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Pánico: morir un poco
( Publicado en Revista Creces, Noviembre 1987 )
Episodios de angustia extrema que parecen estar asociados tanto al ámbito
experiencial como al de algunas disfunciones orgánicas no bien reconocidas, e incluso a
predisposiciones hereditarias.
Durante el sismo de marzo de 1985 muchas personas se sintieron aterradas. La
repentina situación de grave peligro activó una respuesta total del organismo, que en el
plano psicológico comprendía intenso miedo y desesperación, además de diversas
sensaciones físicas como: aceleración del ritmo respiratorio y cardíaco, temblor,
sudoración y palidez, entre otras. Algunos huyeron despavoridos, perdiendo el control
racional sobre la conducta; otros parecían aturdidos, paralogizados por la intensa
angustia. Luego del desconcierto inicial, la mayoría tomó medidas para resguardar su
integridad y la de sus familias. Muchos continuaron en un estado de hipervigilancia por
las próximas semanas o meses, pero en la medida que las réplicas cesaron y el tiempo
nos alejó del evento, sólo unos pocos (los más vulnerables) se sienten aun hoy día
expectantes y preocupados por un inminente nuevo terremoto. Para nadie es
sorprendente lo recién descrito, ya que el estímulo que provocó la respuesta de pánico,
objetivamente significó una amenaza vital; ello se refuerza por lo sorpresivo, la
percepción de indefensión y la imposibilidad de ejercer control o prever un posible
nuevo cataclismo.
Sin embargo es poco conocida la existencia de un 3% de la población, que sufre de
ataques de pánico recurrentes sin que haya mediado ningún estímulo externo que
amenace su integridad vital; esta prevalencia ha sido establecida en Estados Unidos
(Von Korff, 1985) y proyectada a la población chilena significa que casi 490000
personas se encuentras afectadas en algún período de su vida, la mayor parte mujeres
en una proporción de 2:1, comenzando generalmente en la década de los 20. Lo
paradojal es que la experiencia repetida de pánico sin un estímulo que la justifique, es
sin duda psicológicamente más dañina, traumática e invalidante que cuando existe un
riesgo real.
¿Qué es el pánico?
Las crisis de pánico son una forma severa de angustia. La angustia es una de las
emociones humanas básicas, tal como lo son la alegría, la tristeza y la rabia. La
angustia tiene un carácter desagradable y se identifica por un sentimiento de
incertidumbre y expectación, como si algo negativo fuera a suceder. Se acompaña de
molestias tensionales y neurovegetativas características, tales como: dolores
musculares, fatigabilidad, temblor, tics, inquietud, respuestas de sobresalto, manos
sudorosas, palpitaciones, sequedad de boca, palidez, sensación de frío, nudo en la
garganta y mareos. Todo lo anterior puede provocar dificultades de concentración,
irritabilidad e insomnio.
¿Se puede entender el pánico como la descarga de mucha angustia acumulada?. Esta
fue la concepción predominante en las principales escuelas sicológicas. Sin embargo
existe hoy en día un cúmulo creciente de investigación que demuestra que existen
diferencias cualitativas con la ansiedad generalizada recién descrita, considerándose el
pánico cercano al polo biológico o endógeno (Shehan, 1982). (Los términos angustia y
ansiedad se usan indistintamente).
Angustia de pánico
La angustia de pánico es un trastorno psicofisiológico caracterizado por la recurrencia
inesperada y espontánea (al menos inicialmente), de episodios de angustia extrema, en
los cuales la vivencia dominante es la sensación de pérdida de control, catástrofe o
muerte inminente, acompañada de intensos síntomas neurovegetativos. La persona
afectada siente que vive una experiencia límite y psicológicamente traumática, ya que
se encuentra desvalida de recursos para manejar racionalmente una situación
previamente desconocida, inexplicable y amenazante. Las crisis o ataques de pánico
generalmente duran minutos y ocasionalmente horas, y luego tienden a ceder
gradualmente. Si las crisis se repiten, se genera ansiedad de anticipación y luego
conductas de evitación, por el temor a nuevas crisis. Las características de la tríada
clásica de la angustia de pánico: crisis de pánico, ansiedad de anticipación, conductas
de evitación fóbica, puede verse en el recuadro 1(Características clínicas de la angustia
de pánico).
Un poco de historia
La concepción actual de la angustia de pánico fue desarrollada por el psiquiatra
americano Donald F. Klein (New York State Psychiatric Institute). En 1959, cuando
trabajaba en el Hillside Hospital, se encontraba repetidamente en las rondas médicas
con un grupo de pacientes extremadamente ansiosos, que no tenían alucinaciones ni
ideas delirantes, y que habían sido refractarios a prolongados tratamientos de
psicoterapia y también a fármacos sedantes. Estos pacientes que eran típicamente
temerosos y evitaban numerosas situaciones, serían diagnosticados como agorafóbicos
(un mal nombre, ya que apunta sólo al temor a los espacios abiertos, mientras que en
realidad temen múltiples y variadas situaciones).
¿Cómo se desarrolla la agorafobia?. Lo habitual es que sintiéndose previamente bien, y
estando en una situación inocua, tal como pasear por la calle o estar mirando
televisión, estas personas se ven repentinamente afectadas por la peor experiencia de
sus vidas: invadidos por el terror, sintiendo el corazón galopante, con la respiración
entrecortada y el piso inestable bajo los pies, convencidos que su muerte será
inminente por un ataque cardíaco o una hemorragia cerebral. Con frecuencia solicitan
ayuda a cualquier persona que fuera pasando, o se dirigen al servicio médico de
urgencia más cercano. El médico los examina y no encuentra ninguna anormalidad
física. El paciente se tranquiliza, pero algunos días o semanas más tarde la experiencia
se repite. Nuevamente el examen médico y los exámenes de laboratorio que el
paciente estando asustado ha exigido son normales. Luego del tercer ataque de pánico
el paciente está absolutamente convencido de que algo grave sucede con él y que los
médicos no han sido capaces de diagnosticarlo. Posiblemente comenzará una ronda por
especialistas como el cardiólogo y el neurólogo. A estas alturas la preocupación se ha
hecho permanente, se agregan crisis frecuentes de menor intensidad, algunas
provocadas por situaciones de tensión o la misma ansiedad anticipatoria. Finalmente
comienzan las conductas de evitar toda situación o lugar que parezca peligrosa,
típicamente estar solo, salir sin compañía de la casa, viajar en Metro o locomoción,
cines, supermercados, reuniones sociales, etc. Se vive en permanente estado de alerta,
tratando de evitar todo aquello que pareciera provocar nuevos ataques, o estar
desvalidos, o sin poder escapar en caso necesario. El grado de limitación e invalidez es
variable, y pareciera depender de factores de personalidad (estilo de enfrentar el
estrés). En los casos más severos la invalidez es grave, se abandona el trabajo, y se
pueden pasar largos años sin salir de la casa, que es generalmente percibido como el
lugar más seguro. Donald F. Klein, publicó en 1962 los resultados positivos, que obtuvo
usando un fármaco que recién se había demostrado que mejoraba pacientes con
estados depresivos. Esta aparente contradicción que un fármaco antidepresivo fuera
útil para pacientes con cuadros de angustia, motivó largas discusiones en la comunidad
psiquiátrica y renuencia a aceptar como válidos estos hallazgos. Hace algunas décadas,
la Asociación Americana, en su Manual de Diagnóstico de Enfermedades Mentales
(D.S.M.III, 1980), separó la clásica neurosis de angustia en: ansiedad generalizada y
desorden de pánico, aceptando que esta última es una categoría nosológica
independiente (ver recuadro 1: Clasificación de los desórdenes ansiosos).
Raíces biológicas del pánico
En 1967 Pitts y McClure lograron inducir ataques de pánico en pacientes con esta
dolencia, al infundir una solución intravenosa de lactato, lo cual no sucedió al infundirlo
en individuos sin angustia de pánico; tampoco se reprodujeron las crisis al inyectar sólo
suero fisiológico a los pacientes con pánico. Esta especificidad apunta a una
desregulación fisiológica específica. Mediante el uso del P.E.T. (Tomografía por emisión
de positrones), una técnica que permite un "mapeo metabólico del cerebro, se encontró
que los pacientes con pánico tienen una zona de mayor metabolismo en la región del
parahipocampo (Reiman, 1986), a esto se agregan factores genéticos demostrados por
un investigador noruego (Torgersen, 1983). La investigación en neurotransmisores
cerebrales no ha sido concluyente, pero se asigna un rol muy importante al principal
centro noradrenérgico cerebral (locus ceruleus) en la regulación de la angustia (ver
figura 1).
¿Porqué el pánico?
La etiología del pánico no ha sido demostrada, pero existen algunas observaciones e
hipótesis de innegable atractivo. Alrededor del 50% de los adultos afectados han tenido
en su infancia experiencias de angustia de separación. Asimismo el inicio de las crisis
de pánico generalmente es precedida por vivencias de amenaza de pérdida o
separación afectiva; es corriente el antecedente de enfermedad propia o de algún
familiar, intervenciones quirúrgicas, fallecimientos, o separaciones por viaje u otros
motivos.
Basado en las teorías de angustia de separación de Bowlby (Psiquiatra infantil inglés),
Klein ha planteado las analogías que existen entre los ataques de pánico del adulto y la
conducta del recién nacido. Existiría un mecanismo de alerta innato, observable en la
conducta de llanto y desesperación del niño al nacer y cuando es abandonado, que
tendría por objeto favorecer la adaptación individual y social, mejorando la
supervivencia de la especie. La conducta del paciente con pánico, desvalido,
dependiente y temeroso y su desesperada búsqueda de ayuda durante las crisis serían
consecuencia de la desregulación del umbral de reactividad de este mecanismo innato
de alarma. Ello se vería favorecido por una predisposición constitucional que se da por
familias, una historia personal de separaciones tempranas y un gatillante ambiental que
precede a las primeras crisis.
Nuestra experiencia
De todas las primeras consultas en una policlínica de siquiatría de un Hospital General
de Santiago, un 10% consultó por angustia de pánico. La mayor parte de los
consultantes han estado en tratamientos previos, generalmente recibiendo
tranquilizantes. Muchos también han estado en terapias sicológicas, que los han
ayudado en diversos aspectos, pero que habitualmente no han detenido las crisis de
pánico, ni aliviado las conductas fóbicas. Luego de descartar algunas enfermedades que
pueden producir síntomas similares, hipertiroidismo, feocromocitoma, hipoglicemia, se
le ofrece al paciente un tratamiento que consiste inicialmente en el uso de fármacos
adecuados que bloqueen la recurrencia de las crisis y con ello permiten la paulatina
reeducación y destierro gradual de los miedos y limitaciones.
Nuestra experiencia indica que la secuencia para abordar el tratamiento del pánico es
una de las claves para obtener buenos resultados. El bloqueo farmacológico de las
crisis y la consiguiente disminución de la angustia de anticipación, permiten el abordaje
psicológico en los casos que lo requieren, mejorando la eficacia de una eventual
psicoterapia. El contacto con la familia también es un aporte importante a la mejoría,
ya que se obtiene mayor comprensión y apoyo al aceptar estos que se trata de una
patología real y que requiere de un proceso gradual de mejoría.
La investigación en esta compleja e intrigante forma de angustia está en pleno
desarrollo. Una mejor comprensión de las causas, mecanismos de mantención y
tratamientos cada vez más efectivos son esperables en los próximos años.
1. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA ANGUSTIA DE PANICO
A. Crisis de pánico ( a lo menos 4 de los siguientes síntomas)

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Sensación de descontrol o muerte inminente
Sensación de falta de aire o ahogo.
Mareo, inestabilidad o desvanecimiento
Palpitaciones o pulso acelerado
Temblor o calofríos
Sudoración
Náusea o malestar abdominal
Sensación de despersonalización o irrealidad
Sensación de hormigueo o adormecimiento
Oleadas de calor o frío
Malestar o dolor torácico

Temor a enloquecer
B. Ansiedad de anticipación



Preocupación y temor persistentes ante la posible repetición de
las crisis de angustia.
Temor a estar solo o en lugares donde estima más probable la
repetición de las crisis.
Temor a tener o contraer enfermedades (aumento de las ideas
hipocondríacas).
C. Conductas de evitación fóbica (agorafobia).

Se evitan lugares o situaciones de las cuales sería difícil
escapar, o donde no se cuenta con ayuda en caso de un ataque
de pánico.

Se evita: estar solo o salir sin compañía, permanecer en
lugares públicos concurridos o cerrados, viajar en locomoción
pública, atravesar túneles o puentes, usar el Metro.
2. CLASIFICACION DE LOS DESORDENES ANSIOSOS D.S.M. - III - R.
REVISION DE 1987
o
Desorden de Pánico
o
o
Con agorafobia
sin agorafobia
o
o
o
o
o
Fobia Social
Fobia Simple
Desorden Obsesivo-Compulsivo
Desorden de estrés pos-traumático
Desorden de ansiedad generalizada
Dr. Sergio Gloger
Profesor Adjunto de Psiquiatría
Universidad de Chile.
Hospital Psiquiátrico Dr. José Horwitz B.
Bibliografía
- American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Third Edition, Revised. Washington, DC, 1987.
- Anziety: New Research and Changing Concepts. Eds. Donald F. Klein and Judith G.
Rabkin. Raven Press. New York, 1981.
- R. Florenzano y S. Gloger. Clasificación y Patogenia de los Cuadros Angustiosos.
Boletín San Juan de Dios, vol. 30:5, 252-260, 1983.
- Gloger S., Grunhaus L. Treatment of spontaneous panic attacks with clomipramine.
Am. J. Psychiatry 138: 1215-1217, 1981.
Artículo extraído de CRECES EDUCACIÓN - www.creces.cl