiento-, según el
aislamiento posterior.
j. Las broncorreas purlentas no son criterio –per se- de
tratamiento antimicrobiano
32
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Octubre 2004
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