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SEMIOLOGÍA
Y
TRAUMATOLOGÍA
CADERA
Prof. Dr. Jean-Luc Lerat
Facultad Lyon-Sud
FRANCIA
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SEMIOLOGIA Y TRAUMATOLOGIA DE LA CADERA _______________________________ 1
RECUENTO ANATOMICO_______________________________________________________ 3
EXAMEN CLINICO _________________________________________________________________ 4
MOBILIDAD DE LA CADERA________________________________________________________ 5
ORIENTACION DEL CUELLO FÉMORAL - TORSION DEL MIEMBRO INFERIOR _______ 7
EQUILIBRIO DE LA CADERA Y LA PELVIS _________________________________________ 9
ANATOMIA RADIOLOGICA DE LA CADERA ________________________________________ 14
TRAUMATOLOGIA DE LA CADERA _____________________________________________ 17
FRACTURAS DE LA PELVIS________________________________________________________ 17
FRACTURAS DEL ACETABULO ____________________________________________________ 25
LUXACIONES TRAUMATICAS DE LA CADERA ______________________________________ 32
FRACTURAS DE LA PORCION PROXIMAL DEL FEMUR _____________________________ 35
LS FRACTURAS DE TROCANTER __________________________________________________ 43
LA EPIFISIOLISIS DE LA CADERA _________________________________________________ 47
LUXACION CONGENITA DE CADERA ______________________________________________ 52
LA COXARTROSIS ________________________________________________________________ 59
NECROSIS DE LA CABEZA FEMORAL ______________________________________________ 69
OSTEOCONDRITIS PRIMITIVA DE LA CADERA _____________________________________ 73
3
RECUERDO ANATÓMICO
(Tomado de BOUCHET y CUILLERET)
La articulación coxofemoral
vista anterior
1. Espina iliaca antero-superior.
2. Tendón directo del Recto Anterior.
2'. Tendón recurrente del Recto Anterior.
3. Ligamento Ilio-Femoral con
3'. su fascículo ilio-pretrocantéreo y
3''. Su fascículo ilio-pretrocantéreo.
4. Glúteo Menor.
5. Trocánter Mayor.
6. Tendón del psoas.
7. Isquion.
8- 9 Membrana obturatriz.
10. Ligamento pubo-femoral.
11. Capsula de la articulación coxo-femoral.
La articulación coxofemoral,
vista posterior.
1. Cresta iliaca.
2. Tendón reflejo del Recto Anterior.
3. Ligamento isquio-femoral, fascículo
isquio-supracervical.
4. Ligamento isquio-femoral, fascículo
isquio-zonular.
5. Glúteo Medio.
6. Ligamento isquio-femoral, fascículo
isquio-infracervical.
7. Zona orbicular.
8. Trocánter Mayor.
9. Glúteo Mayor.
10. Tendón del psoas.
11. Isquion.
12. Espina ciática.
Corte frontal esquemático de
la articulación coxofemoral
1. Capsula articular desdoblamiento a
nivel de la escotadura supracotiloidea.
2. Rodete cotiloideo.
3. Capsula.
4. Sinovial.
5. Zona de reflexión cervical de la capsula.
6. Capsula.
7. Rodete cotiloideo formando el
ligamento transverso del acetábulo.
8. Repliegues sinoviales del ligamento redondo.
9. Ligamento redondo.
10. Repliegues sinoviales del ligamento redondo
11. Cavidad articular.
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La arquitectura de la extremidad superior del fémur
1. Fascículo trocantéreo.
2. Llave de la bóveda.
3. Lámina cortical diafisiaria externa.
4. Canal medular.
5. Trocánter menor.
6. Lamina cortical diafisiaria interna.
7. Arco inferior del cuello.
8. Abanico de sustentación.
9. Núcleo central formado por el entrecruzamiento de los fascículos cefálicos
que parten de la cortical externa y los del abanico de sustentación.
10. Lámina compacta supra-cervical.
11. Trocánter Mayor.
Vascularización de la cadera.
EXAMEN CLÍNICO:
PALPACIÓN:
Hacia adelante se puede palpar la espina iliaca ántero-superior y el pubis, con el conducto inguinal
entre ambos. La arteria femoral se proyecta por delante de la cabeza femoral a nivel del triángulo
formado por los músculos Sartorio y el Aductor Mayor, también palpables.
Palpar la cabeza del fémur debajo del ligamento inguinal, al lado de la arteria femoral.
Evaluar la existencia de un eventual dolor.
Para percibir mejor la cabeza femoral se deben realizar movimientos de rotación de la cadera,
girando la rodilla hacia adentro o hacia afuera. Se pueden detectar crujidos en la articulación.
El trocánter menor es profundo y difícil de localizar a la palpación. Es más accesible cuando la
cadera se encuentra en rotación externa y abducción. Se pueden apreciar avulsiones traumáticas del
trocánter menor debido a la inserción del tendón del psoas.
La inserción del tendón del psoas pude ser dolorosa en caso de elongación, en los deportistas.
El tendón del psoas iliaco atraviesa la cara anterior de la cadera antes de insertarse sobre el trocánter
menor. El se desliza sobre una bolsa serosa, que en caso de inflamación, puede producir dolores
inguinales. Esta inflamación puede provocar una retracción dolorosa en flexión de la cadera que se
denomina Psoitis.
Hacia atrás se palpa la cresta iliaca, el trocánter mayor y el relieve del isquion. El nervio ciático
pasa entre el isquion y el trocánter mayor. Se puede comprimir este nervio con un dedo y producir
un dolor reconocido por el paciente, en ciertos casos de ciatalgia.
Se debe reconocer las inserciones del aductor mayor, en particular su inserción superior, que es
dolorosa, en ciertos deportistas (luego de la elongación traumática o en caso de una contractura). En
la coxartrosis los aductores retraídos son en algunos casos dolorosos.
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Se debe reconocer el isquion a la palpación de la región inferior del glúteo.
Los músculos isquiocrurales se insertan sobre esta apófisis.
Se constatan avulsiones del isquion, sobre todo en deportistas en periodo de crecimiento.
La retracción de los músculos isquiocrurales se constata de manera frecuente en medicina del
deporte, en caso de una patología de la rodilla o una patología de la columna vertebral. Esta es
responsable de una limitación de la flexión de la cadera, la cual se manifiesta sobre todo cuando la
rodilla es extendida. (Falso signo de LASÈGUE).
MOVILIDAD DE LA CADERA
Extension - Flexión
La cadera puede extenderse más allá de la posición de « extensión completa »(o posición cero). Esta
amplitud de hiperextensión puede ser de 20° en los niños y ella disminuye con la edad.
La hiperextensión se mide con el paciente acostado boca abajo o de costado.
Flexoma: Un defecto de la amplitud de extension de
la cadera, se denomina flexoma. Este puede estar
oculto por una compensación de la columna lumbar.
La columna lumbar puede acentuar la lordosis
fisiológica
y
presentar
una
hiperlordosis
compensadora lo que permite a la rodilla realizar una
extension completa (aunque la cadera se encuentre
en flexión).
La hiperlordosis puede producir dolores por
sobrecarga posterior de las vértebras lumbares. La
hiperlordosis lumbar es frecuente en la artrosis de
cadera o coxartrosis, que se acompaña de una
contractura en flexión.
Para evaluar los defectos de extension de la cadera, cuando se encuentran enmascarados por una
hiperlordosis, se debe colocar una mano detrás de la columna lumbar, debajo de la lordosis.
Flexionar la cadera que presenta el flexoma, hasta la supresión de la lordosis y medir el grado de
flexoma (ángulo de la pierna con respecto al plano de la mesa de examen). La cadera sana reposa
sobre la mesa de examen, debido a que presenta una extension completa (extension cero).
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La flexión de la cadera normal es de 135° o más.
Cuando la cadera normal se encuentra en flexión completa, la lordosis lumbar tiende a anularse,
debido a que la pelvis se horizontaliza. Se puede poner en evidencia una contractura de la otra
cadera (ejemplo grafico, cadera derecha).
Abducción - Aducción
La medida de la abducción se debe realizar con la pelvis bien bloqueada por la mano y el antebrazo:
la amplitud es de 45° a 50°. Se puede expresar la abducción global midiendo el espacio entre los
tobillos.
La aducción es de 20° a 30°. Esta no puede medirse en extension completa, pero si en ligera
flexión, debido a la presencia del otro miembro.
Rotaciones
La medida de las amplitudes de rotación se puede realizar en extension de cadera (sobre el dorso
o boca abajo) o en flexión a 90°. Las amplitudes son a veces diferentes en estas dos posiciones, en
caso de artrosis. La rotación externa media es de 45°, la rotación interna es de 35°. Las rotaciones
pueden medirse en flexión, con el paciente en posición sentada, o en posición acostada, sobre el
dorso o boca abajo. Es el eje de la pierna que sirve de referencia para medir la rotación del fémur
con respecto a la vertical.
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Evaluación de la fuerza de los músculos peri-articulares
Evaluar la fuerza muscular de los abductores y de los aductores, oponiéndose a su acción (sobre un
paciente acostado sobre el dorso o de costado). Evaluar la fuerza del glúteo mayor sobre un paciente
acostado boca abajo. Evaluar la fuerza del psoas iliaco oponiéndose a la flexión del muslo sobre el
tronco.
--------------------ORIENTACIÓN DEL CUELLO FEMORAL - TORSIONES DE LOS MIEMBROS
INFERIORES
Consecuencias sobre la estática, de pie y durante la marcha.
Definición y medida de la ante-torsión femoral
La orientación del cuello femoral es de 15° hacia adelante, con respecto al eje de los cóndilos
femorales. Esto es la anteversión o mejor, la antetorsión femoral anatómica. Esta es variable de un
paciente al otro.
Examen clínico: La medida de la antetorsión femoral por medio del examen clínico es poco precisa;
se puede apreciar relativamente, por la diferencia entre las amplitudes de rotación interna y de
rotación externa (medidas en extension y sin existencia de rigidez).
El método de NETTER es válido, sobre todo en los niños: se debe palpar el relieve del trocánter
mayor con una mano, en un paciente acostado sobre el dorso, mientras se moviliza el miembro en
rotación interna y externa con la otra mano. Cuando la tuberosidad trocantérica es saliente y
palpable, corresponde al momento en que el cuello femoral es horizontal (paralelo a la mesa de
examen). Se debe deducir la antetorsión femoral con respecto a la amplitud de rotación interna de la
rodilla (es el eje de la pierna pendiente que indica la rotación)
Los métodos radiográficos de medición de la antetorsión son numerosos y se necesitan varias
incidencias y cálculos.
La tomografía produce mediciones más precisas.
En los lactantes la ecografía es el método mas utilizado.
Consecuencias de una antetorsión importante
Cuando la antetorsión es importante (30° a 60° en algunos casos), el miembro inferior tiende a
orientarse globalmente en rotación interna durante la marcha. La cadera se encuentra centrada en el
cotilo. La rodilla se orienta en rotación interna, lo mismo que el pie. Muchos de los niños que
presentan una antetorsión femoral importante, caminan con los pies orientados hacia adentro o en
rotación interna.
La constitución normal media (a) comporte una ante-torsión femoral de 15° (torsión interna) y una
torsión tibial externa de 35° (ángulo de la meseta tibial y de los maléolos del tobillo) y un pie en
rotación interna de 15° con respecto al tobillo (detorsión infra-maleolar). En decúbito dorsal,
cuando el cuello del fémur se presenta en el plano de la mesa de examen, la rodilla se encuentra en
rotación interna y el pie en rotación externa (ángulo del paso abierto hacia afuera).
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Cuando la ante-torsión del fémur es importante, el cuello se orienta hacia adelante, la cadera no se
encuentra bien centrada en el cotilo (b) y los niños corrigen este defecto caminando con los pies
hacia adentro (la cadera dirige el miembro inferior).
Cuando la ante-torsión es muy importante, se puede producir una compensación por la constitución
de una torsión en la tibia (torsión tibial externa mas acentuada de lo normal) (c). El segmento tibial
presenta anatómicamente una torsión externa de 30° a 35° (eje entre la meseta tibial y los maléolos)
que puede ir hasta 60° o mas en algunos casos. Se puede apreciar la torsión tibial externa, en le
examen clínico, por el ángulo existente entre el eje de la rodilla (eje de los cóndilos) y el eje de los
maléolos. La tomografía puede realizar mediciones muy precisas.
En ciertos casos, existen torsiones femorales y tibiales extremadamente importantes. En posición
bipodal, el cuello femoral se orienta frontalmente, la cadera se centra y el pie se orienta de forma
correcta, pero las rodillas se encuentran orientadas hacia el interior de una manera importante
(estrabismo rotuliano), lo cual produce una exigencia, desde el punto de vista funcional, para las
estructuras cartilaginosas, meniscales y ligamentarias, explicando las molestias y los dolores. Si
estos pacientes caminan con los pies en rotación externa (para que las rodillas se dirijan hacia
afuera), en este caso el cuello femoral se orienta hacia adelante (anteposición), lo cual puede ser
perjudicial para el buen funcionamiento de la cadera. Un estado de equilibrio intermediario se
establece de manera frecuente, con un sufrimiento de la rodilla primero y luego de la cadera.
a) Torsión femoral normal.
b) Ante-torsión elevada: situación en RE y RI.
c) Retro-torsión: situación en RI y RE.
Cuando existen anomalías de rotación a nivel de los miembros inferiores, es importante de analizar,
no solamente las torsiones óseas, sino también la posición de las articulaciones del miembro
inferior durante la marcha. Se debe realizar un análisis detallado de caso en particular.
A veces existe una retro-torsión de los cuellos femorales (c), o sea cuando el eje del cuello femoral
se orienta hacia atrás, con respecto al eje de los cóndilos de la rodilla, los miembros inferiores
tienden a orientarse en rotación externa y la marcha se realiza con los pies hacia afuera.
Estrabismo rotuliano debido a torsiones femorales y tibiales elevadas.
Torsión tibial externa fuerte y débil.
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EQUILIBRIO DE LAS CADERAS Y DE LA PELVIS
Numerosas informaciones son aportadas por la inspección de los pacientes en posición de pie, en
posición acostada y durante la marcha.
*Examen del paciente de pie, de frente.
Utilizar como reparos las crestas iliacas y las espinas iliacas, en caso de desequilibrio de la pelvis.
Las causas principales de posiciones viciosas en abducción o aducción de la cadera, pueden ser la
diferencia de longitud de un miembro o una escoliosis.
* Examen de pie, de espaldas
- Notar una escoliosis que puede ser secundaria a un desequilibrio de la pelvis provocado por una
actitud viciosa de la cadera.
- Notar la existencia de una amiotrofia de los músculos glúteos.
* Examinar al paciente de perfil
Notar la existencia de una hiperlordosis lumbar, eventualmente debida a un flexoma de una cadera
o ambas caderas.
* Examinar la marcha del paciente
La marcha normal es una sucesión de equilibrios inestables (la línea de gravedad del cuerpo se
encuentra en permanencia fuera de los limites del polígono de sustentación), alternando el apoyo
bilateral e unilateral. El pasaje de un apoyo unipodal al otro produce una oscilación lateral de la
pelvis y una inversión de la incurvación del raquis lumbar.
Despistar una cojera. Una cojera puede estar ligada a causas diversas: un simple dolor, una
rigidez, una diferencia de longitud de un miembro o una insuficiencia de los músculos glúteos,
unilateral o bilateral.
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Normalmente la pelvis es horizontal.
músculos glúteos débiles.
Signo de Trendelenbourg: inclinación de la pelvis del lado opuesto a los
- Examen
de la marcha, de frente:
Notar la existencia de un signo de Trendelenbourg por insuficiencia de los músculos glúteos: la
Pelvis se inclina hacia el lado opuesto a los glúteos débiles, mientras que la columna y los hombros
compensan el desequilibrio (normalmente, la pelvis permanece horizontal).
Este test es positivo en caso de parálisis de los músculos glúteos (por ejemplo, en las secuelas de
polio); también en caso de insuficiencia muscular debido a una inhibición por dolor a nivel de la
cadera o cuando son menos eficaces, coxa vara (ángulo del cuello femoral disminuido, brazo de
palanca modificado, músculos glúteos distendidos). La cojera existe en caso de una luxación
congénita de la cadera.
Una anquilosis produce sobrecargas anormales sobre la columna vertebral:
- Una anquilosis en flexión de cadera produce una cifosis durante un paso anterior y una lordosis
durante un paso posterior, manifestando el signo del « saludo » durante la marcha.
- Una anquilosis en abducción de cadera solicita la rodilla y el raquis: en el primer tiempo de
apoyo, la línea de la gravedad es desplazada hacia afuera y la estabilización se realiza por
inclinación lateral del raquis hacia el lado opuesto de la anquilosis. Impresión de elongación del
miembro afectado.
- Una anquilosis en aducción genera un acortamiento relativo del miembro y una incurvación del
raquis del lado de la anquilosis.
Un flexoma de cadera solicita el raquis: cifosis durante el paso anterior y lordosis durante el paso posterior «Saludo»
Anquilosis en abducción: pseudo-alargamiento
Anquilosis en aducción: pseudo-acortamiento
Desigualdad de los miembros inferiores:
El acortamiento de un miembro inferior produce consecuencias importantes para el equilibrio de la
pelvis y de la columna lumbar.
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La desigualdad puede estar dada, por una lesión localizada a nivel de la cadera o por debajo de la
misma:
*Desigualdad en donde la causa se sitúa por encima de la línea trocanteriana;
a) una coxa vara (secuelas de fracturas, epifisiolisis, enfermedad de Legg-Perthes-Calvé
(osteocondritis) o una coxa vara congénita).
b) Una destrucción cartilaginosa (infección, artrosis, artritis reumatoidea).
c) Una luxación congénita de cadera.
Acortamiento por una Coxa vara.
Protrusión en una PR.
Luxación congénita.
*Desigualdad en donde la causa se sitúa por debajo de la línea trocanteriana;
Se puede tratar de alteraciones del crecimiento a nivel de la rodilla (polio, infección osteoarticular,
traumatismo epifisiario) o de secuelas de fracturas de la tibia o del fémur.
- El alargamiento de un miembro produce el acortamiento relativo del otro miembro;
- Estimulación del crecimiento óseo por aumento de la vascularización (luego de una fractura de los
huesos largos en un niño o en un tumor óseo).
- Una cadera con músculos glúteos débiles durante el crecimiento se desarrolla en valgo. El cuello
es más vertical y largo: coxa valga (por ejemplo, luego de la poliomielitis).
Existen desigualdades aparentes de los miembros inferiores con segmentos de longitud equivalentes
pero el desequilibrio proviene de una aducción viciosa de la cadera. En este caso, el miembro en
aducción tiende a cruzar el otro miembro y los pacientes intentan equilibrarlo realizando una
basculación compensadora de la pelvis. La otra cadera se posiciona abducción y la del lado
patológico parece mas corta y la marcha se realiza sobre la punta del pie. (La causa mas frecuente
de la aducción viciosa de la cadera es la retracción de los músculos aductores o de las destrucciones
cartilaginosas luego de una artritis).
Examen de las desigualdades de los miembros inferiores
En los acortamientos aparentes la compensación se obtiene por una flexión plantar del pie del
miembro más corto o una flexión de la rodilla del miembro mas largo.
La inclinación de la pelvis es compensada por la columna lumbar.
Medir la distancia entre las espinas iliacas antero-superiores y el trocánter mayor correspondiente.
Si existe una diferencia entre los dos lados, esto significa que la causa de desigualdad se sitúa por
encima de los trocánteres.
Cuando las rodillas se encuentran
en flexión, con los pies juntos, se
puede apreciar si la diferencia de
longitud, se sitúa a nivel de la tibia
(A), o a nivel del fémur (B).
Método de evaluación de la
diferencia de longitud de los
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miembros inferiores sobre un paciente acostado: La pelvis debe estar recta. En un paciente normal
los talones están al mismo nivel y en caso de desigualdad, los talones están a niveles diferentes. La
medida de la distancia separando dos puntos fijos (espina iliaca antero-superior, maléolo) permite la
comparación bilateral y la evaluación de la desigualdad global verdadera (A).
Cuando existe una oblicuidad de la pelvis que no se puede corregir, existe un acortamiento aparente
de uno de los miembros inferiores, pero se puede medir por el método precedente, la longitud real
de los dos miembros inferiores (B).
No se debe confundir la desigualdad aparente y la desigualdad real (el acortamiento aparente puede
sumarse a un acortamiento verdadero). El acortamiento aparente se mide a partir de un punto fijo
central; por ejemplo el ombligo (C).
Se puede medir en forma separada la longitud de cada segmento del miembro inferior tomando
como puntos de reparos, la interlinea articular de la rodilla, el trocánter mayor y el maléolo interno
(D).
En posición de pie, se puede medir el acortamiento verdadero por medio de una cuña
compensadora (espesor necesario para equilibrar la pelvis). Se puede utilizar planchas de diferentes
medidas con las cuales se regula la diferencia en forma progresiva.
El método radiográfico (tele-radiografía) es el único que permite realizar una medición precisa de la
desigualdad global y de evaluar que factores provienen del fémur y cuales provienen de la tibia.
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Se utiliza una gran película radiográfica con un porta film especial que permite visualizar toda la
longitud del miembro. La diferencia de altura de las interlineas articulares se puede medir (se tiene
en cuenta el agrandamiento radiográfico inevitable, utilizando una regla graduada sobre la película)
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ANATOMÍA RADIOLÓGICA DE LA CADERA
Desarrollo
óseo
de
la
extremidad superior del fémur
y del hueso coxal.
1 año: punto de osificación cefálica
del fémur (el ilion esta separado del
pubis y del isquion por medio del
cartílago en Y.
5 años: Punto de osificación del
trocánter mayor.
8 años: Desarrollo de los puntos
cefálicos y trocante ríanos.
10 años punto de osificación del
trocánter menor.
13 años: la epífisis superior alcanza
su desarrollo completo, pero los
trocánteres se unen a la diáfisis
entre los 16 y los 18 años, y la
cabeza del fémur se une al cuello
entre los 18 y los 20 años
.
1 Espina iliaca póstero inferior
2 Hueso Iliaco.
3 Espina iliaca antero inferior
4 Ceja cotiloidea.
5 Trasfondo del cotilo.
6 Cabeza del fémur.
7 Trocánter Mayor.
8 Rama ilio pubiana.
9 Fosita digital.
10 Cuello anatómico del fémur.
11 Agujero obturador.
12 Tuberosidad isquiática.
13 Línea inter-trocanteriana anterior.
14 Trocánter Menor.
15 Espina ciática.
Radiografía de Frente
El ángulo cérvico-diafisiario:
Es el ángulo delimitado por el eje del cuello
(línea que une el centro de cabeza y el medio
de la base del cuello) y el eje de la diáfisis
(A). Este es de 128° en el hombre y 127° en
la mujer. Por encima 135° se denomina coxa
valga y por debajo de 125°, coxa vara.
La cobertura de la cabeza por el cotilo se aprecia por el ángulo de WIBERG = 25°, entre la vertical
que pasa por el centro de la cabeza y la línea que pasa por el reborde del cotilo. El ángulo de
oblicuidad del techo del cotilo es de 10° (HILGENREINHER).
15
Radiografía de perfil
La incidencia de perfil es imposible en razón de la superposición de las dos caderas. La posición
adoptada es en realidad un falso perfil (LEQUESNE).
Corte horizontal que muestra la posición y la técnica del falso perfil de cadera.
Esquema de una cadera normal en falso perfil (cadera izquierda). El punto A es la extremidad
anterior del techo. La imagen de la extremidad superior del fémur, se encuentra en un verdadero
perfil (si el eje de los cóndilos es perpendicular a la placa). En la práctica es el pie que se ubica
paralelo a la placa, lo que permite un perfil aproximado. Se reconocen dos criterios:
1) El borde posterior del trocánter mayor se encuentra por detrás del borde posterior del cuello, por
encima del trocánter menor.
2) El borde anterior del trocánter mayor no se visualiza, el es reemplazado por la cortical anterior
de la diáfisis femoral, ligeramente cóncava hacia adelante.
La radiografía de frente es la más utilizada, muestra las dos caderas y la pelvis. Se completa el
examen con una incidencia de perfil y una de frente centrado sobre la cadera. Notar el aspecto de la
trama ósea modificada en ciertas patologías (PAGET, osteoporosis, tumores).
Examinar la interlinea articular (correspondiente al cartílago) que puede estar separada en la
enfermedad de LEGG-PERTHES-CALVE (osteocondritis), en las inflamaciones y en leas artritis
agudas La interlinea puede estar colapsada en las artritis ancianas y en las artrosis. La cabeza puede
estar lesionada en las artritis reumatoideas, las infecciones y la osteoporosis; o condensada en las
necrosis avascular y en la enfermedad de Legg-Perthes-Calvé.
Interlínea separada en una artritis a tensión.
Interlínea destruida: artritis antigua.
Evaluar la forma de la cabeza femoral que puede ser:
* Plana en la coxa plana, como resultado de la enfermedad de Legg-Perthes-Calvé
* aplastada luego de una necrosis avascular
* Irregular o destruida luego de una infección
* Atrófica en las luxaciones congénitas
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Cabeza de la Coxa plana.
Cabeza aplastada de la necrosis. Cabeza en protrusión acetabular de la coxitis.
Evaluar el estado de la línea cérvico-obturatriz regular, que puede romperse en diferentes
condiciones, como en las fracturas o en las luxaciones.
Línea cérvico-obturatriz normal
La línea se rompe en caso de fracturas o en las luxaciones congénitas
La Tomografía.
Este examen permite entre otras cosas, medir con precisión la anteversión del cuello femoral y la
anteversión del cotilo.
El eje del cuello se traza gracias a 2 cortes que pasan por el centro de la cabeza femoral y por la
base del cuello. En la rodilla es el eje de los cóndilos que sirve de referencia. De esta manera se
puede medir la torsión de la tibia y obtener una idea precisa de la configuración del miembro
inferior.
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TRAUMATOLOGÍA DE LA CADERA
FRACTURAS DE LA PELVIS
La pelvis esta constituida por 3 piezas óseas que forman el anillo pelviano, el ilion, el isquion y el
pubis solidarizados por los ligamentos sacro iliacos hacia atrás y por los ligamentos de la sínfisis
pubiana por delante.
Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano alteran la función de suspensión,
mientras que las lesiones que no comprometen el anillo pelviano, se consideran como benignas.
Varios órganos se alojan dentro de la pelvis y por lo tanto son susceptibles de lesión en caso de
traumatismos de la pelvis.
Clasificación de las fracturas de Pelvis (Clasificación de la AO)
TIPO A: Continuidad ósea y ligamentaria del arco posterior. Lesiones estables.
Piso pelviano intacto.
A 1: Avulsión
Espina iliaca antero-superior,
Espina antero-inferior, espina del pubis,
Cresta iliaca
Isquion
A 2: Traumatismo directo
Ala iliaca
Ramas pubianas ± sínfisis (uni o bilateral)
A3
Fractura del sacro
Luxación sacro-coccígea
Fractura transversal del sacro (desplazada o no)
TIPO B: Ruptura incompleta del arco posterior: inestabilidad rotatoria en torno de un eje vertical y
transversal. Lesión parcialmente estable. Continuidad ósteo-ligamentaria posterior parcial. Piso
pelviano intacto.
B 1: en rotación ("libro abierto").
Disyunción sacro-iliaca anterior.
Fractura del sacro.
B 2: en rotación interna "compresión lateral".
Fractura compresión anterior del sacro.
Luxación parcial sacro-iliaca.
Fractura incompleta posterior del ala iliaca.
B 3: Lesión incompleta del arco posterior, bilateral
B 1 de los 2 lados.
B1 + B2.
B 2 de los 2 lados.
TIPO C: Lesión completa del arco posterior. Lesión inestable.
C 1: Lesión completa del arco posterior, unilateral.
C 2: Lesión completa del arco posterior de un lado e
incompleta del otro.
C 3: Lesión completa del arco posterior, bilateral
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A/ Las fracturas parciales de la pelvis: Tipo A
Son fracturas aisladas del ala iliaca o del isquion y de la parte inferior del sacro y del cóccix, sin
compromiso de la función de los miembros inferiores.
Fracturas del ilion:
Ellas se producen por un traumatismo lateral. Se pueden acompañar de avulsiones óseas por la
tracción muscular (espina iliaca). Ciertos fragmentos pueden ser traccionados por la contracción
muscular (glúteos, fascia-lata).
La evolución es simple, con reposo durante 4 a 6 semanas.
Fracturas del isquion:
Se producen por un traumatismo directo, o por avulsión de los músculos isquiocrurales.
La consolidación se efectúa con una osificación voluminosa.
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Fracturas del sacro:
Fracturas transversales, a través de los agujeros sacros, de carácter banal con frecuencia.
Se acompañan con un compromiso de la cola de caballo.
Consolidan bien pero a veces en angulación.
Las fracturas del cóccix presentan con frecuencia dolores residuales.
B/ Las fracturas complejas de la pelvis.
Ellas producen una disyunción del anillo pelviano de forma completa o incompleta.
El traumatismo es violento (politraumatismo) por un accidente de la ruta o un accidente de trabajo
(caída de altura). Las precisiones sobre el mecanismo del accidente son indispensables para
comprender las lesiones y para conducir el tratamiento correctamente.
Podemos distinguir 4 tipos de traumatismos:
* Compresión antero-posterior:
Si esta actúa sobre el pubis, se produce una fractura de las 4 ramas pubianas.
Si esta actúa sobre las espinas iliacas antero-superiores, el anillo pelviano se abre con disyunción
de la sínfisis pubiana y apertura de una o de las 2 sacro-iliacas, hacia atrás por rotación de una o de
las 2 hemipelvis alrededor de un eje vertical (TIPO B).
* Compresión lateral
- Si esta actúa sobre el trocánter mayor, puede producir una fractura del cotilo.
20
Si esta actúa sobre el ala iliaca, o el trocánter y el cotilo resiste, puede producir una fractura de las
ramas pubianas, o una disyunción de la sínfisis del pubis. Esto puede producir una lesión posterior a
3 niveles posibles: fractura del alerón sacro (VOILLEMIER), apertura de la articulación sacroiliaca, fractura del ala iliaca (MALGAIGNE) (TIPO B).
* Cizallamiento vertical:
Caída de altura sobre una pierna. Esto puede producir una fractura pubiana o una disyunción
anterior o posterior, muy inestable (TIPO C). Hacia atrás se puede producir una fractura del sacro
(VOILLEMIER), una disyunción sacro-iliaca, o una fractura del ala iliaca (MALGAIGNE). La
inestabilidad posterior es completa, lo que permite desplazamientos en todos los planos del espacio,
especialmente el desplazamiento vertical, que lo diferencia de las compresiones laterales.
21
En caso de compresiones asimétricas:
Se puede apreciar una fractura anterior de un lado y posterior del otro (fractura en asa de balde)
Los desplazamientos importantes son el origen de complicaciones
Los desplazamientos dependen del tipo de mecanismo de la lesión y deben ser bien analizadas para
la elección del tratamiento adecuado. Los desplazamientos pueden favorecer las complicaciones:
- Lesiones nerviosas: en las lesiones por cizallamiento con fractura de la sacro iliaca, se puede
producir un ascenso de la hemipelvis con acortamiento del miembro inferior y compromiso
nervioso; compresión de las raíces ciáticas, o fracturas de las apófisis transversas o elongación
del nervio ciático poplíteo externo.
- Lesiones vasculares: Desgarro del plexo venoso que provoca hematomas de gran importancia.
El tratamiento de estas graves complicaciones, necesita la hemostasia quirúrgica por medio de una
laparotomía, lo cual es muy difícil de realizar. Se puede realizar en forma pre-operatoria, una
inyección en los vasos terminales de pequeñas bolas de "spongel".
- Las lesiones urinarias:
Los fragmentos óseos de las ramas pubianas desplazadas pueden lesionar la vejiga y/o la uretra.
Diversas lesiones son posibles:
. Lesión de la vejiga, extraperitoneal, a nivel del domo, por hiperpresión.
. Lesión de la vejiga, infra-peritoneal,
- ya sea por perforación de la cara anterior por una rama pubiana,
- o por avulsión del trígono, poco frecuente.
. Lesión de la uretra posterior: lesión de la uretra prostática o lesión de la uretra membranosa.
Si el producto de contraste inyectado desde la uretra no remonta a la vejiga,
señala una lesión en relación a la disyunción ósea.
22
Diagnóstico: en la práctica, se debe controlar la micción.
- Si la orina es clara: no presenta una lesión.
- Hematuria total: evaluar una lesión alta (U.I.V).
- Dificultad para orinar: precisar la hora de la última micción.
Evaluar una uretrorragia, o un empastamiento suprapubiano (Tacto rectal sistemático).
La ecografía permite evaluar el estado de repleción de la vejiga.
Puede tratarse de una:
- una retención refleja
- una lesión de la uretra posterior globo vesical con necesidad miccional,
uretrorragia, hematoma perineal (Tacto rectal: dolor prostático)
- una lesión extraperitoneal de la vejiga (sin globo vesical, sin necesidad miccional,
empastamiento suprapubiano, empastamiento al tacto rectal).
- una lesión intraperitoneal de la vejiga (choque ++, contractura hipogástrica).
La conducta a tener en la urgencia es:
Intervención quirúrgica en caso de lesión de la vejiga.
Drenaje vesical suprapubiano, en caso de lesión de la uretra.
Restablecer la continuidad en forma secundaria.
Las lesiones cutáneas son frecuentes, lo mismo que las heridas graves de periné con sus
complicaciones infecciosas.
El diagnóstico de las fracturas de pelvis:
- Evaluar los dolores sacro-iliacos o pubianos.
- Evaluar una movilidad anormal de la pelvis, examinando las alas iliacas (dolores en caso de
compresión o apertura de ambos huesos).
La radiografía de pelvis de frente y las incidencias de 3/4 para apartar los cotilos, y las 2 incidencias
de PENNAL de frente, inclinación a 45°, una ascendente y la otra descendente.
La tomodensitometría helicoidal en reconstrucción 2D o 3D es susceptible de aportar una
información precisa del estado de las estructuras posteriores.
La evolución de las fracturas de la pelvis
Ellas dependen de las complicaciones viscerales y vasculares.
Desde el punto de vista ortopédico, la evolución en general es favorable.
Los callos viciosos son bien soportados en general, pero las disyunciones sacro-iliacas o pubianas,
pueden producir dolores de tipo crónico.
La diferencia de longitud de un miembro inferior, puede estar ligada a la mala reducción de una
disyunción.
En la mujer se pueden presentar complicaciones obstétricas.
Tratamiento de las fracturas de la pelvis
El tratamiento de las lesiones óseas se lleva a cabo luego del tratamiento del choque y de las
lesiones asociadas.
a) Decúbito simple, durante 6 semanas a 8 semanas, en caso fracturas no desplazadas de tipo A.
b) El tratamiento ortopédico
- El decúbito sobre una hamaca de suspensión esta indicado en caso de disyunción pubiana
posterior sin desplazamiento vertical de tipo B (suspensión simple o convergente que es más eficaz
porque se puede cerrar la sínfisis y las articulaciones sacro-iliacas).
23
- La suspensión-tracción
A la suspensión precedente, se puede agregar una tracción por medio de una clavija transcondílea
femoral (15 a 18 kg los primeros días), durante 6 semanas (uni o bilateral).
Este método se utilizas en caso de desplazamiento vertical.
-
La osteosíntesis se aconseja de manera mas frecuente ya que permite obtener una reducción
anatómica y una estabilidad inmediata, que evita el decúbito prolongado.
* Osteosíntesis por placas y tornillos en la sínfisis pubiana o por medio de tornillos a través de la
articulación sacro-iliacas.
La osteosíntesis del pubis esta indicada en las disyunciones simples o asociada a una fractura del
pubis.
Se puede realizar la osteosíntesis por medio de tornillos ilio-sacros (LETOURNEL), por vía
posterior vertical (evitando la penetración en el canal sacro) (A), o la osteosíntesis por medio de
barras sacras atornilladas para las lesiones posteriores uni o bilaterales (SHAW).
24
* Tutor externo
Los tutores externos pueden utilizarse para estabilizar, sin abordaje quirúrgico, las disyunciones
anteriores y posteriores. Las fichas son introducidas en las alas iliacas y ellas son solidarizadas por
medio de vástagos, que cruzan la cara anterior del abdomen; de esta manera se puede cerrar las
disyunciones sacro-iliacas y realizar una compresión de la sínfisis pubiana. Este método es
aconsejable en caso de lesiones viscerales las cuales se pueden tetar una vez estabilizada la pelvis.
Otro método muy útil en la urgencia (en caso de una hemorragia interna grave), es el clamp
pelviano de GANZ o el estabilizador ACE de BROWNER. La reducción de las fracturas favorece la
hemostasia, este sistema es muy importante hasta la estabilización del Shock, el cual se puede
completar por una osteosíntesis.
Clamp de GANZ.
Tutor de BROWNER.
Indicaciones terapéuticas en las fracturas de pelvis
-
El tratamiento de las fracturas de pelvis debe comenzar por el tratamiento del paciente en shock,
el cual se debe reanimar realizar un control de la hemostasia en la urgencia ya sea por medio de
una embolización o en forma quirúrgica. En este caso la colocación de un clamp de GANZ o de
un tutor externo permite la estabilización de las fracturas, para favorecer el tratamiento de las
complicaciones vasculares, viscerales, urológicas, perineales y nerviosas.
Las fracturas de la pelvis se tratan en los días que siguen al traumatismo, luego de una
evaluación radiológica completa de las mismas.
-
-
-
25
El tratamiento de las fracturas de la pelvis es ante todo ortopédica sobre todo en las fracturas de
tipo A.
El tratamiento quirúrgico esta indicado en las disyunciones y fracturas con desplazamientos
importantes, no reductibles o inestables.
La osteosíntesis del pubis por medio de placas esta indicada en las disyunciones de mas de
25 mm.
Los tutores externos se utilizan con mucha frecuencia para la estabilización transversal de la
pelvis, que se puede completar por medio de una tracción longitudinal, en ciertos casos de
fracturas por cizallamiento. El tutor externo puede también completar una osteosíntesis sacroiliaca.
En las fracturas de tipo C inestables, se puede realizar una estabilización posterior por medio de
tornillos, placas o barras a nivel sacro-ilíaco (en caso de fracturas del sacro), seguido de una
osteosíntesis anterior del pubis, para permitir una rápida movilización y evitar las
calcificaciones viciosas de la pelvis, las cuales son de difícil tratamiento.
En todos estos casos el riesgo de complicaciones trombo-embólicas es alto, por lo cual se
deben tomar las precauciones necesarias.
FRACTURAS DEL COTILO
Las fracturas de la cavidad cotiloidea son relativamente frecuentes y se producen en caso de
accidentes de la ruta o el las caídas de altura (politraumatismos). El cotilo es la unión de 2 piezas
principales; el isquion y el ilion.
Pelvis normal con los principales componentes
CLÍNICA
Con frecuencia se trata de pacientes en estado de shock.
El dolor de la cadera es un síntoma importante. Este dolor se exacerba con la movilización del
miembro inferior ; el cual pude parecer mas corto en caso de una luxación asociada o en caso de
una protrusión acetabular (penetración de la cabeza del fémur en la pelvis).
Se deben evaluar las complicaciones:
- Complicaciones viscerales pelvianas.
- Complicaciones vasculares.
- Complicaciones urinarias.
- Complicaciones neurológicas (compresión ciática).
RADIOLOGÍA es el examen radiográfico que permite realizar el diagnostico.
Este examen comprende en forma sistemática una radiografía standard de frente de la pelvis y 2
radiografías oblicuas a 45° llamadas "incidencia de 3/4 alar" y "incidencia de 3/4 obturatriz" que
desplazan de forma electiva el ala iliaca y el agujero obturador.
26
Incidencia alar
Incidencia obturatriz
El estudio minucioso de las radiografías, recurriendo al uso de calcos o de la comparación; para la
comprensión de las fracturas, es necesario para la elección del tratamiento.
Las tomografías son útiles en caso de que el estudio permite apreciar el número de fragmentos, los
desplazamientos, las interposiciones entre la cabeza y el cotilo, o la presencia de una fractura del
cuello o de la cabeza femoral.
Examen de la cadera y del cotilo al scanner
Reconstrucción 3D de una fractura de la pared posterior
Clasificación de las fracturas de cotilo
Ella deriva del estudio radiológico preciso (JUDET y LETOURNEL)
1 - Fracturas de la pared posterior
27
Son las más frecuentes y se acompañan en general de una luxación posterior de la cabeza femoral.
Habitualmente el fragmento es más voluminoso de lo que se observa en la radiología.
- El fragmento puede ser posterior o póstero-superior o póstero-inferior. Puede quedar unido a la
capsula articular por lo que puede recuperar su plaza luego de la reducción de la luxación. El
fragmento no se reduce de manera anatómica, esto se consigue por medio de la reducción
quirúrgica. La luxación se puede reproducir, si no se realiza la reducción y estabilización
quirúrgica del fragmento.
Fractura sin desplazamiento.
Fractura + luxación posterior. Incarceración de un fragmento en la articulación.
2 - Fracturas de la columna posterior
28
Ellas comprometen toda la mitad posterior del cotilo. El trazo de fractura comienza a nivel de la
escotadura ciática mayor, atraviesa el cotilo, el trasfondo y separa la rama isquio-pubiana.
La cabeza femoral acompaña el fragmento posterior hacia atrás.
Pueden existir trazos de fracturas asociados en el techo del cotilo.
3 - Fracturas de la columna anterior
Pueden presentar el desprendimiento de un fragmento que compromete la mitad anterior del cotilo
con un trazo que se prolonga hacia arriba sobre el ilion, o hacia la espina iliaca antero-inferior, o
hacia la espina iliaca antero-superior, o a través del ala iliaca. Hacia abajo, el trazo separa la rama
isquio-pubiana.
Ejemplo de fractura de la columna anterior.
Ejemplo de fractura de la pared anterior.
4 – Fracturas de la pared anterior
A veces un fragmento de la pared anterior del cotilo, se fractura al mismo tiempo que se produce
una luxación anterior de la cabeza femoral.
5 – Fracturas transversales
El trazo es horizontal a través de las dos columnas respectando el techo del cotilo.
La cabeza femoral se puede desplazar hacia adentro movilizando el fragmento inferior.
29
Fractura transversal con protrusión de la cabeza femoral
6 – Fracturas en T
Son fracturas transversales con un trazo vertical que se puede irradiar hacia adelante o hacia atrás.
7 – Fracturas complejas
Las fracturas de las 2 columnas, a veces se acompañan de una luxación intra-pelviana de la cabeza
femoral.
Diferentes tipos de fracturas de la columna anterior mas una fractura transversal posterior.
30
La tomografía es importante para la comprensión de las fracturas complejas del cotilo.
Tratamiento de las fracturas del cotilo
- Se debe tratar el choque.
- Se debe reducir de urgencia toda luxación asociada de la cabeza femoral.
- El tratamiento de la fractura puede ser ortopédico o quirúrgico.
- El tratamiento ortopédico
Consiste en una tracción por medio de una clavija colocada a través de los cóndilos del fémur o de
la extremidad superior de la tibia. Se puede asociar a esta tracción longitudinal, una tracción lateral
para reducir una protrusión de la cabeza del fémur (una tracción, aplicada en la raíz del muslo y un
sistema de polea lateral, o por medio de un dispositivo trans-óseo aplicado sobre el trocánter mayor,
un tornillo o una clavija unido a un estribo).
La tracción longitudinal dura 45 días. La tracción divergente es de corta duración.
A veces, se debe reducir bajo anestesia general con una tracción sobre mesa ortopédica para
desenclavar la cabeza femoral y luego se mantiene la reducción por medio de una tracción (12 à 15
kgs).
31
- El tratamiento quirúrgico:
- por medio de la síntesis del fragmento posterior del cotilo por vía posterior.
- por medio de una osteosíntesis de la columna posterior con una placa.
Osteosíntesis de fracturas transversales y de la columna posterior por medio de una placa moldeada
- o por una osteosíntesis de las dos columnas par una vía de SENEGAS, o una doble vía
posterior y ilio-inguinal de JUDET.
Abordaje anterior para una osteosíntesis de la columna anterior.
32
Luego de la osteosíntesis se instala una suave tracción contínua durante 45 días, para descargar la
osteosíntesis, con una movilización suave del miembro inferior para evitar la rigidez. El apoyo
parcial es progresivo y comienza luego de dos o tres meses, según el caso.
Indicaciones terapéuticas para las fracturas de cotilo:
- El tratamiento quirúrgico no es urgente, salvo en las fracturas con luxación femoral que deben
reducirse en la urgencia. Por los otros tipos de fracturas, una tracción de espera permite realizar una
evaluación radiográfica complementaria o una tomografía, el paciente puede ser operado en 8 a 12
días mas tarde, o sea cuando la hemostasia de los vasos pelvianos se encuentren estabilizados, lo
que permite realizar una intervención quirúrgica sin riesgo de hemorragia importante.
- En función de la edad, de la importancia del desplazamiento, de la calidad de la congruencia
articular reestablecida gracias a la tracción, se puede decidir de continuar el tratamiento ortopédico
o de realizar una osteosíntesis, que pueda permitir una reducción anatómica.
- Una fractura conminuta será tratada de forma ortopédica, debido a que la obtención de una
osteosíntesis perfecta en estos casos, es muy difícil.
- Las complicaciones secundarias son posibles:
- La rigidez de la cadera
- La artrosis postraumática sobre todo en las fracturas de cotilo con una congruencia
articular imperfecta.
- La necrosis de la cabeza femoral siempre es posible.
----------------------------------LUXACIONES TRAUMÁTICAS DE LA CADERA
Las luxaciones traumáticas de la cadera se producen luego de un traumatismo de alta energia,
debido a que la cadera es una articulación que esta contenida solidamente por un sistema capsuloligamentario muy resistente.
La luxación es posible sobre todo cuando se encuentra en una posición predisponente, en flexión
para las luxaciones posteriores y en abducción y rotación externa para las luxaciones anteriores.
33
Las luxaciones posteriores (75 %) son iliacas o isquiáticas
- La cabeza femoral debe pasar el reborde posterior del cotilo (que puede fracturarse).
- Le miembro inferior aparece mas corto, en flexión y en rotación interna.
Las luxaciones anteriores (25 %) son pubianas u obturatrices.
- El miembro inferior se encuentra en rotación externa flexión y abducción.
Las lesiones asociadas mas frecuentes son:
- Fractura del borde posterior del cotilo producida por la cabeza femoral. Esta fractura es inestable
luego de la reducción por lo que necesita una osteosíntesis estable.
Luxación posterior con fractura del borde posterior
Fractura de la cabeza femoral
- Fractura de la cabeza femoral:
Sobre todo en las luxaciones posteriores. La fractura arrastra un fragmento cefálico voluminoso
unido al ligamento redondo.
- El cuello femoral puede fracturarse en los traumatismos contra el tablero del vehículo.
- Fractura de la rótula
- Fracturas del fémur
34
- Lesión del ligamento cruzado posterior que pasa desapercibido en este contexto.
- La lesión del tronco del nervio ciático en el 10 % de los casos, por compresión directa de la
cabeza femoral. Esto provoca parálisis del ciático poplíteo externo y del ciático poplíteo interno,
que pueden estar disociadas. Estas parálisis se recuperan de manera frecuente.
La radiología:
Ella debe permite realizar un examen completo de las lesiones asociadas. Se deben realizar
radiografías de control una vez realizada la reducción para verificar la ausencia de una
interposición.
La tomografía puede mostrar con precisión las fracturas cotiloideas y cefálicas asociadas.
Tratamiento de las luxaciones traumáticas de la cadera.
A / La reducción ortopédica se realiza bajo anestesia general y de
urgencia:
Para las luxaciones posteriores:
Esta se realiza en flexión y en forma progresiva. Para la reducción
se necesita mucha fuerza. Se la debe realizar con el paciente
acostado ya sea en el suelo o sobre un plano duro y firme. La
rodilla debe estar flexionada y las manos del operador toman
apoyo sobre la extremidad superior de la tibia, mientras que un
ayudante mantiene la pelvis contra el suelo. Se percibe un sonido
que acompaña la reducción. Se debe realizar una radiografía de control luego de la reducción
Luego de la reducción, el apoyo esta prohibido sobre el miembro afectado durante 1 a 2 meses, para
disminuir el riesgo de una necrosis cefálica. La vitalidad de la cabeza se debe controlar por medio
de una centellografía ósea o por una R.M.N. El control se debe extender durante 2 años.
Algunos cirujanos esperan disminuir el riesgo de necrosis y de complicaciones por medio de una
tracción durante 4 semanas.
El riesgo de necrosis disminuye de acuerdo a la precocidad de la reducción. (Este es de 10 % de
casos que puede llegar hasta un 50 % de casos si la reducción se realizó dentro de las primeras 24
horas).
Para las luxaciones anteriores:
La reducción se realiza bajo anestesia general, por una tracción en
flexión y abducción.
B / La reducción quirúrgica:
La cirugía está indicada cuando no se puede reducir de forma
ortopédica, o en caso de una fractura asociada que se debe
sintetizar. Esta se debe practicar de urgencia.
-
35
Cuando existe una fractura del borde posterior del cotilo, el abordaje se realiza por vía posterior.
Cuando existe una fractura de la cabeza femoral, el abordaje se realiza por vía anterior.
Luego de la reducción ortopédica, si las fracturas asociadas se encuentran reducidas, estas no
necesitan la estabilización por medio de una osteosíntesis, pero en caso, de riesgo de
desplazamientos secundarios se justifica la vigilancia radiológica periódica y la intervención
quirúrgica en caso de duda.
La vascularización de la cabeza femoral es precaria y ella se encuentra comprometida en las
luxaciones a causa de la lesión de la arteria circunfleja posterior (arteria principal en el adulto).
El riesgo vascular justifica una reducción de urgencia para limitar la incidencia de necrosis cefálica
secundaria.
-
El riesgo de necrosis cefálica es más importante luego de la cirugía. La vigilancia de la
vascularización de la cabeza por centellografía ósea o por R.M.N es necesaria y aconsejable.
Luego del periodo de reposo, la reeducación permitirá disminuir el riesgo de rigidez.
-------------------------------FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR DEL FÉMUR
I – Fracturas del cuello femoral
Etiología:
- Se trata de fracturas raras en los niños, son frecuentes en los ancianos en donde se producen
ante un traumatismo leve (caída desde su propia altura). Se produce con frecuencia después de
los 60 años en los hombres, mientras que las mujeres se encuentran afectadas con mayor
frecuencia después de los 70 años
- La osteoporosis senil explica esta frecuencia, el hueso es muy solicitado a este nivel, ya que
soporta todo el peso corporal y además existe en el cuello femoral una zona de fragilidad
constitucional de las trabeculaciones óseas. Hay trabéculas que forman un sistema ojival, con
trabéculas de compresión (a), de tracción (b) y una zona de fragilidad, el triangulo de WARD
(c). Los trazos de fracturas atraviesan estas zonas frágiles
-
36
Clínica:
1 - En caso de fracturas sin desplazamiento, encajadas, la impotencia es parcial, el paciente puede
despegar el talón del plano de la cama y no presenta una deformación visible. El diagnóstico es
radiológico.
2 - En caso de fracturas desplazadas, la clínica es característica:
- Dolores localizados en la ingle a la movilización del miembro.
- La impotencia funcional es total
- La deformación es característica:
. El miembro se encuentra en rotación externa y aducción.
. El miembro parece mas corto.
. En la palpación del hueco inguinal se puede detectar una tumefacción, en las fracturas
desplazadas.
El diagnóstico es radiológico:
El trazo de fractura puede ser vertical u horizontal.
- Si el trazo es vertical, se puede constatar a nivel del borde inferior del cuello, un vértice óseo,
llamada: fractura en pico cefálico de MOLÉ y RICARD. La inestabilidad de esta fractura es
importante, con tendencia a la no consolidación.
- Si el trazo es horizontal, presenta una arista que se prolonga hacia el cuello: fractura con pico
cervical, que retiene la cabeza y acepta mejor las fuerzas mecánicas. Es una fractura más estable
que consolida mejor.
El desplazamiento:
Es importante su clasificación, ya que de esta depende la indicación terapéutica y su pronóstico.
La clasificación de GARDEN esta basada sobre el desplazamiento de las fracturas cervicales y las
relaciones que persisten entre los trazos óseos.
Si estas relaciones se conservan, el desplazamiento no es muy importante y por lo tanto existen
buenas expectativas de que los vasos provenientes de la capsula articular se encuentren intactos. El
pronóstico es favorable en estos casos (estadios I y II).
Estado I de GARDEN: Fractura en coxa valga encajada.
Los trazos de fractura son verticales. Los 2 fragmentos penetran uno dentro del otro, basculando en
coxa valga. Esta forma de fractura puede consolidar espontáneamente, en muy buenas condiciones,
pero se debe vigilar la ausencia de desplazamiento durante las primeras semanas. La consolidación
se produce en 2 meses y el riesgo de necrosis es escaso.
37
Estado II de GARDEN: Fractura encajada sin desplazamiento.
Los trazos de fractura guardan su orientación, existe una simple impacción de los fragmentos.
La consolidación es posible, pero la estabilidad es menor.
Estado III de GARDEN: Fractura desplazada en coxa vara.
Los trazos de fractura cefálicos son horizontales. Se conservan las uniones ligamentarias y
vasculares. Luego de la reducción la consolidación es posible, pero existe un riesgo elevado de
necrosis.
Estado IV de GARDEN: Fractura con un importante desplazamiento.
La cabeza femoral es libre, solo se encuentra preservado el ligamento redondo. Los trazos de
fractura son paralelos pero separados. La cabeza se puede necrosar. Los fragmentos son desplazados
por la acción de los músculos. EL fragmento inferior bascula en rotación externa y en aducción.
Puede existir una impacción de la cortical posterior lo que aumenta la inestabilidad.
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El pronóstico de estas fracturas depende esencialmente de la vitalidad de la cabeza femoral.
La vascularización proviene de los vasos que penetran en la cabeza a nivel de la zona cartilaginosa.
Estos vasos provienen de una arcada vascular formada por las ramas de la arteria circunfleja. La
vascularización proveniente de la arteria del ligamento redondo es precaria e insuficiente para suplir
la vascularización proveniente de la arteria circunfleja posterior.
Tratamiento de las fracturas del cuello femoral:
- Las fracturas engranadas
Pueden pasar desapercibidas. Debido al dolor que no es muy importante, lo cual no impide el
movimiento del miembro y el paciente puede caminar en algunos casos. La radiografía debe ser
examinada de manera minuciosa para detectar el trazo de fractura.
- El riesgo de desplazamiento secundario es muy importante, lo que obliga a realizar una
intervención quirúrgica. Se debe tomar todas las precauciones necesarias para evitar el
desplazamiento. La consolidación se produce en 2 a 3 meses.
- Ciertos cirujanos imponen el reposo en cama con movilización suave del miembro inferior
realizado por un kinesiterapeuta.
- Otros prefieren como solución un calzón de yeso sumado a la marcha progresiva, con esto se
obtienen la consolidación favorecida por el apoyo y se evitan las complicaciones del reposo en
cama. En los dos casos, el control radiográfico periódico es indispensable.
- La fijación de la fractura por medio 2 o 3 tornillos es aconsejable para evitar el riesgo de
desplazamiento. Lo cual se practica con gran frecuencia.
- Las fracturas desplazadas
Estas no pueden consolidar espontáneamente y evolucionan, en ausencia de cirugía, hacia la
pseudoartrosis con acortamiento e imposibilidad de apoyo sobre el miembro.
Correctamente tratadas, la evolución es favorable.
39
- Una osteosíntesis estable, que autoriza la marcha con un bastón, el apoyo progresivo y la
reeducación consolidan en 3 a 4 meses
- O una prótesis articular que permite el apoyo inmediato.
El pronóstico depende de las complicaciones generales ligadas al decúbito: escaras, complicaciones
pulmonares, urinarias etc. El objetivo del tratamiento es evitar el decúbito prolongado.
La osteosíntesis de las fracturas del cuello
La reducción se obtiene sobre una tabla ortopédica, bajo anestesia general, con control
radioscópico.
La osteosíntesis se puede realizar por diversos métodos: osteosíntesis simple (3 tornillos estabilizan
la rotación), clavo-placa, tornillo a compresión.
Actualmente se utiliza en un gran número de casos la osteosíntesis percutánea gracias al control
radioscópico. Los tornillos canulados son guiados por medio de clavijas que se colocan a través de
la cortical externa y se introducen hasta la cabeza femoral, luego la por medio del atornillado se
produce la compresión e la fractura y su estabilización, sin realizar una apertura del foco de
fractura.
Toda técnica quirúrgica debe permitir la movilización de la cadera. El apoyo parcial se puede
realizar de forma precoz. El apoyo completo será autorizado, luego de la constatación radiográfica
de la consolidación, luego de los 2 meses.
La indicación formal de una osteosíntesis es hasta los 60 años (se puede extender hasta los 65 años).
40
Clavo de SMITH PETERSON.
Tornillos simples.
Placa de MULLER (A.O.).
Principio de la osteosíntesis-compresión.
Clavo-placa de MAC LAUGHLIN.
Tornillo de compresión (CHARNLEY, T.H.S o D.H.S).
Las prótesis cefálicas, intermediarias y totales:
Las prótesis cefálicas:
Ellas son utilizadas desde 1952 (prótesis de MOORE)
Remplazan la cabeza femoral por una cabeza de metal fijada a un vástago que se introduce en la
diáfisis femoral. La operación es rápida con poco sangrado, que beneficia a los pacientes que
presentan patologías asociadas. El seguimiento es simple y el apoyo se autoriza al día siguiente de
la intervención.
Las prótesis de MOORE tienen 2 inconvenientes, el primero es que pueden generar una usura del
cartílago del cotilo, por el contacto con la cabeza metálica. El segundo inconveniente es la
adaptación del vástago al canal femoral, la cual no es correcta y puede generar el hundimiento del
vástago en el canal medular.
La prótesis de THOMPSON es muy parecida a la prótesis de MOORE pero el vastago va
cementado.
41
Prótesis de THOMPSON prótesis de MOORE.
Cúpula a doble movilidad.
Las prótesis intermediarias:
La usura del cotilo por la cabeza de metal, disminuye gracias a la utilización de prótesis llamadas
intermediarias, en la cual la cúpula de metal se mueve alrededor de la cabeza de metal, la mayor
parte de los movimientos se realizan a nivel de esta articulación, por lo que el cartílago se encuentra
protegido de la usura.
Las prótesis totales:
En caso de una patología del cotilo (artrosis), se puede realizar una prótesis total, las dos piezas
pueden ser cementadas o no (ver capítulo de coxartrosis).
Las indicaciones de estas prótesis esta reservada a pacientes de más de 65 años.
Entre 65 y 80 años, de preferencia la solución es una prótesis total.
Luego de los 80 años, es aconsejable la utilización de una prótesis cefálica.
Complicaciones de las osteosíntesis del cuello:
La necrosis cefálica
La consolidación de las fracturas cervicales puede producirse a pesar de la vascularización
insuficiente, pero a veces pueden evolucionar hacia la necrosis de la cabeza femoral.
La necrosis es frecuente en los grandes desplazamientos (70 % en los estadios IV), y más rara en los
estadios I (10 %).
El tratamiento de las necrosis luego de una osteosíntesis, consiste en la implantación de una prótesis
total de cadera.
Evolución hacia la pseudoartrosis luego de una osteosíntesis por un sistema a compresión
42
El tratamiento de las pseudoartrosis
- En los pacientes adultos, la implantación de una prótesis total de cadera, permite una rápida
rehabilitación.
- En los pacientes jóvenes, el objetivo del tratamiento es de obtener la consolidación :
Por medio de un injerto pediculado, según JUDET (injerto proveniente del trocánter mayor con
sus inserciones musculares, se fija cabalgando la pseudoartrosis y se encastra en la cabeza
femoral)
- Por medio de osteotomía de valguización-translación realizada entre los dos trocánteres, que
horizontaliza el trazo de fractura y permite crear una zona de apoyo debajo en trazo de la
pseudoartrosis (LAPRAS, PUTTI). Esta osteotomía se puede completar por un injerto.
Osteotomía de valguización-translación.
Injerto pediculado de Judet.
Las indicaciones terapéuticas en las fracturas del cuello femoral dependen de la edad.
En los niños y en los adultos jóvenes, la indicación de una osteosíntesis formal es para todas las
fracturas desplazadas. Por medio de una osteosíntesis con tornillos o por medio de un clavo placa
compresión.
En los pacientes ancianos, la indicación depende del estado general
El examen debe evaluar:
- La edad: fecha de nacimiento y la edad real, según la O.M.S.:
. Los pacientes jóvenes por debajo de 60 años
. Los pacientes entre 60 a 75 años
. Los pacientes entre 75 a 90 años.
. Los pacientes por encima de 90 años.
- La autonomía motriz: autónomo o no.
- El estado psíquico.
- El contexto social: vive en su domicilio (sólo o acompañado) en geriátricos, hospitales o en asilos.
- El grado de compromiso general: cardio-vascular (insuficiencia cardiaca y
riesgos trombo-embólicos), pulmonar, urinario (incontinencia e infección), digestivo
(anorexia y alteraciones del transito: diarrea), el estado cutáneo (escaras).
- Hasta 60-65 años, se puede realizar una osteosíntesis.
- De 65 a 75 años, las osteosíntesis son posibles, pero la indicación de una prótesis es lo más
frecuente, se elegirá una prótesis intermediaria o una prótesis total, de acuerdo al estado del cotilo.
- Luego de 75 años y 80 años: la prótesis cefálica o la prótesis intermediaria son una buena
solución. La operación será realizada en la urgencia para evitar las complicaciones del decúbito.
--------------------------------------------
43
LAS FRACTURAS TROCANTERIANAS
- Más frecuentes en los ancianos que en los pacientes jóvenes,
estas necesitan un tratamiento urgente con una osteosíntesis para
movilizar el paciente de manera precoz y evitar el decúbito.
- El trazo de fractura se presenta a nivel del trocánter.
La región trocanteriana se encuentra delimitada hacia arriba por la
línea inter-trocanteriana y hacia abajo por una línea horizontal
que pasa a 1cm por debajo del trocánter menor.
Clasificación de las fracturas trocanterianas.
Las fracturas cérvico-trocanterianas y pertrocanterianas simples:
- El trazo es único y respeta el trocánter mayor.
- El desplazamiento se realiza en aducción y en rotación externa como en las fracturas cervicales
Las fracturas pertrocanterianas complejas.
Las fracturas trocánter-diafisiarias.
44
Las fracturas subtrocantéreas.
Fracturas pertrocanterianas.
Fracturas del trocánter mayor.
Fractura del trocánter menor.
Evolución:
- Las fracturas estables respetan el calcar (MERKEL) y la pared póstero-externa.
Presentan un trazo de fractura simple oblicuo.
-Las fracturas inestables son las que comprometen uno o ambos trocánteres, mediante trazos de
fracturas complejas.
-La consolidación es frecuente debido a la presencia de una gran cantidad de hueso esponjoso.
Se puede obtener una consolidación viciosa debido a una mala reducción de los fragmentos óseos.
El callo óseo vicioso se presenta de manera habitual en varo con rotación externa y acortamiento.
- Las pseudoartrosis son raras.
- Las necrosis excepcionales.
El tratamiento ortopédico:
- La tracción continua es un método aplicable en caso de que la operación se encuentra
contraindicada.
Esta se realiza por medio de un clavo trans-tibial y el miembro reposa sobre una férula.
Es un método que se practica con el inconveniente del decúbito prolongado y sus complicaciones,
sobre todo en las personas de edad avanzada.
Esta puede durar 2 meses y el apoyo se autoriza a partir del tercer mes.
En definitiva este tratamiento se propone en caso de una contraindicación quirúrgica.
- La osteosíntesis por medio de un clavo placa o lamina-placa.
La reducción se obtiene sobre mesa ortopédica, bajo anestesia general.
Esta se completa quirúrgicamente con la estabilizaciónde la fractura por medio de un material
metálico que se apoya en el cuello y la diáfisis.
45
Placa.
Clavo-placa de Judet.
Tornillo de compresión.
Osteosíntesis por clavo Gamma:
Una osteosíntesis sólida permite una movilización rápida de la cadera, una rehabilitación rápida sin
apoyo sobre el miembro operado, hasta la consolidación ósea (2 a 3 meses).
- La osteosíntesis elástica por medio de clavos de ENDER
El enclavado endomedular de ENDER (llamado elástico), es un método de tratamiento de las
fracturas trocantéricas en los pacientes adultos. Consiste en la estabilización de estas fracturas,
previa reducción de la misma, bajo control radioscópico, por medio de varios clavos que son
introducidos a nivel de la región supracondílea interna de la rodilla y luego ascienden por el canal
medular atravesando la fractura hasta llegar a la cabeza del fémur.
En la gran mayoría de los casos, el montaje es sólido lo cual permite una deambulación precoz con
apoyo parcial sobre el miembro afectado.
46
Principio del enclavado elástico de ENDER:
- Con relación a los clavos-placa, los clavos elásticos tienen un brazo de palanca reducido, debido a
su ubicación intramedular. El rendimiento global hueso-clavo es así mejorado en el aspecto de
solidez, porque los esfuerzos varizantes a este nivel son fuertemente disminuidos.
- El enclavado de ENDER realiza un sistema de "3 puntos de apoyos fijos" que corresponde cada
uno a un contacto entre el clavo y el hueso. El contacto principal es a nivel de la diáfisis sobre su
porción estrecha y el contacto metafisiario inferior-interno. Se constituye así un sistema flotante,
porque en caso de compresión axial, los clavos pueden descender a nivel de su punto de entrada
inferior.
– La originalidad del sistema reside en que los clavos jueguen el rol de armadura guía, elástica, que
guía la fractura en busca de su propia estabilidad.
La ventaja principal es que se evita la apertura del foco de fractura. La movilización de la cadera es
rápida y la rehabilitación de la marcha es precoz. El enclavado de ENDER es un método reservado
a pacientes de más de 70 años.
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR DEL FÉMUR EN EL NIÑO
Las fracturas del cuello femoral, en los niños, se presentan en la base del cuello de manera
frecuente. Como en el adulto el trazo se puede presentar a pico cervical o cefálico. (A). Existen
desprendimientos epifisiarios de la cabeza femoral (SALTER I) (B).
Se pueden apreciar los trazos de fracturas a través de la región trocanteriana, con desprendimientos
epifisiarios parciales asociados, o un desprendimiento completo del trocánter mayor (C). Se puede
constatar fracturas subtrocantéreas, como en los adultos (D).
La reducción quirúrgica se practica con gran frecuencia. La vía de abordaje debe preservar la
vascularización de la cabeza femoral. El montaje con 3 tornillos es el más estable y el menos
traumatizante en las fracturas del cuello. Se pueden utilizar mini placas para la osteosíntesis de las
fracturas trocantéricas.
El riesgo de necrosis secundaria es factible, con secuelas de coxa plana, como en la osteocondritis
de cadera.
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A/ fracturas cervicales
B/ desprendimiento epifisiario
C/ Fracturas de la región trocanteriana con desprendimiento de la tuberosidad.
D/ Fractura subtrocantérica.
--------------------------------------LA EPIFISIOLISIS DE LA CADERA
No se debe confundir la epifisiolisis con las fracturas del cuello femoral.
La epifisiolisis es un desplazamiento no traumático de la cabeza femoral, a nivel del cartílago de
conjugación. No presenta una fractura asociada. Este cuadro se asemeja al desprendimiento
epifisiario del tipo I, de SALTER y HARRIS.
Etiología:
-Con mayor frecuencia en los varones (70 a 80 % de casos).
-Existe un morfotipo evocador: pseudo adiposo-genital o al contrario, varones longilíneos y
delgados.
- El compromiso bilateral se presenta en un 25 % de casos.
-La edad habitual es de 14 años en los niños y de 12 años en las niñas.
- Se la relaciona sin certeza con trastornos endocrinológicos.
Anatomía-Patológica:
- Se produce un desplazamiento progresivo de la cabeza femoral con respecto al cuello.
- El desplazamiento se realiza hacia abajo y hacia atrás. Se produce una distensión de la cápsula,
con una distensión de los vasos nutricios de la cabeza femoral. Se puede producir una interrupción
completa de la vascularización, si el desplazamiento es importante.
Se produce un deslizamiento progresivo de la cabeza femoral con relación al cuello.
- El riesgo de necrosis avascular de la cabeza es considerable.
- Se puede asociar un traumatismo según el interrogatorio, en un 30 % de casos.
Clínica:
El dolor indica la patología
El examen es negativo, salvo en la rotación interna que puede estar limitada.
Las radiografías de frente y de perfil, comparativas, permiten realizar el diagnostico.
48
Estadio I: No existe desplazamiento, pero el cartílago de crecimiento se encuentra alargado e
irregular.
Estadio II:
- El desplazamiento hacia abajo, es mínimo. La línea de KLEIN, que es paralela al borde superior
del cuello y corta el borde superior de la cabeza.
- De perfil, la cabeza femoral bascula hacia atrás (se puede trazar el eje del cuello para su medición)
Estadio III: el desplazamiento es mayor.
.
Estadio IV: el cuadro corresponde a una epifisiolisis aguda, con una actitud viciosa: acortamiento
del miembro, aducción y rotación externa.
Evolución:
- La evolución conduce a la fusión del cartílago de crecimiento. La cabeza femoral bascula hacia
posterior, lo que produce el acortamiento y la rotación externa del miembro.
- La evolución puede conducir a la artrosis.
Tratamiento:
Tiene por objetivo llegar a la maduración ósea con la mínima deformación posible.
49
- En los estadios I y II, se fija por medio de clavijas o por medio de tornillos para evitar la
progresión del desplazamiento.
Enclavijado simple en los estadios I y II
- En los estadios III y IV,
Se debe reducir el desplazamiento con maniobras ortopédicas sobre una mesa de tracción y luego
fijar la cabeza femoral con una osteosíntesis.
Reducción ortopédica en los estadios III y IV. Tracción y rotación interna.
Operación de DUNN, en caso de imposibilidad de reducción por maniobras ortopédicas.
- La operación consiste en desprender del trocánter mayor sus inserciones musculares. La capsula
articular es abierta en su cara superior, el pedicuro vascular posterior se debe preservar, la parte
50
posterior del cuello femoral se reseca, para permitir colocar la cabeza en alineación con respecto al
cuello sin tensión capsular, ni vascular.
- La reducción se mantiene por medio de clavijas y luego el trocánter mayor se fija en su posición
original.
- Luego de la operación se coloca una tracción durante un mes, luego la deambulación sin apoyo
sobre la cadera operada, durante 3 a 6 meses.
Reducción con resección simple de un pico cefálico. Reducción con resección del cuello para
preservar el pedicuro vascular de la cabeza.
.
Complicaciones
- La necrosis cefálica tiene graves consecuencias sobre una articulación en pleno crecimiento.
- La coxitis laminar es una complicación caracterizada por la desaparición del cartílago articular y
una rigidez importante de la cadera.
Tratamiento de las secuelas:
Pueden presentarse al final del crecimiento, deformaciones en coxa vara, o en coxa retroversa. Se
pueden realizar osteotomías de corrección subtrocantéricas (con el fin de valguizar y corregir el
defecto de rotación y de flexión), para mejorar la congruencia articular y disminuir el riesgo de
artrosis.
51
En caso de artrosis en un paciente de 60 años o más, la prótesis de cadera es la solución recomendada.
Artrosis sobre una epifisiolisis con desarrollo de osteofitos
52
LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA.
Afección frecuente: 6 a 20 por 1000 nacimientos en Francia según las regiones (Bretaña ++). El
factor hereditario es muy importante.
La luxación congénita se desarrolla al
final de la vida intrauterina. La posición
fetal es un factor determinante, como los
nacimientos de nalgas. Existen 3
«posturas luxantes». Se debe presumir
cuando existe una deformación de los pies
al nacimiento. La posición intrauterina en
abducción favorece el buen desarrollo de
las caderas, el resto de las posiciones son
perjudiciales.
Una luxación es una perdida completa de congruencias entre las superficies articulares. En realidad
es mejor hablar de « Enfermedad Luxante » que reagrupa: las displasias, las subluxaciones y las
verdaderas luxaciones
LA ENFERMEDAD LUXANTE DE CADERA:
La displasia
. El cotilo no es suficientemente profundo: el ángulo de HILGENREINER y el ángulo de cobertura
son insuficientes.
. El fémur se encuentra en anteversión: normalmente la anteversión es de mas de 40° en el recién
nacido y disminuye hasta 15° hacia los 7 años (ver generalidades).
. Existe una coxa-valga: el ángulo cérvico-diafisiario es superior a 140°.
La subluxación:
La cabeza es excéntrica: ella no se apoya en el fondo del cotilo sino más bien en su parte pósteroexterna.
La luxación verdadera:
. Ya sea la luxación anterior: la cabeza puede estar por arriba o contra el hueso (luxación anterior
apoyada), del cotilo (luxación intermediaria)
. O una luxación posterior: la cabeza femoral se encuentra contra el ala iliaca en la inserción de los
músculos glúteos.
Las tres formas anatómicas de luxación congénita de la cadera según DUNN:
a) Con limbo en eversión: cadera subluxable
b) Con limbo en compresión: luxación intermediaria o subluxacion.
c) Con limbo en inversión: luxación.
53
1 - La LCC en el periodo neonatal
El diagnóstico debe ser sistemático.
El examen debe ser minucioso, prolongado,precoz y repetido.
La cadera se luxa, pero la luxación se reduce produciendo un resalto.
Maniobra de ORTOLANI, o maniobra del resalto:
El niño en decúbito dorsal, sobre una mesa de examen plana y dura.
- Se toman las dos rodillas entre en el pulgar y el índice, el resto de los dedos se colocan sobre la
cara externa del muslo, con las rodillas y las caderas en flexión, se realiza un movimiento de
abducción, si se percibe un resalto este se llama resalto de entrada, que significa que la cadera se
encuentra luxada pero es reductible: forma severa. En caso de un movimiento en aducción se puede
percibir un resalto de salida, lo que significa que la cadera se encuentra en el cotilo pero esta es
luxable: forma menos severa.
Instabilidad de cadera. a) Resalto franco. b) Resalto leve.
Maniobra de BARLOW
El niño en decúbito dorsal, el examinador con una
mano sostiene la pelvis, mientras que con la otra mano
sujeta el muslo en abducción. A nivel de la pelvis se
realizan movimientos antero-posteriores. Se puede
detectar un signo de pistón, que indica una
inestabilidad. Este signo es de gran valor cuando el
signo de ORTOLANI es negativo, en las luxaciones
graves.
La radiografía:
* Al nacimiento, esta es de difícil interpretación
debido a que el cotilo y la cabeza femoral son
cartilaginosos, por lo tanto no visibles a la
radiografía. Se debe realizar una proyección de
frente de pelvis, caderas en extension y en
rotación indiferente. Se traza la línea de Y. Se
debe comparar la distancia entre el borde
superior del cuello y de la línea de las Y. Del
lado de la luxación existe una disminución de
54
esta distancia y además la cadera es excéntrica con respecto al reborde cotiloideo.
Excentración: d > d' Ascensión: h < h'
* En el neonato: la proyección en rotación interna completa y abducción de 45°. Se debe trazar el
eje del fémur, cuya proyección corta el borde del acetábulo, en una cadera normal.
Tratamiento de la LCC en el periodo neonatal
- En el neonato, se utiliza el pañal de abducción. No se debe realizar una confección a tensión, ni
dolorosa, ni realizar una abducción forzada.
- Una radiografía se debe realizar con el pañal para evaluar el centrado de la cadera.
- Se debe continuar con el tratamiento durante 3 meses.
- Los resultados son excelentes en la mayoría de los pacientes.
2 - La LCC entre 1 mes y la edad de la marcha
El resalto desaparece, con gran frecuencia.
Se debe buscar una asimetría entre las 2 caderas:
. Acortamiento de un miembro.
. Aparición de un tercer pliegue a nivel glúteo.
. Limitación de la abducción hace sospechar una cadera a riesgo.
- La radiografía es más fácil a interpretar:
El núcleo de osificación de la cabeza femoral aparece entre el 2 y el 8 mes. Se trazan los cuadrantes
determinados por las Y óseas y la vertical que pasa por el reborde del techo del cotilo. La cabeza
femoral se debe encontrar en el cuadrante infero-interno(A).
En la luxación congénita, la cabeza se encuentra en el cuadrante supero-externo (B). El ángulo del
techo o ángulo de HILGENREINER, pasa de 28° en el neonato, a 20° al año de edad.
Se puede realizar una artrografía opaca que muestra el estado de la ceja cotiloidea y la capsula
articular. Examen de interés para el cirujano, antes de la realización de una reducción.
- Tratamiento de la LCC entre 1 mes y la edad de la marcha
- El calzón de abducción se puede utilizar (con control radiográfico, par evaluar el centrado de la
cabeza
- El arnés de PAVLIK este mantiene el muslo en abducción únicamente por el peso del miembro.
En 8 a 10 días se obtiene una reducción de la limitación de abducción, se dejan libres todos los
movimientos, pero el muslo en reposo se posiciona en abducción. El arnés de PAVLIK esta
formado de un arnés torácico y por cinchas que mantienen las piernas y los pies. Se colocan en
abducción las caderas, la flexión no debe sobrepasar los 100°. Dos cinchas posteriores regulan la
abducción y la rotación interna. Bajo el efecto de la gravedad, el miembro se posiciona en
55
abducción, permitiendo a la cabeza femoral reintroducirse en el cotilo desde atrás hacia adelante.
Esto es posible cuando la abducción es de más de 45°.
- Ciertos ortopedistas utilizan otros aparatos, como por ejemplo, el aparato de PETIT.
- El método de SOMMERVILLE:
Se indica en caso de una cadera luxada e irreducible. Consiste en una tracción en abducción y
rotación progresiva. Se realiza por medio de una tracción bilateral de partes blandas.
Progresivamente se agrega la abducción y cuando la cabeza se encuentra en frente al cotilo, se
realiza la rotación interna. Cuando se obtiene la reducción (4 a 6 semanas); un yeso fija las caderas
en buena posición, durante varios meses. El principio de este método es la realización de una
reducción lenta, para evitar la osteocondritis, la cual es frecuente con los métodos de reducción a
tensión.
- Reducción de cadera por tracción progresiva.
Ella sigue los mismos principios que el método de SOMMERVILLE. Los 2 miembros del niño son
puestos en tracción de forma vertical (al cenit). La abducción se realiza de manera simétrica y
cuando sobrepasa los 45°, se puede efectuar una rotación interna, que facilita la reintegración de la
cabeza femoral en el cotilo.
Se deben tomar estas precauciones debido a la vascularización de la cabeza femoral. La arteria
circunfleja posterior, puede encontrarse comprometida en los movimientos en abducción y rotación
interna, por el tendón del psoas en la base del cuello femoral
56
3 - La LCC a la edad de la marcha
Los signos clínicos son evidentes:
- La marcha es tardía (18 meses a 2 años)
- El niño presenta una cojera a la marcha, bien visible si es unilateral y un acortamiento del
miembro inferior. Se encuentra presente el signo de TRENDELENBOURG, que es una basculación
de la pelvis con inclinación compensatoria de los hombros, por la presencia de una insuficiencia del
glúteo medio
La hiperlordosis lumbar es neta cuando la luxación es bilateral.
La radiografía muestra:
- La cabeza femoral excéntrica con alteración de la línea cérvico-obturatriz.
- La artrografía opaca permite la visualización de la forma de la cabeza, la interposición del limbo y
la retracción capsular que puede impedir la reducción. La artrografía se encuentra reemplazada por
la tomodensitometría, la ecografía y la R.M.N
El tratamiento de la LCC a la edad de la marcha
- La reducción progresiva por el método de SOMMERVILLE está indicada.
-
El tratamiento quirúrgico completará el resultado obtenido por el tratamiento ortopédico, en
caso de persistir una antetorsión femoral excesiva o una insuficiencia cotiloidea, o ambas.
Cuando la reducción no es posible se debe realizar una reintegración quirúrgica.
- La reducción quirúrgica.
A veces, cuando la reducción no es posible
por medio de un tratamiento ortopédico se
debe realizar una reintegración quirúrgica.
Esta consiste en posicionar la cabeza
femoral, en el cotilo que se construye, en
el sitio original del cotilo normal
(COLONNA).
La capsula articular distendida se utiliza
para proteger la cabeza, antes de
reintegrarla en el neocotilo. Se puede
asociar una osteotomía de rotación del
fémur. Luego de la intervención se
inmoviliza la cadera en un yeso pelvipédico en abducción. La movilidad de la
cadera es difícil de recuperar.
Operación de COLONNA: asociada a una rotación.
- La osteotomía inter-trocanteriana:
Tiene por objetivo la corrección del exceso de ante-torsión femoral y de coxa valga residuales. La
osteotomía se realiza por debajo del trocánter menor o entre ambos trocánteres.
Una pequeña placa moldeada, o una lamina-placa mas resistente, fija la corrección de acuerdo a la
edad del paciente.
57
- Las osteotomías pelvianas tienen por objetivo, mejorar la cobertura de la cabeza femoral:
La osteotomía de SALTER es la mas antigua. El trazo de osteotomía pasa justo por encima del
cotilo. El cotilo se bascula hacia afuera y hacia adelante para cubrir bien la cabeza femoral. Un
injerto óseo, que se extrae de la cresta iliaca, se interpone en el espacio de apertura y se fija por
medio de clavijas.
La osteotomía de CHIARI es supracotiloidea, se indica sobre todo en pacientes adultos.
(Ver tratamiento de las coxartrosis).
La osteotomía de PEMBERTON:
La cortical externa es seccionada de adelante hacia atrás, sin realizar una sección completa. El
hueso bascula hacia adelante, mejorando la cobertura anterior de la cabeza femoral con un efecto de
retroversión del cotilo.
La osteotomía de DEGA:
Esta es curvilínea, por encima del cotilo. Solo la cortical externa es seccionada. El trazo de
osteotomía termina en la parte interna del hueso esponjoso, por encima del cartílago en Y. El
fragmento bascula con una bisagra interna en el hueso esponjoso del techo o del cartílago en Y, lo
que permite una mejor cobertura global.
58
Osteotomía de DEGA.
Osteotomía de PEMBERTON.
Las acetabuloplastias son indicadas cuando la cabeza se encuentra reducida, la congruencia
articular es buena y el cartílago en Y se encuentra abierto, para permitir la plicatura del cotilo.
En los adolescentes y en los adultos jóvenes, es demasiado tarde para realizar este tipo de
acetabuloplastia, en ese caso se debe realizar, osteotomías triples de la pelvis, u osteotomías de
GANZ (ver coxartrosis).
El pronóstico de la enfermedad luxante:
. El riesgo mas importante del tratamiento es la osteocondritis post-reducción que produce secuelas
morfológicas importantes, con el riesgo de la evolución hacia la coxartrosis.
La osteocondritis puede evolucionar hacia diferentes formas: coxa magna, vara, o valga.
. La artrosis precoz complican las caderas displásicas o produce una subluxacion en las caderas sin
tratamiento.
. El reestablecimiento de la congruencia articular ya sea de forma ortopédica o quirúrgica, evita de
manera importante, el riesgo de artrosis.
Luxación alta bilateral causa de dolores.
Artrosis sobre subluxación.
59
LA COXARTROSIS.
Se trata de un proceso degenerativo local, debido al envejecimiento y a la usura del cartílago,
independiente de toda infección, o reacción alérgica, o toda alteración metabólica, que lo diferencia
de la coxitis infecciosa (Bacilo de KOCH o gonococo), o inflamatoria (poliartritis reumatoidea).
Las coxartrosis primitivas.
(50 % de casos), sobrevienen sobre una cadera normal, con frecuencia hacia los 60 años.
Coxartrosis primitiva: usura de la cabeza en zona portante, osteofitos periféricos
Las coxartrosis secundarias
- Las coxartrosis postraumáticas: sobrevienen luego de las fracturas del cuello, del cotilo o de
luxaciones traumáticas.
- Les coxartrosis sobre deformaciones adquiridas: luego de una epifisiolisis, coxa plana u
osteonecrosis
Coxartrosis desarrollada sobre una epifisiolisis.
- Las coxartrosis sobre una malformación:
60
1 - Malformación subluxante
Muy frecuente: 40 % de casos. Frecuentemente bilateral con carácter familiar, que afecta sobretodo
a las mujeres.
Displasia simple: Combina una insuficiencia cotiloidiana (ángulo de cobertura insuficiente: CE <
20°), importante oblicuidad del techo (ángulo de HILGENREINER: HET > 12°) y una coxa valga
(ángulo CD > 140°).
Subluxación: La cabeza se encuentra subluxada y existe una discontinuidad de la línea cérvicoobturatriz.
Luxación verdadera: Se puede desarrollar una coxartrosis, a nivel del neocotilo.
2 - Malformación protrusiva con penetración de la cabeza a través del trasfondo del cotilo.
A – Síntomas de las coxartrosis:
El comienzo es insidioso y progresivo.
DOLORES.
- Son mecánicos, al apoyo, sobre todo al comienzo de la marcha, luego pueden limitar la marcha de
manera progresiva y presentarse durante la noche, en reposo.
- Localización: en la región crural anterior, a nivel del pliegue inguinal, con irradiación hacia la cara
antero-interna del muslo y a veces hacia la rodilla. También se pueden localizar los dolores en la
región posterior o a nivel del trocánter mayor.
- La escala del dolor para seguir la evolución del tratamiento es la siguiente:
D0
Sin dolor
D1
dolor esporádico
D2
dolor frecuente
D3
dolor a la marcha
D4
dolor en reposo
D5
dolor nocturno.
- El dolor repercute sobre el perímetro de marcha que se debe evaluar en Km., o en tiempo.
61
LA RIGIDEZ.
- La disminución de las amplitudes que genera molestia en los gestos de la vida corriente:
Agacharse, calzarse, higiene personal, vida sexual etc.
- La flexión se conserva por un tiempo razonable.
- La abducción y la aducción se encuentran afectadas desde temprano.
- Las rotaciones son perturbadas de manera precoz, se constata la desaparición completa de
la rotación interna, con una actitud viciosa en rotación externa.
- Las actitudes viciosas (ver generalidades)
Flexoma: se compensa por una hiperlordosis lumbar (ver generalidades).
Abducción: que produce una oblicuidad de la pelvis, con sobre elevación del lado contrario
y un alargamiento relativo del lado afectado
Aducción: que produce una oblicuidad de la pelvis, con un acortamiento del miembro del
lado afectado. La rodilla de ese mismo lado sufre de tensiones en valgo, con la formación de un
genu valgo, con artrosis fémoro-tibial externa y elongación del ligamento lateral interno de la
rodilla.
B - LOS SIGNOS RADIOLÓGICOS
- El pinzamiento de la interlinea es el testigo de la usura del cartílago. El pinzamiento es polar
superior, por lo general. El cual puede ser también global o interno, en las coxartrosis internas
- Los osteofitos se desarrollan en todas direcciones, a nivel del cotilo sobre el techo y en la periferia,
como así también en el fondo. A nivel de la cabeza femoral los osteofitos se pueden desarrollar
alrededor del contorno articular, lo que explica la limitación de movimientos.
- La condensación ósea se desarrolla a nivel de las zonas de hiperpresión, sobre la cabeza y sobre el
cotilo, el triangulo de hiperpresión traduce la sobrecarga y su localización.
- Las geodas son frecuentes y a veces voluminosas, pseudo tumorales.
Notar los signos clásicos de la artrosis:
- Pinzamiento articular (A)
- Osteofitos (B)
- Condensación marginal (C)
- Geodas en la cabeza del fémur y el cotilo (D).
EVOLUCIÓN:
Ella es progresiva hacia la agravación de todos los signos clínicos y radiológicos. La rigidez y las
actitudes viciosas se acentúan, con su repercusión a nivel de la columna vertebral y de las
articulaciones subyacentes.
Existen formas destructivas rápidas que simulan una coxitis reumática o infecciosa. La interlinea
desaparece con la evolución, con destrucción de la parte superior de la cabeza y desgaste del techo
cotiloideo que se manifiesta por un acortamiento del miembro afectado.
62
Coxartrosis rápidamente destructiva.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los dolores de la coxartrosis pueden simular:
- La neuralgia ciática o crural.
- Las coxopatías infecciosas (punción) o reumáticas.
- La osteonecrosis aséptica (corticoterapia – drepanocitosis)
- Las coxopatías pagéticas.
- Las artropatías tabéticas.
- La periartritis de cadera.
TRATAMIENTO DE LA COXARTROSIS
El tratamiento médico de la coxartrosis:
- Tratamiento sintomático antalgico. Antiinflamatorios. Agentes físicos.
- La reducción de la sobrecarga ponderal.
- La reeducación permite conservar la movilidad y guardar el tono muscular, ambos
impiden las actitudes viciosas.
El tratamiento medico no puede actuar de manera eficaz y regular, sobre el componente biológico
de la deficiencia tisular.
El tratamiento quirúrgico de la coxartrosis tiene por objetivo de actuar sobre el componente
mecánico, para modificar las presiones, permitiendo así, una disminución de los dolores y una
mejoría de la interlínea articular.
1) Tratamiento de las coxartrosis secundarias
Cuando la artrosis es debutante, sobre una displasia, o una subluxación, se puede mejorar la
cobertura de la cabeza femoral, por medio de osteotomías del cotilo o del fémur. Con el objetivo de
mejorar el recentrado articular, se puede lograr por medio de osteotomías de la pelvis.
a) El tope óseo para el cotilo (techo).
- El objetivo es de mejorar la cobertura externa y anterior de la cabeza femoral, por medio de un
injerto adosado por tornillos, proveniente de la cresta iliaca. Diferentes técnicas se pueden utilizar
(injertos adosados, injertos encastrados con tornillos o con placas)
- Esta intervención permite une reeducación rápida, con el comienzo de la marcha en forma
progresiva a partir de la 8 a la 10 semana.
- El injerto se modelara en función de carga que deba soportar.
- Los resultados son mejores si la artrosis es de escasa evolución, al momento de la intervención.
- La mejor indicación es una displasia, con dolores de aparición reciente.
63
b) La osteotomía de varización: PAUWELS:
La osteotomía corrige una coxa valga por la resección de un ángulo óseo intertrocantéreo.
Se debe saber que la cadera de un paciente de pie, soporta de forma excéntrica la fuerza P del peso
corporal y la fuerza muscular M equilibra P, o sea el total de la suma vectorial de P + M. En un
paciente normal la cabeza femoral soporta 4 veces el peso corporal, debido a que el brazo de
palanca CP es 3 veces el brazo de palanca CM. La fuerza R genera fuerzas de compresión.
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La osteotomía inter-trocanteriana alarga el brazo de palanca h, los músculos abductores M y
modifica su dirección. Esta disminuye la magnitud de la resultante R y la conduce hacia el fondo
del cotilo. Esto disminuye la presión permanente de los músculos debido a la elongación de los
aductores y del psoas.
Otra es la reducción de la carga ejercida sobre la cadera, la osteotomía aumenta la superficie
portante de esta, con la consiguiente disminución de las presiones. La superficie portante,
disminuye en caso de subluxación y de coxa valga, en algunos casos puede soportar una presión de
220 Kg/cm2. Alcanzando un valor normal de 16 Kg/cm2 en caso de mejoría de las congruencias
articulares.
Las indicaciones de la osteotomía de PAUWELS
Ellas dependen del análisis de las radiografías dinámicas en abducción que deben mejorar la
congruencia articular, para justificar el efecto de varización.
Se debe tener en cuenta la importancia de la antetorsión femoral que en ciertos casos es muy
importante y esta justificada la asociación de una rotación.
Se pueden asociar una plastia del cotilo y una osteotomía de varización, cuando existe una
displasia mixta, cotiloidea y femoral, en un paciente joven.
Estas intervenciones son indicadas en las coxartrosis secundarias, en pacientes jóvenes. Dan un
buen resultado a medio y largo plazo. La consolidación se efectúa en 3 a 4 meses y la adaptación del
paciente se realiza con frecuencia en 1 año.
Los resultados se asiste a una disminución del dolor y las lesiones radiográficas se estabilizan. Esto
puede estabilizarse durante 10, 15 a 20 años en función de la importancia de las lesiones iniciales y
de la edad del paciente.
c) La osteotomía de pelvis de CHIARI:
Se trata de una osteotomía horizontal de la pelvis, por encima del cotilo. La parte inferior se traslada
hacia el interior dado vuelta.. El desplazamiento se mantiene por medio de un tornillo, mejorando
de esta manera, la cobertura de la cabeza femoral, que conserva la capsula como tejido de
interposición. La cadera se medializa por la translación de la hemipelvis inferior. Esto tiene por
efecto de verticalizar la línea de fuerza del glúteo medio, lo que equivale a aumentar el brazo de
palanca C M. Esta translación también disminuye el brazo de palanca interno C P. La distancia C M
es superior a 1/3 de C P y la fuerza necesaria para equilibrar P es inferior a 3 P. La osteotomía de
pelvis es interesante sobre todo en caderas excéntricas en abducción.
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d - Las osteotomías de reorientación global del cotilo
La osteotomía de WAGNER:
Es una osteotomía esférica que permite bascular el cotilo en bloque, para recubrir la cabeza femoral.
El trazo de la osteotomía de GANZ es más complejo. Estas osteotomías son de realización técnica
difícil. Los resultados a corto término, parecen buenos.
Osteotomía de WAGNER.
Tratamiento de las coxartrosis avanzadas:
1 - Las operaciones de PAUWELS:
Estas consisten en osteotomías inter-trocanterianas de varización (PAUWELS I), o de valguización
(PAUWELS II).
Osteotomía de varización bilateral
Se decide de realizar una osteotomía de valguización o de varización, de acuerdo a los resultados
de las radiografías dinámicas en abducción o en aducción.
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El centrado de la interlínea mejora en abducción.
Estas osteotomías tienen por objetivo mejorar la congruencia articular, a pesar de la deformación
del contorno por los osteofitos. La osteotomía disminuye la carga ejercida sobre la cadera, por que
aumenta la superficie portante (B). La osteotomía acentúa la deformación anatómica, pero reduce la
solicitación mecánica.
Osteotomía de Pauwels II pone en carga la parte inferior de la cabeza
o aumenta la superficie portante
2 - Osteotomía de MAC MURRAY
Consiste en una osteotomía de translación interna de la diáfisis femoral. Esto produce una
disminución de las fuerzas intra-articulares. Se produce una distensión de los músculos abductores
y del psoas iliaco. (Puede estar asociada a una varización o una valguización).
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3 - Operación de VOSS:
Ella consiste en una desinserción de la mayoría de los músculos de la cadera: glúteo medio, psoas,
aductores, con el objetivo de reducir la carga sobre la cadera. Los músculos se reconstituyen, luego
de una fase de reposo, durante la cual, la cadera se adapta a la disminución de presiones intraarticulares. Esta intervención se practica de manera poco frecuente.
4 - Las artroplastias totales
Las prótesis totales son reservadas habitualmente a pacientes
de más de 60 años. Existen diferentes modelos. El principio
es el de una cabeza femoral unida a un vástago, que se fija en
la diáfisis femoral (cementado o no).
El cotilo presenta una superficie en polietileno que recibe la
cabeza femoral. Este polietileno es fijado directamente al
cotilo óseo, con cemento o por intermedio de una cúpula
metálica cementada o atornillada al hueso del cotilo.
La intervención es rápida y permite una pronta deambulación.
La recuperacion es rápida y los resultados permiten una actividad prácticamente normal.
La ausencia de dolor se obtiene en un 90 a 95 % de casos.
La movilidad se recupera correctamente y las actitudes viciosas desaparecen.
Las complicaciones de las prótesis de cadera son posibles:
* Mortalidad: ligada a la edad y a las complicaciones trombo-embólicas: 1,5 %.
* La infección:
- La infección puede ser precoz o tardía.
- La infección puede deberse a una contaminación per-operatoria.
- La infección puede producirse a distancia, luego de varios años después de la
intervención, en general por contaminación de otro foco infeccioso. (Infección hematógena).
Las infecciones de cualquier origen deben ser tratadas, en todo paciente portador de una prótesis,
para evitar una colonización del implante (que constituye un punto de atracción de la infección).
Las infecciones conducen al aflojamiento de las piezas protésicas, luego a una osteítis y una
fistulización. La ablación de los implantes permite curar la infección.
Se puede realizar una nueva implantación de la prótesis, luego de un período prolongado de terapia
antibiótica adaptada.
* Las luxaciones protésicas:
Las luxaciones sobrevienen con un movimiento accidental que se puede evitar. El riesgo de
luxación disminuye cuando la cicatrización de la capsula articular y de los tendones es obtenida.
* Desgaste de la prótesis y/o del cemento quirúrgico:
El desgaste se localiza a nivel de la cúpula de polietileno. Este desgaste es escaso, a razón
de un décimo de mm. por año, en el caso de las prótesis de CHARNLEY (prótesis antiguas en las
que se puede medir el desgaste de larga data).
El descementado puede estar favorecido por restos de polietileno, que forman granulomas
de reabsorción. Estos restos de polietileno pueden infiltrarse en todo el sistema de unión huesocemento. El vástago femoral, presenta un aflojamiento a nivel del canal femoral, que puede generar
la aparición de dolores a nivel del muslo, o la presencia de dolores a nivel del pliegue inguinal en
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caso de aflojamiento del cotilo. El aflojamiento protésico puede estar ligado al frote entre los
componentes, que se encuentra en vías de mejoría, gracias al progreso al nivel de los materiales
(polietileno de alta densidad, aluminio, circón, titanio).
Algunos ejemplos de prótesis totales de cadera:
La prótesis de CHARNLEY es una de las prótesis totales más antiguas, aunque todavía se utiliza en
algunos centros. Se caracteriza por una cabeza femoral pequeña de 22 mm., responsable de la "low
friction", frente a un cotilo en polietileno espeso.
Vástago de CHARNLEY.
Cúpula en polietileno.
Prótesis de Müller.
Prótesis de resección.
La prótesis de MULLER, otro tipo prótesis de cadera anciana, que presenta una cabeza femoral
voluminosa de 32 mm. El modelo actual, evoluciono y presenta diferentes tamaños de vástagos
femorales. El cementado de una prótesis entra en juego con las prótesis de anclado biológico. Las
prótesis no cementadas se estabilizan por medio de la impacción forzada en el hueso y de manera
secundaria, por incorporación ósea, gracias al revestimiento de la superficie con hidroxiapatita de
calcio o a un revestimiento poroso.
Actualmente existen diferentes modelos de prótesis de cadera, que utilizan nuevos materiales, como
los vástagos en titanio. Se utilizan nuevas superficies de fricción, entre la cabeza femoral y el cotilo,
que evitan el contacto directo con el polietileno. Se utilizan el aluminio, o el circón, o el contacto
metal-metal, con aleaciones nuevas y mejor adaptadas para soportar las fuerzas de fricción.
.
Prótesis no cementadas (revestimiento de titanio solo o recubierto de hidroxiapatita) o empalme metal-metal o aluminio
(« Alloclassic »y« Corail »)
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NECROSIS DE LA CABEZA FEMORAL.
La osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral es una coxopatía que destruye el cartílago articular y
que no se encuentra ligada a un proceso degenerativo, como la artrosis, se trata de una necrosis ósea
subcondral, de origen isquémico por alteración de la vascularización terminal de la cabeza femoral.
Arteriografía que muestra la vascularización de la cabeza femoral.
ETIOLOGÍA:
La necrosis afecta a pacientes jóvenes, alrededor de los 45 años, las causas son diversas:
- necrosis postraumáticas: luego de una fractura del cuello, luxaciones, o simples contusiones.
- necrosis baro-traumáticas (enfermedad de los buzos).
- necrosis post-radioterapias o cobaltoterapia pelviana.
- necrosis que sobrevienen en el curso de ciertas enfermedades: Drepanocitosis, lupus eritematoso
diseminado, enfermedad de GAUCHER.
- necrosis favorecidas por el alcoholismo, la corticoterapia, la gota, una dislipidemia.
Necrosis por corticoterapia.
CLÍNICA:
- El dolor de la cadera no tiene una característica y puede corresponder al de una coxartrosis
- La limitación de los movimientos se produce rápidamente.
RADIOLOGÍA:
a) Existe un estadio pre-radiográfico de la necrosis que se puede diagnosticar por medio de la
centellografía ósea con Tecnecio radioactivo. Le fijación se encuentra aumentada en caso de
isquemia.
La RMN muestra signos netos en forma precoz.
La flebografía por punción ósea con aguja muestra un éstasis venoso importante. La constatación de
la presión venosa medular realizada con el mismo trocar, luego de la flebografía, muestra una
hiperpresión superior a 30 mm de mercurio, en uno sobre dos casos (FICAT). Esta noción condujo
a practicar perforaciones en el estadio debutante de la necrosis, como diagnostico (biopsia) y como
descompresión, con resultados buenos en algunos casos, pero globalmente de difícil interpretación
(FICAT) e inconstantes.
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La R.M. permite realizar el diagnóstico antes de la aparición de los signos radiográficos.
b) Los signos radiológicos:
Aparecen de manera desfasada con respecto al dolor, este defasaje es de algunos meses. Se deben
realizar radiografías de control a los 3 meses de la primera radiografía negativa, en un paciente que
presenta dolores sin origen o causa aparente.
Esos signos radiológicos son:
- Una densificación irregular de la cabeza femoral en su porción central o supero-externa
- Un hundimiento del contorno cefálico superior que presenta una pendiente suave, o por el
contrario un reborde abrupto.
- Signo de la cáscara de huevo: zona de hiper-transparencia lineal, situada por debajo del hueso
subcondral de la región cefálica que no se encuentra hundida.
- La interlinea articular del cotilo permanece normal.
-Todos estos signos se visualizan mejor sobre las radiografías de proyección de frente.
- En un estado ulterior, la cabeza se encuentra completamente necrosada y se aplasta. Luego pueden
producirse lesiones artrósicas sobre el cotilo, a nivel de la región irregular de la cabeza femoral.
Densificación irregular del polo superior de la cabeza.
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Estadios más avanzados.
EVOLUCIÓN:
La evolución de la necrosis es con frecuencia lenta
- Las formas unilaterales son en general, bien toleradas, pero los dolores son importantes durante 6
a 18 meses, antes de equilibrarse.
- Las formas bilaterales son mas molestas. Los dolores son invalidantes y se acompañan de una
limitación de los movimientos.
- Ciertas formas tienen un mal pronóstico:
- Las formas con condrolisis rápida que se acompaña de un pinzamiento de la interlínea
superior, en menos de un año. Estas formas son frecuentes en pacientes de más de 65 años.
- Las formas en donde la necrosis es extendida.
- Las formas que se producen sobre pacientes con sobrepeso.
TRATAMIENTO:
- Al estadio inicial, las perforaciones en la cabeza, por medio de un trócar introducido por debajo
del trocánter siguiendo el eje del cuello (FICAT) permite descomprimir el éstasis venoso y obtener
la rehabilitación de la zona necrótica.
- Luego de una fase de dolor, que se trata de manera sintomática, se puede proponer, luego de dos
años, otras intervenciones en caso de evolución desfavorable.
- Al estadio de necrosis confirmada, sin hundimiento, se pueden realizar osteotomías intertrocantéreas, con el objetivo de desplazar la necrosis fuera de la zona de apoyo.
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-Osteotomía de varización, cuando la zona de necrosis entra en el cotilo en las radiografías en
abducción, mientras que se encuentra en la zona de apoyo, en posición normal.
- Osteotomía de extension, se realiza cuando la zona de necrosis se localiza en la región de
apoyo, hacia adelante del cotilo en la radiografía de perfil y que esta zona sale del cotilo en las
radiografías en hiperextensión de la cadera(A). El scanner y la RMN pueden ayudar a localizar con
precisión la zona de necrosis y servir de guía en la elección de la osteotomía.
- Las osteotomías de rotación del cuello alrededor de su eje, luego de la sección de la base, son
posibles (SUGIOKA). Los resultados de series a largo término, servirán para evaluar los resultados.
- Al estadio de necrosis y aplastamiento, se proponen artroplastias: ya sea una prótesis total, una
cúpula simple (THOMINE) o una cúpula ajustada (LUCK).
Osteotomía de extensión, traslada hacia adelante la zona de necrosis.
Cúpula de LUCK.
Osteonecrosis aséptica bilateral tratada con prótesis totales en las 2 caderas
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OSTEOCONDRITIS PRIMITIVA DE LA CADERA.
Es la enfermedad de LEGG-PERTHES-CALVÉ (1910)
- Se trata de una afección relativamente frecuente (1 de 1000 niños) ligada a una isquemia, que
origina una necrosis de la cabeza femoral, sobre una cadera de un niño en pleno crecimiento. Esta
evoluciona hacia la curación, pasando por diferentes estadios, pero las consecuencias sobre la
morfología de la cadera, al final del crecimiento; pueden ser graves.
-La patogenia no se conoce con certeza, el factor vascular se encuentra presente, como así también
el factor mecánico.
Etiología:
- frecuencia 1 por 1000 en la raza blanca (poco frecuente en la raza negra)
- predominancia masculina (80 %)
- edad: predomina entre los 4 y 8 años
- el compromiso es unilateral en el 90 % de casos y bilateral en el 10 % de casos.
Anatomía-Patológica:
- Estadio inicial: necrosis avascular. La epífisis permanece esférica, en los niños antes de los 4
años, pero se deforma de forma precoz después de los 4 años.
- Estadio intermediario: existe una separación con proliferación del tejido conjuntivo vascular.
- Estadio tardío: la cabeza se encuentra aplanada (coxa plana).
Clínica: existen 2 signos esenciales:
- Cojera a la fatiga.
- Dolor en la cadera y menos frecuente en la rodilla.
El examen muestra una limitación discreta de los movimientos (abducción y rotación interna). Se
detecta una amiotrofia en forma tardía.
El estado general es normal. El examen radiográfico es normal al principio.
Se debe realizar un diagnóstico de presunción, la radiografía puede confirmar o no.
La radiografía confirmará posteriormente el diagnóstico:
Pelvis de frente standard o en rotación interna y de perfil en proyección de LAUENSTEIN.
Existen diversos signos que se deben buscar sistemáticamente a diferentes niveles:
Signos epifisiarios:
- El "golpe de uña " es un signo precoz: desprendimiento subcondral. Imagen clara
fina periférica localizada en la región supero-externa de la epífisis. Desaparece en meses.
- Aplastamiento epifisiario.
- Condensación del núcleo.
- Fragmentación del núcleo.
Signos metafisiarios:
- Osteoporosis metafisiaria
- Ensanchamiento metafisiario (aumento del ancho del cuello femoral).
Reestructuración de la placa de conjugación epifiso-metafisiaria:
- Espesamiento de la placa de conjugación
- Irregularidades de la placa de conjugación.
Reestructuración de la interlinea:
- Ensanchamiento de la interlinea interna o de toda la interlinea por un aumento de espesor
del cartílago.
- Desborde lateral de la cabeza, debido al aplastamiento de la cabeza y al aumento de
espesor del cartílago interno y a la hidrartrosis
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Cadera normal y osteocondritis
Estadios evolutivos radiográficos de la osteocondritis de cadera:
- El primer signo es un ensanchamiento de la interlinea. Su aumento se debe al aumento de espesor
de los cartílagos articulares del fémur y del cotilo, (medir la distancia entre la cabeza y el fondo del
cotilo). El desborde lateral de la cabeza es directamente proporcional al ensanchamiento de la
interlinea interna y al aumento de espesor de la epífisis y de la metáfisis
La sombra de la cabeza y del cuello se proyecta sobre el cotilo(A), modificada en caso de distensión articular por la
hidartrosis (B).
- Estadio de condensación o estadio inicial:
- Condensación del núcleo, parcial o total.
- Golpe de uña.
- Aplastamiento supero-externo.
- Ensanchamiento de la interlínea interna.
- Estadio de fragmentación:
- Fragmentación del núcleo.
- Reestructuración metafisiarias.
- Modificación y geodas del cotilo.
- Estadio de reconstrucción:
- Osificación periférica del núcleo, luego de la desaparición de las zonas epifisiarias densas.
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- Estadio de secuelas, que va desde la cicatrización (fin del periodo evolutivo), hasta el final del
crecimiento: deformación de la cabeza " coxa plana»:
. Aplastamiento y ensanchamiento. La esfericidad de la cabeza esta alterada, lo que complica
la congruencia articular. El acortamiento y ensanchamiento del cuello, son frecuentes.
. Ascensión del trocánter mayor con el crecimiento.
. El miembro inferior se encuentra acortado de: 10 a 15 mm.
La centellografía:
La centellografía con tecnecio radiactivo pone en evidencia un agujero centellográfico, situado en la
parte superior de la cabeza femoral.
Esta es importante sobre todo cuando la radiografía es normal.
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Clasificación de CATTERALL de las lesiones de la osteocondritis de cadera
Esta clasificación de las diferentes formas de gravedad, permite sobre todo estudiar los resultados
obtenidos por los diferentes métodos terapéuticos.
Grupo 1
Lesión localizada en la parte anterior de la epífisis.
Reestructuración metafisiarias inconstantes.
EVOLUCIÓN por reabsorción del segmento
comprometido y su regeneración. Grupo raro.
Grupo 2
Lesión localizada en la mitad anterior de la
epífisis. Aplastamiento importante.
Signos metafisiarios: imágenes típicas
limitadas, de localización anterior.
Grupo 3
Casi toda la epífisis esta comprometida, salvo
la parte posterior. El secuestro se reabsorbe
antes que la reparación aparezca en la periferia
de la epífisis. Los signos metafisiarios son
constantes. Ensanchamiento del cuello.
Grupo 4
Todo el núcleo se encuentra comprometido.
Colapso total de la epífisis que da una imagen
lineal muy densa. Aplastamiento hacia
adelante y atrás.
Signos metafisiarios constantes.
Diagnóstico diferencial:
Diversas afecciones pueden simular una osteocondritis:
- El diagnóstico diferencial es difícil con la "sinovitis aguda transitoria" frecuente entre el 1 a 15
años. (Sobre todo entre los 5 a 10 años). El examen biológico es normal (salvo la VS que se
encuentra elevada). En la punción no se detecta la presencia de secreción purulenta.
La evolución es simple en unos cuantos días o semanas. La radiografía es normal. Esta radiografía
se debe repetir 3 meses después, para descartar una osteocondritis debutante.
La centellografía es el examen que permite diferenciar entre los dos diagnósticos.
- Se debe pensar en otros diagnósticos:
- La coxalgia
- La condromatosis sinovial
- La cadera del mixedema.
- Las ósteo-condro-displasias
- Las osteocondritis
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Tratamiento de la osteocondritis de la cadera.
A) El tratamiento ortopédico:
Inmovilización prolongada en cama con una tracción de partes blandas (representando 1/10ema del
peso corporal)
Se obtiene un efecto de descarga, al que se puede adicionar una abducción y una rotación interna
para obtener un mejor centrado.
Métodos ambulatorios
Existen ortesis que permiten una descarga parcial de la cadera en abducción.
Los 2 métodos, tracción u ortesis pueden sucederse o complementarse.
El tratamiento ortopédico es la base del tratamiento, con muy buenos resultados.
B) El tratamiento quirúrgico:
El tratamiento quirúrgico no es necesario habitualmente.
Las osteotomías de recentrado son necesarias en una cadera que a pesar del tratamiento continúa
excéntrica, ya sea una osteotomía femoral, o una osteotomía de la pelvis (SALTER u otra).
El objetivo de estas osteotomías es la disminución de las posibles incongruencias que conducirán,
con el tiempo, a una evolución hacia la coxartrosis.
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