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APÉNDICE III
SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON IMATINIB EN ONCOLOGÍA
DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE
Apellidos
Nombre
Nº Historia
Nº SIP
SEXO:
Varón
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Mujer Edad
Quimioterapia, radioterapia o cirugía recientes
INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento ordinario. (SERVICIO DE FARMACIA)
En pacientes con GIST avanzado – inoperable a dosis de 400 mg/día. Tratamiento hasta progresión o toxicidad
inaceptable. Debe cumplir las siguientes características (marcar si cumple):
Histología GIST con determinación C-Kit positiva.
Tratamiento de primera línea.
Paciente no candidato a cirugía de inicio
o
Ruptura capsular del tumor espontánea o en la cirugía.
PS 0-2
Sin contraindicación a recibir terapia oral con imatinib.
En pacientes con GIST en situación adyuvante:
Duración del tratamiento:
Adyuvancia por 3 años
Debe cumplir las siguientes características (marcar si cumple):
Histología GIST con determinación C-Kit positiva.
Resección tumoral completa (R0).
Criterios de alto riesgo
PS 0-1
Sin contraindicación a recibir terapia oral con imatinib.
o
Adyuvancia por 1 año.
USO EXCEPCIONAL DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento especial. (SAISE)
En pacientes con GIST en situación adyuvante:
Duración del tratamiento:
Adyuvancia por 3 años
o
Adyuvancia por 1 año.
Debe cumplir las siguientes características (marcar si cumple):
Histología GIST con determinación C-Kit positiva.
Resección tumoral completa (R0).
Criterios de riesgo intermedio.
PS 0-1
Sin contraindicación a recibir terapia oral con imatinib.
En pacientes con GIST avanzado – inoperable a altas dosis de 800 mg/día. Tratamiento hasta progresión o
toxicidad inaceptable. Debe cumplir las siguientes características (marcar si cumple):
Histología GIST con determinación C-Kit positiva.
Progresión confirmada a imatinib a dosis de 400 mg con beneficio clínico previo (respuesta objetiva o
estabilidad tumoral > 6 meses) o
Mutaciones en el exón 9 de C-Kit (primera o segunda línea). Se debe aportar informe de mutaciones.
PS 0-2
Ausencia de toxicidades previas con imatinib a 400 mg implicando reducciones de dosis.
Condiciones diferentes de las autorizadas: ______________________________________
Puesta en común en sesión clínica. Fecha: ________
Consentimiento del paciente / representante.
Tramitación Sicomeps.
Tratamiento propuesto
Dosis
Fecha de inicio
Observaciones
Imatinib
Facultativo prescriptor
Jefe (responsable) del Servicio
Médico
Fdo:
Fecha:
Solicitud Nº
Fecha:
Documentación adjunta:
Fdo:
Fecha:
Informe clínico ______________________________
Otra información de interés ________________________________________________
Facultativo Farmacia
CPF:
SI
NO
Fdo:
Fecha:
Comentarios
Aceptada
Rechazada
Información complementaria en:
DG de Farmacia y Productos
Sanitarios
CPF:
SI
NO
Fdo:
Fecha:
Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Agencia Valenciana de Salud
C/ Micer Mascó, 31, 46010, Valencia
Fax 963868013
[email protected] / [email protected]
http://www.san.gva.es/val/prof/dgf/homedgf.html