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MINI-CASO
La historia de Sareena, una mujer que murió
en el parto junto con su bebé…
Este caso sucedió en un hospital de Londres y ahora su cuñada Tebussum Rashid hace parte de
los muchos familiares que ayudan en el programa de Pacientes por la seguridad del paciente.
Esta iniciativa de la OMS, se trata de una red de pacientes y familiares que han sufrido algún
tipo de daño prevenible, al ser atendidos en instituciones de salud. En esta red también
participan defensores de pacientes, legisladores, cuidadores y otras personas, tanto de países
desarrollados como en vías de desarrollo, dedicadas a mejorar la seguridad del paciente
mediante un trabajo coordinado.
Esta tragedia se presentó por algunas fallas graves en la atención que recibió de su hospital
local. Tebussum ahora está trabajando con el hospital para tratar de mejorar la cultura de
seguridad, la humanización en los servicios (enseñando a comprender las diferencias
culturales). Nos cuenta por qué este trabajo es tan importante para ella y lo que espera
lograr.
ENTREVISTA CON TEBUSSUM RASHID:
¿Cuéntenos lo que le sucedió a su cuñada?
Sareena, era una mujer de origen islámico, estaba sana, feliz y muy emocionada ante la idea
de ser madre. Ella había tenido un embarazo normal, pero fue un embarazo muy prolongado,
por lo que fue ingresada en su hospital local para ser inducida de forma rutinaria.
Esa mañana parecía estar funcionando todo correctamente, sus contracciones iniciaron y todo
parecía estar bien. A medida que el día avanzaba las cosas empezaron a salir mal, ella comenzó
a quejarse de mucho frío y de un dolor extremo. Su marido intentó varias veces avisar al
personal de que algo andaba mal, pero en cada ocasión fue rechazado por el personal
asistencial. La explicación que le dieron a su marido, es que Sareena estaba comportándose
como una reina del drama.
Justo después de las 20:00 horas, Sareena colapsó y sufrió un paro cardíaco. Los médicos
realizaron una cesárea de emergencia, pero su niña nació muerta. Sareena había sufrido un
derrame cerebral y un paro cardíaco y tuvo una hemorragia interna grave. Murió cinco días
después.
¿Podrían haberse evitado sus muertes?
Mirando hacia atrás en los registros clínicos es obvio que Sareena no fue controlada
adecuadamente. A ella deberían haberle examinado la presión arterial, signos vitales y
frecuencia cardiaca fetal.
Ahora sabemos que en algún momento durante el día, Sareena tuvo un desprendimiento
prematuro de la placenta, esto es una condición extremadamente rara donde el bebé cae en el
vientre de la madre.
Una vez que el personal se dio cuenta de que algo andaba mal, entraron en pánico y no
reaccionaron como un equipo. También hubo muchos problemas con el grupo de reanimación
(le colocaron una máscara de oxígeno, pero el marido de Sareena fue quien dio aviso que esta
no estaba conectado a un suministro de oxígeno).
Sin estas fallas en la atención al menos una de las dos vidas se habría salvado. A mí me parece
evidente que la verdadera causa de la muerte fue la falla del sistema y algunos problemas
culturales profundamente arraigados.
¿Qué encontró mal con la cultura organizacional del hospital?
Parece que la cultura de la atención es de improvisación, algunos miembros del personal
demostraron comportamientos de cuidado y otros simplemente no lo hicieron. Su grosería y
arrogancia era inaceptable. También hubo una verdadera falta de cualquier responsabilidad
por parte del personal asistencial – reiteradamente se evidenciaba una mala actitud y la frase
repetida de…"no es mi problema”.
Todas estas situaciones si se permiten y persisten crecen con el tiempo. No es que los
principales responsables no eran conscientes de los problemas, sólo sé que no se actuó acorde
a los procedimientos, se evidenció una falta de escucha por parte de las quejas del paciente,
no hubo confianza en los equipos de trabajo y se evidenció una actitud de desprecio por la
gente de otras culturas.
¿Cuándo percibe que se está generando una diferencia cultural?
Creo que la ignorancia cultural juega un papel clave en el caso de Sareena. El personal no
parecía darse cuenta de que el parto es diferente para otras culturas y religiones, y no tomó en
cuenta las variaciones culturales en la forma en que se expresa el dolor, cómo se hacen las
preguntas, o la forma en que se deben solicitar las cosas a las personas. Las diferencias
culturales entre el personal también contribuyeron al suceso.
¿Por qué siente que quiere ayudar a mejorar la confianza en la seguridad del paciente?
Los hospitales deben ser lugares donde todos sepamos que estaremos a salvo. Sentí tanta
conmoción y disgusto por lo que le pasó a Sareena, quería llamar la atención sobre los fallos
sistemáticos que causaron su muerte y para evitar que ocurra de nuevo una tragedia tan
terrible.
¿Qué impacto cree usted que está teniendo su participación?
Desde enero de 2012, he estado trabajando para crear confianza desde las cosas pequeñas.
Hasta ahora he enseñado acerca de los "mitos y conceptos erróneos sobre el Islam, para lo
cual realizo un taller, en una charla anual sobre el parto. Estoy ayudando al equipo de salud a
pensar en la educación y las cuestiones culturales, me encantaría proporcionar más educación
sobre la diferencia cultural y verla incluida en la inducción del personal.
¿Qué más espera mejorar?
Se requiere de mucho trabajo estratégico en relación con cuestiones de seguridad y de
diversidad.
Para abarcar el tema de seguridad y mejorar la confianza, se debe buscar un cambio de
actitudes y de mentalidad en el personal, mejorar la comunicación con los pacientes y sus
familias. También es vital que los pacientes y el personal confíen en el sistema y que sean
capaces de expresar sus preocupaciones sin temor a ser señalados. i
RECUERDE QUE EN EL AULA VIRTUAL SE ENCUENTRA DISPUESTO EL FORO DE
PREGUNTAS DONDE TAMBIÉN PODEMOS COMPARTIR OPINIONES FRENTE
AL TEMA DE LA HUMANIZACIÓN EN SALUD, INCLUIDO ESTE MINI-CASO.
Cordialmente,
Paola Vargas Toro
Tutora Diplomado SUA
i
Tomado de la página web http://www.health.org.uk/news-and-events/newsletter/the-human-cost-ofignoring-patientsafety/ THE HEALTH FOUNDATION INSPIRING IMPROVEMENT
* Traducido por: Paola Vargas Toro