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SUPLEMENTO 7
Distribución y Uso de Medicamentos Antivirales
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN DE LOS ROLES Y RESPONSABILIDADES DE LA SALUD PÚBLICA
PARA LA DISTRIBUCIÓN Y USO DE ANTIVIRALES
S7-I. FUNDAMENTOS
S7-II CONCEPTOS GENERALES.
S7-III RECOMENDACIONES PARA LOS PERÍODOS DE ALERTA ÍNTER PANDÉMICA Y
PANDÉMICA.
A. Uso de antivirales en el manejo de nuevos casos de influenza
1. Uso de antivirales para tratamientos
2. Uso de antivirales para la profilaxis de contactos
3. Uso de antivirales para la contención de grupos de enfermedades.
B Planificación para el uso de antivirales durante una pandemia
1. Recomendaciones nacionales sobre el uso de antivirales durante una
pandemia.
2. Planificación a nivel estatal
a. Abastecimiento
b. Establecimiento de grupos prioritarios
c. Distribución y entrega de antivirales a grupos prioritarios
d. Monitoreo y Recolección de datos
(1) Distribución
(2) Efectividad Antiviral
(3) Eventos Adversos
(4) Resistencia a medicamentos antivirales
e) Coordinación con jurisdicciones fronterizas.
f) Aprestamiento Legal
g) Entrenamiento
h) Información de salud pública
1
i)
Planificación de Contingencia para el uso de Nuevos Medicamentos de
Investigación (NMI).
S7-IV. RECOMENDACIONES PARA EL PERIODO PANDÉMICO
A. Cuando la pandemia de influenza sea reportada en el extranjero o cuando los
casos esporádicos de influenza pandémica sean reportados en los Estados
Unidos sin evidencias de propagación.
Cuando haya transmisión limitada de influenza pandémica en los Estados
Unidos. Cuando haya transmisión extendida de influenza pandémica en los
Estados Unidos.
Cuadro 1. Estrategias para el uso de Antivirales en el tratamiento y profilaxis de la
influenza pandémica
Cuadro 2. Suministros Federales de Medicamentos Antivirales dentro de la
Estrategia Nacional de Suministros (ENS)
Tabla 1.
Características de los medicamentos antivirales antinfluenza
Tabla 2.
Dosis Diaria Recomendable de Antivirales para el tratamiento y profilaxis
RESUMEN DE LOS ROLES Y DE LAS RESPONSABILIDADES
DE LA SALUD PUBLICA PARA EL USO Y DISTRIBUCIÓN DE
ANTIVIRALES
PERÍODOS ÍNTER PANDÉMICOS Y PANDÉMICOS ALERTA
Los departamentos de salud estatal y local trabajarán con los profesionales de la salud
en atención en salud para:

Uso de antivirales en el manejo médico de nuevas cepas de influenza.

Abastecimiento y mantenimiento de reservas locales de medicamentos antivirales.

Desarrollar planes estatales para la distribución y el uso de medicamentos antivirales
durante una pandemia.
Responsabilidades del Ministerio de Sanidad y Servicio Social (DHSS) de los Estados
Unidos

Antes de una pandemia de influenza, el DHHS, en asocio con el Congreso y en
cooperación con los estados, adquirirá suficientes cantidades de medicamentos para
tratar al 25% de la población de Estados Unidos y al hacerlo, estimulará la expansión de
capacidad doméstica de producción suficiente para acomodarse a las subsecuentes
necesidades a través de transacciones comerciales normales.

Desarrollar una guía nacional para el uso de antivirales durante una pandemia,
incluyendo la identificación de grupos prioritarios para el tratamiento y profilaxis con el
medicamento antiviral.

Continuar con la adquisición y mantenimiento de los suministros nacionales de
antivirales dentro de una Estrategia Nacional de Aprovisionamiento.

Mantener un programa para, de ser necesario, constatar y extender las fechas de
vencimiento de los antivirales almacenados, con base en la constatación de su potencia
mediante muestreo.

Desarrollar protocolos para monitorear la efectividad, seguridad, y resistencia de los
antivirales durante una pandemia.

Desarrollar y distribuir materiales informativos y educativos acerca de los antivirales para
ser usados por los estados y otras partes interesadas.
3
PERÍODO PANDÉMICO
Los departamentos de salud estatal y local trabajarán con los profesionales de la salud
en atención en salud para:

Prepararse para poner en marcha planes de distribución y administración de antivirales a
las personas en grupos prioritarios.

De haberlas, revisar las modificaciones efectuadas a las recomendaciones parciales
para la profilaxis con antivirales en grupos o circunstancias seleccionadas.

Acelerar el entrenamiento del personal de la salud pública y de los profesionales de la
salud en cuidados de la salud, sobre el uso apropiado de medicamentos antivirales.

Trabajar con otras agencias gubernamentales y organizaciones no gubernamentales
para asegurar una efectiva comunicación en salud pública.
Las responsabilidades HHS:

De ser necesario, revisar las recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de los
grupos prioritarios con antivirales, guiándose con los datos acumulados sobre el virus
pandémico (por Ej, Susceptibilidad, virulencia, transmisibilidad, diseminación geográfica
y tazas de ataque según la edad).

Brindar a los departamentos de salud estatal, territorial y local, así como al personal
encargado de la salud, una guía sobre cómo reportar las especificaciones para
monitorear la distribución, efectividad y seguridad de los antivirales.

Trabajar con la OMS y con el personal a nivel global para determinar las
susceptibilidades del medicamento para la cepa pandémica y monitorear cambios con el
transcurso del tiempo.

Proveer a los departamentos de salud estatales, territoriales y locales y al personal de
centros médicos, parámetros para reportar sobre el monitoreo de la distribución,
efectividad y seguridad de los antivirales.

Brindar información a los profesionales de la salud y al público en general sobre los
problemas de disponibilidad y uso de medicamentos antivirales durante una pandemia
de influenza.
Si la influenza pandémica es detectada en los Estados Unidos:
Los departamentos de salud estatal y local trabajarán en asocio con los encargados de la
atención en salud para:

Distribuir y entregar las existencias de antivirales almacenados, según el caso, a
establecimientos de salud para que los suministren a los grupos prioritarios.

Trabajar con la HHS para monitorear el uso y la efectividad de los medicamentos
antivirales.

Trabajar con la HHS para monitorear e investigar eventos adversos de los
medicamentos antivirales.

Proveer información actualizada al público por los medios de comunicación
Responsabilidades Federales:

Establecer y mantener las existencias de los medicamentos antivirales contra la
influenza en el SNS (sigla en inglés del Almacén Estratégico Nacional).

Distribuir medicamentos antivirales del SNS según sea el caso a los departamentos de
salud
de
los
estados,
grandes
ciudades
y
a
las
agencias
federales
con
responsabilidades de cuidado directo de pacientes, como sea apropiado.

Trabajar con los departamentos de salud estatales, locales, así como con el personal
encargado de la salud para:
 Evaluar la efectividad de los antivirales para el tratamiento y la profilaxis.
 Monitorear la incidencia de efectos adversos asociados con el uso de antivirales.
 Monitorear la aparición de resistencia a los antivirales.

Expedir pautas nacionales actualizadas para el uso apropiado de antivirales a medida
que la pandemia continúe.

Mantener actualizados los lineamientos nacionales sobre el uso apropiado de antivirales,
a medida que la pandemia continúe.

Continuar aportando información a los profesionales de la salud y al público en general a
medida que cambie la situación sobre la disponibilidad, distribución, manejo, efectos
colaterales y sobre la justificación para el uso direccionado de los medicamentos.
S7-I. JUSTIFICACIÓN
Los medicamentos activos en contra del virus de la influenza (“antivirales”) incluyen a los
adamantanos amantadina y rimantadina y los inhibidores de neuraminidase Oseltamivir y
Zanamivir (vea Tabla 1 y el Apéndice).
El uso apropiado de estos agentes durante una
pandemia de influenza puede reducir la morbilidad y mortalidad y disminuir las abrumadoras
exigencias a las que será sometido el sistema de cuidado en salud. Los antivirales también
podrían ser usados durante el Período de Alerta Pandémica en intentos limitados de contención
5
de brotes en pequeños grupos que potencialmente puedan diseminar lentamente nuevas cepas
de la influenza. Una gran y descoordinada demanda de antivirales al iniciarse la pandemia,
podría agotar rápidamente las provisiones nacionales y locales. Es esencial un plan de
preparación para el uso óptimo de los antivirales disponibles.
S7-II DESCRIPCIÓN GENERAL
El Suplemento 7 provee las recomendaciones a los estados y a los profesionales de la salud
locales sobre la distribución y el uso de medicamentos antivirales para el tratamiento y profilaxis
de la influenza durante la pandemia. Las recomendaciones para los periodos ínter pandémicos
y pandémicos se centran en la planeación para la preparación para una rápida distribución y
uso de los medicamentos antivirales (eg, la adquisición, la distribución a los grupos prioritarios,
la preparación legal, el entrenamiento y recolección de datos sobre el uso, efectividad,
seguridad, y el desarrollo de resistencia al medicamento). Estas recomendaciones también
cubren el uso de medicamentos antivirales en el manejo y contención de casos y grupos de
infección debido a nuevas cepas de la influenza, incluyendo la influenza aviar tipo A (H5N1) y
cepas humanas con potencial pandémico.
Las recomendaciones para el periodo pandémico se enfocan en el uso local de medicamentos
antivirales en tres situaciones especificas: 1) cuando la pandemia de influenza es
esporádicamente reportada en los Estados Unidos (sin evidencia de propagación en los
Estados Unidos), 2) cuando haya transmisión limitada de influenza pandémica en los Estados
Unidos, y 3) cuando la transmisión está difundida fuera de control en Estados Unidos. Las
recomendaciones nacionales para el uso óptimo de los inventarios limitados de antivirales,
serán actualizadas durante el curso de una pandemia de influenza para reflejar nuevos datos
epidemiológicos y de laboratorio. Las recomendaciones provisionales también serán
actualizadas, hasta tanto una vacuna efectiva para la influenza se haga disponible.
Las actividades descritas a continuación son principalmente responsabilidad de las autoridades
encargadas de la atención en salud a niveles estatal, federal y local. Temas adicionales que
pueden ser de interés para los profesionales de la salud que administran medicamentos
antivirales son descritos en el Suplemento 3.
S7-III. RECOMENDACIONES PARA LOS PERIODOS ÍNTER PANDÉMICOS Y
PANDÉMICOS.
A. Uso de antivirales en el manejo de casos de nueva influenza
Las infecciones de influenza pueden ocurrir debido a:
1)
Cepas Ínter pandémicas ('normales') estaciónales de influenza1.
2)
Nuevas cepas de influenza que no parecen ser fácilmente transmisibles, pero que podrían
ser precursoras de cepas pandémicas en humanos. (Por ejemplo, los virus aviares de la
influenza A (H5N1)
3)
Nuevas cepas de influenza que demuestren transmisión de persona a persona, y por
consiguiente tienen potencial pandémico (por ejemplo, una nueva cepa pandémica en
humanos).
En este documento el término “nuevas cepas de influenza” se usa para referirse a cepas de
influenza aviar o animal, que puedan infectar humanos (como la influenza aviar A [H5N1]) o
nuevos o re-emergentes virus de influenza humana, que provocan casos o grupos de casos de
enfermedad en humanos. Los criterios para la identificación y detección anticipadas de las
cepas nuevas de influenza son discutidos en el Suplemento 1.
1. Uso de antivirales para el tratamiento
Un paciente del que se presume es un caso de Influenza A (H5N1) del tipo aviar u otra nueva
cepa de influenza, deberá ser aislada como se describe en el Suplemento 4. y tratado de
conformidad con el algoritmo clínico para el Periodo de Alerta Pandémico descrito en el
Suplemento 5. A partir del otoño de 2005, las recomendaciones para el tratamiento incluyen el
uso de oseltamivir o zanamivir, administrados lo más pronto posible, e idealmente dentro de las
48 horas siguientes al inicio de la sintomatología. Estos inhibidores de neuraminidasa son
preferidos porque la mayoría de virus de influenza aviar tipo A (H5N1) que en la actualidad
afectan a los humanos, son resistentes a la Amantadita y la Rimantadina y la resistencia a
estos medicamentos se desarrolla rápidamente cuando se usan en
el tratamiento de la
influenza. Aunque la resistencia a Zanamivir y Oseltamivir puede ser inducida in vitro en los
1
Información sobre los brotes estacionales de la influenza ínter pandémica, incluyendo medidas
sanitarias para contener los brotes, puede encontrarse en la página.
http://www.cdc.gov/flu/.
7
virus de influenza A y B, múltiples ciclos en el cultivo de células son usualmente requeridos
para generar resistencia al inhibidor de neuramidasa, ocurren en contraste con la resistencia a
la Adamantana, que puede desarrollarse después de uno ciclo2,3. Debido a que los inhibidores
de neuraminidasa tienen sitios de unión diferentes para la enzima, la resistencia cruzada de
virus al Zanamivir y al oseltamivir es variable. Las dosis recomendadas en los Estados Unidos
para el tratamiento con antivirales están en la Tabla 2.
2. Uso de Antivirales para la Profilaxis de Contacto
Los departamentos de salud estatal y local, en consulta con la CDC (sigla en inglés para el
Centro para el Control y Prevención de Enfermedades) considerarán si es necesario y factible
rastrear a las personas cercanas al paciente y proveerles de una profilaxis de antivirales postexposición.
Los contactos cercanos pueden incluir a la familia, los compañeros de clase, los compañeros de
trabajo, los encargados atención en salud, y los compañeros de viaje si el paciente ha estado
viajando. Si las autoridades de salud pública lo consideran necesario, estas personas pueden
recibir tratamiento profiláctico de post-exposición con oseltamivir, ya que el zanamivir,
actualmente no se encuentra indicado para la profilaxis. Si la exposición a una nueva cepa del
virus de influenza ocurre durante la estación normal de influenza, las personas de atención de
salud en contacto cercano con el paciente (quienes también pueden atender a pacientes con
influenza estacional) deberán ser vacunados en contra de la influenza estacional para reducir el
posible riesgo de co-infección y la generación de nuevas cepas.
3. El uso de antivirales para la contención de la enfermedad en grupos.
En circunstancias especiales, los departamentos de salud estatales y locales podrían
considerar “La profilaxis direccionada con antivirales a sectores específicos” como una medida
con base en la comunidad para contener pequeños focos de infección con nuevas cepas de
influenza (ver Suplemento 8). Esta medida podría ser implementada en pequeños y bien
definidos entornos, tales como la introducción inicial de un virus con potencial pandémico en
una comunidad pequeña, o una base militar. Sin embargo, una vez que se desata una
pandemia, tal estrategia no representaría un uso eficiente de suministros antivirales limitados.
McKimm-Breschkin JL. Resistance of influenza viruses to neuraminidase inhibitors — a review. Antiviral Res.
2000, 47:1-17
2
3
Tisdale M. Monitoring of viral susceptibility: new challenges with the development of influenza NA inhibitors. Rev
Med Virol, 2000, 10:45-55.
Debido a que la profilaxis con antivirales direccionada a grupos específicos requeriría de una
rápida entrega y administración de sustanciales provisiones de medicamentos antivirales, su
viabilidad deberá ser evaluada a la luz de su disponibilidad y por las recomendaciones
provisionales para el uso de medicamentos antivirales durante una pandemia (vea S7-III.B). La
profilaxis direccionada con antivirales involucraría la investigación de focos de la enfermedad y
la aplicación del tratamiento antiviral a las personas con casos confirmados o que se presume
son de influenza pandémica, y el suministro de los medicamentos profilácticos a todas las
personas en la comunidad afectada. La profilaxis antiviral direccionada también requeriría de la
búsqueda intensiva de casos en el área afectada, así como de una buena y efectiva
comunicación con la comunidad afectada.
B. Preparación para el uso de antivirales durante una pandemia
1. Recomendaciones Nacionales sobre el uso de antivirales durante una pandemia
HHS está trabajando en conjunto con los profesionales de la salud del sector privado para
aumentar la producción de antivirales y para suministrarle provisiones adicionales de antivirales
a la SNS (http://www.HHS.gov/nvpo/pandemicplan/). A pesar de estos esfuerzos, la demanda
de los antivirales durante una pandemia de influenza tiene la probabilidad de superar los
suministros disponibles, o los de los canales usuales de distribución.
 Una lista de grupos prioritarios para recibir el tratamiento activo o profiláctico con
antivirales, y la justificación de esta priorización están consignados en la parte 1 del
Apéndice D. Durante una pandemia real, estas recomendaciones podrían ser modificadas
con base en las características del virus causativo (Ej., la susceptibilidad al medicamento,
la distribución geográfica inicial, la tasa de fatalidad y morbilidad según la edad específica
y la tasa de mortalidad) y la efectividad de las estrategias implementadas.
2. Planificación a Nivel Estatal
Los departamentos de salud estatal y local deberán trabajar con los encargados de la atención
en salud para desarrollar planes basados en las necesidades de antivirales, su adquisición,
distribución y el uso dirigido a sectores específicos. Los beneficios potenciales de estos
esfuerzos incluyen:
 Las estrategias esbozadas en el Cuadro 1 para optimizar el uso de antivirales en el
tratamiento y la profilaxis. Estas estrategias están basadas en las conclusiones científicas
del ACIP (sigla en inglés del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización), en julio del
2005. http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5408.pdf
9
 Algoritmos clínicos para tratamiento que se proveyeron en el Suplemento 5
 Recomendaciones provisionales desarrolladas por la NVAC (sigla en inglés del Centro
Nacional de Visualización y Esquemas Analíticos) para el tratamiento y profilaxis de los
grupos prioritarios.(vea Parte 1, Apéndice D)
 Planes existentes para la distribución de suministros médicos durante emergencias. (Ej.,
planes para el bioterrorismo, planes para el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS
para su sigla en inglés)
 La planificación de los estados para el uso de antivirales deberá incluir la obtención de
medicamentos a partir de provisiones nacionales, estatales y locales, su distribución a los
grupos prioritarios por parte de los proveedores de cuidados en salud, y la recolección de
datos sobre el uso de los medicamentos, efectos adversos y resistencia a los antivirales,
así como la coordinación con las jurisdicciones fronterizas; la preparación legal; el
entrenamiento y la diseminación de la información de salud pública.
Estos esfuerzos planificadores requieren la coordinación y la colaboración con los proveedores
de atención en salud, quienes administrarán los antivirales durante la pandemia. Las siguientes
son ejemplos de actividades que contribuyen a la planeación:

Convocar las reuniones locales o estatales de estrategia sobre el uso de antivirales, para
así facilitar la planeación local y definir los papeles de los sectores público y privado (Ej.,
Relacionados con el manejo rápido de los grupos prioritarios y la capacidad de repuesta
médica a la demanda súbita)

Involucrar a la comunidad médica local (cuidados críticos, enfermedades infecciosas,
medicina de emergencia, y otras especialidades) en el refinamiento de las pautas
nacionales para el tratamiento y profilaxis, y proveer información a los medios noticiosos y
poblaciones locales sobre el uso apropiado de antivirales.

Identificar contactos dentro de las autoridades tribales y los estados limítrofes para
coordinar la distribución de antivirales (ver a continuación.)
a)
Abastecimiento
Algunos ejemplos de los pasos para la planificación de la adquisición de antivirales incluyen:
 Estimar las cantidades de medicamentos antivirales que serán necesarias para el
tratamiento y profilaxis de los grupos prioritarios (ver abajo).
 Identificar las fuentes de medicamentos antivirales (Ej. Existencias disponibles, el sector
privado, y los suministros federales del SNS. Las estrategias de adquisición de
medicamentos podrían incluir:

Crear existencias disponibles estatales o locales.

Animar a los establecimientos de salud a crear provisiones institucionales.

Realizar preparativos con los distribuidores locales del sector privado para la
compra de medicamentos antivirales en una emergencia, si están disponibles.
El establecimiento de existencias disponibles a nivel estatal, local, o institucional deberá tener
en cuenta las fechas de caducidad del material comprado. Todos los medicamentos deberán
estar marcados con su fecha de caducidad, basados en la revisión de los datos de estabilidad,
al tiempo fecha de manufactura. Sin embargo, los medicamentos podrían haber estado
guardados durante algún tiempo en almacenes de tal manera que el tiempo fecha para el
vencimiento podría ser más corto que el tiempo fecha de manufactura inicial a la fecha de
caducidad. Además, un embarque podría constar de varios lotes de medicamentos con
diferentes fechas de caducidad. Los antivirales conservados en las existencias nacionales
pueden ser examinados para saber su potencia y extender su fecha, bajo el programa de
extensión de la durabilidad de la FDA (actualmente, las provisiones estatales no están incluidas
en este programa).
b) Como establecer los grupos de prioridad
Con base en las recomendaciones interinas para el tratamiento antiviral y profiláctico de los
grupos de prioridad (vea Parte 1, Apéndice D), las autoridades de salud locales y estatales
deberán decidir cuales son los grupos prioritarios que deberán estar definidos en la ley (Ej. , Los
trabajadores públicos de seguridad, proveedores de servicios esenciales, y las personas que
toman decisiones.
El DoD (sigla en inglés para Departamento de Defensa de los Estados Unidos) ha comprado un
suministro de antivirales para su uso durante una pandemia. Como la pandemia podría ocurrir
antes de que la provisión sea recibida, el DoD puede requerir una porción de la provisión
nacional para proteger su personal para continuar con las operaciones de combate, y conservar
los componentes críticos del sistema médico militar. Si el suministro de las fuerzas armadas se
agotara y ellas requirieran medicamentos antivirales adicionales, para mantener la seguridad
nacional, o continuar el apoyo a las autoridades civiles, puede ser necesario sacar
medicamentos antivirales de la provisión nacional.
11
c) Distribución y Administración de Antivirales para los Grupos Prioritarios
Los pasos de planeación para la distribución de antivirales a los grupos prioritarios podría
incluir:

Estimar el tamaño y las necesidades de los grupos prioritarios en las jurisdicciones
locales, usando las recomendaciones provisionales.

Valorar las reservas disponibles de antivirales en los niveles estatales, locales, y
hospitalarios.

Establecer un mecanismo para solicitar antivirales a la provisión federal, en caso de ser
necesitados (vea debajo).

Activar los planes preexistentes para el transporte, recepción, almacenamiento,
seguridad, seguimiento, y entrega de:

Antivirales para el uso en el tratamiento en: Hospitales, clínicas, ancianatos, y otras
instituciones encargadas de la atención en salud. Apremiar la entrega en el punto de
atención es crucial, porque la eficacia clínica para estos agentes es óptima si el
tratamiento comienza dentro de las 48 horas que siguen al inicio de los síntomas.

Existencias de antivirales para el uso en profilaxis, post exposición. (Ej.
Los
contactos directos con pacientes infectados).

Existencias de antivirales para el uso en profilaxis (Ej. , Si fuera recomendado para
los trabajadores encargados de atención en salud, los trabajadores públicos de
seguridad, y los proveedores de servicios esenciales).

Considerar los reglamentos vigentes para el tratamiento de ciertos grupos prioritarios,
como trabajadores encargados de la atención en salud y los pacientes hospitalizados.

Desarrollar un plan de comunicación para explicar y justificar la forma en que se
establezcan estos grupos prioritarios (vea también Suplemento 10).
La decisión de desplegar activos federales de la SNS durante una pandemia de influenza será
tomada por oficiales de la HHS, al igual que en cualquier emergencia de salud pública.
Cada agencia estatal y federal con responsabilidades directas en el cuidado de los pacientes
deberá designar a un representante (Ej., El epidemiólogo estatal, o al director de salud pública)
para hacer peticiones de emergencia de las reservas federales de medicamentos de la SNS.
Los suministros federales de antivirales serán entregados en un sitio designado por los
planificadores estatales de cada estado o ciudad grande (Ej.., El departamento de salud; un
depósito de la SNS, almacén, u otro lugar establecido. Los coordinadores de la SNS deberán
proveer dirección logística para la recepción y distribución de las reservas federales de
medicamentos dirigidos a grupos prioritarios.
d) Monitoreo y Recolección de Datos
Para asegurar el uso óptimo de los medicamentos antivirales durante una pandemia de
influenza, los departamentos de salud estatales y locales y los encargados de atención en
salud, deberán trabajar con oficiales federales, y recolectar los siguientes datos:

La distribución de los suministros de medicamentos antivirales de origen estatal o
federal.

La aparición de eventos adversos luego de la administración de medicamentos
antivirales.
Los departamentos de salud estatal y local también podrían participar en esfuerzos federales
para recoger información sobre:

La efectividad de tratamiento y la profilaxis.

El desarrollo de resistencia a los medicamentos.
(1) Distribución
El suministro y distribución de medicamentos antivirales por parte de los departamentos de
salud estatal y local a los sitios dispensadores, serán establecidos basándose en planes
estatales y locales para el manejo de la pandemia. Los departamentos de salud deberán
desarrollar estrategias para monitorear la distribución y el uso de los medicamentos evaluando
si los medicamentos están efectivamente dirigidos a los grupos prioritarios, y si la distribución es
equitativa dentro de esos grupos (Ej., Entre las minorías raciales y étnicas, y entre las personas
de diferentes niveles socioeconómicos.)
(2) Efectividad Antiviral
Los estudios para evaluar la efectividad del uso de medicamentos antivirales durante una
pandemia serán llevados a cabo por agencias federales en cooperación con departamentos de
salud estatales y locales, así como por otros encargados de atención en salud, en asocio con la
academia. La efectividad de la terapia antiviral y la profilaxis será evaluada al comparar las
tasas enfermedad severa relacionada con la influenza, la cantidad de muertes entre las
personas tratadas, y no tratadas; y entre personas que recibieron, o no recibieron tratamiento
profiláctico. Al analizar la efectividad antiviral del medicamento se deberá tener en cuenta que
algunas características difieren entre individuos, y aquellas que pueden cambiar con el paso del
13
tiempo (como las prácticas diagnósticas, la longitud de tiempo para iniciar terapia, y los cambios
en el virus pandémico).
(3) Acontecimientos Adversos.
Los acontecimientos adversos severos asociados con el uso de medicamentos antivirales para
el tratamiento y profilaxis de la influenza deberán ser reportados a la FDA, usando el programa
de monitoreo MedWatch. Durante una pandemia de influenza, los departamentos de salud
estatales y locales pueden ayudar en este esfuerzo, al proveer los protocolos y la información
necesaria a los proveedores de salud, y alentando a los hospitales para descargar los formatos
de
MedWatch
para
el
seguimiento
de
los
pacientes
(disponibles
en
http://www.fda.gov/medwatch / ). Los acontecimientos adversos informados a MedWatch son
recolectados por la FDA y analizados por el AERS (sigla en inglés del Sistema de Información
sobre Eventos Adversos).
El uso de antivirales será mucho mayor durante una pandemia que durante una estación normal
de influenza. Para ayudar a la detección de efectos adversos serios o efectos en poblaciones
vulnerables será necesario una serie de esfuerzos adicionales para el reconocimiento, y reporte
de estos acontecimientos. Estos esfuerzos podrían incluir:

El monitoreo activo de los acontecimientos adversos observados en las salas de
emergencia, a través de la cooperación del NEISS-CADE (sigla en inglés de Sistema de
Vigilancia Electrónica de Lesiones – Proyecto de Sistema Cooperativo de Eventos
Adversos de Medicamentos).

Las campañas locales para educar a los trabajadores de la salud sobre el
reconocimiento y el reporte de los acontecimientos adversos.

La distribución de los formatos de MedWatch, y la descripción de los acontecimientos
adversos conocidos para cada usuario final que recibe antivirales.
Además, la CDC, FDA, la AHRQ (sigla en inglés de la Agencia para la Investigación y la Calidad en
Atención en Salud) explorarán el uso de sistemas existentes que monitorean los medicamentos
existentes a los que tiene acceso el paciente. Estos registros pueden permitir la vigilancia activa
basada en poblaciones, permitiendo el seguimiento del uso de antivirales para el tratamiento y
profilaxis.
(4) Resistencia a Medicamentos Antivirales. El CDC trabajará con profesionales estatales y
locales para monitorear el desarrollo de resistencia a los antivirales. Dado que la resistencia a
los inhibidores M2 puede implicar el cambio en un par base única, la resistencia puede
desarrollarse rápidamente, si estos medicamentos son usados ampliamente. La información
acerca de la resistencia para inhibidores M2 e inhibidores de neuraminidasa puede ser
encontrada en las recomendaciones de julio de 2005 de la ACIP (sigla en inglés del Comité
Asesor sobre prácticas de Inmunización) http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5408.pdf.
La vigilancia global para la resistencia a la neuraminidasa durante una pandemia también
estará bajo la dirección de la NISN (sigla en inglés de la Red de Susceptibilidad al Inhibidor
Neuraminidasa). La NISN global fue establecida en 1999 para ocuparse de la salud pública y de
las regulaciones y consecuencias referentes al surgimiento de la resistencia de los virus de
influenza después de la introducción de una clase de agentes virales con un inhibidor del
neuraminidasa (IN). La Red incluye a los representantes de cada uno de los cuatro laboratorios
globales de referencia de la influenza, y los científicos de regiones de mundo donde se anticipa
el uso creciente de estos medicamentos.
La CDC probará las susceptibilidades al medicamento de los virus aislados de grupos con
diferentes edades y grupos geográficos durante el curso de la pandemia (vea Efectividad
Antiviral arriba). Los departamentos de salud estatal y local deberán entrenar a los especialistas
en salud para obtener especimenes de pacientes que desarrollen enfermedad severa al recibir
tratamiento o profilaxis. Los departamentos de salud estatales deberán proveer a estos
especimenes un periodo básico, preferentemente después de probarlos por RT-PCR, cultivo
viral, o pruebas de diagnostico rápido para confirmar la presencia de cepas de influenza A (vea
Suplemento 2).
La vigilancia de la resistencia antiviral puede ser en particular importante durante las etapas
posteriores de la pandemia, especialmente si los agentes M2 han sido ampliamente usados.
Bajo estas circunstancias, la detección de resistencia extendida del inhibidor del M2 podría
requerir una reevaluación de las prioridades para el tratamiento activo y profilaxis.
e) Coordinación con las Jurisdicciones Fronterizas
Los departamentos de salud estatal y local deberán revisar y coordinar planes de distribución
de medicamentos antivirales con autoridades de salud de las jurisdicciones fronterizas,
incluyendo:

Los condados.

Los estados.

Los gobiernos tribales y otras poblaciones únicas.
15
Durante una pandemia de influenza, los estados deberán compartir detalles de la distribución
de antivirales con las jurisdicciones fronterizas con el fin de optimizar el uso focalizado de
antivirales, y clarificar por adelantado, cualquier incongruencia aparente en las políticas
propuestas.
f) Preparación Legal
Los departamentos de salud estatal y local deberán cerciorarse de que las autoridades legales
estén en capacidad de facilitar la implementación de planes para distribuir antivirales. Por
ejemplo, si un plan estatal incluye una provisión en que el comisario estatal de salud debe
publicar una receta medica general para dispensar antivirales, el oficial estatal de salud
requerirá de la autoridad y de un plan consistente con las leyes estatales de formulación.
Además, los asuntos legales pueden incluir: revisar leyes de Indemnización laboral para
determinar cómo se aplican a los trabajadores de la salud, y otros trabajadores esenciales que
toman antivirales como tratamiento y profilaxis.
g) Entrenamiento
Los departamentos estatales y locales de salud deberán mejorar los esfuerzos de
entrenamiento y educación relativos al uso de medicamentos antivirales durante una pandemia.
Los ejercicios que involucran a los proveedores encargados de atención en salud, (quienes
administrarán antivirales a los pacientes) son esenciales para asegurar que los sistemas de
distribución estén en su lugar, y que se comprenda bien su papel y sus responsabilidades. Esto
puede ser útil, por ejemplo, para suministrar a los encargados de atención en salud materiales
educativos, y prácticas de distribución en una emergencia, de los medicamentos antivirales
dirigidos a los grupos prioritarios.
h) Información Pública de Salud
Los departamentos de salud estatal y local deberán desarrollar e implementar planes para
educar al público, la comunidad médica, y otras a cerca de:

El papel de los antivirales en la respuesta a la influenza pandémica.

La necesidad de priorizar el uso de los suministros limitados de antivirales para el
tratamiento y profilaxis.

La justificación razonada del porqué de los grupos de prioridad identificados en las
recomendaciones provisionales.

La importancia del uso apropiado de los antivirales para minimizar el desarrollo del
fármaco resistencia (Ej. Usando los medicamentos tal como se formularon, y para el
número total de días recomendados).
i) Planeación de contingencias para la Investigación de Nuevos Medicamentos IND
(Investigational New Drug)
Los departamentos de salud estatal y local deberán estar preparados para distribuir
medicamentos antivirales no autorizados (de ser necesario) bajo las recomendaciones de la
FDA para la investigación en Nuevos Medicamentos (IND). Las recomendaciones IND requieren
control estricto de inventario, y el formulario de consentimiento firmado por cada persona que
recibe la medicación, así como el informe obligatorio de los tipos de efectos adversos
especificados. Las recomendaciones IND también precisan la aprobación del protocolo y el
formulario de consentimiento por parte de la IRB (sigla en inglés de la Junta de Revisión
Institucional). Las regulaciones de la FDA permiten el uso de una IRB nacional o central. Un
tratamiento IND es un mecanismo IND que la FDA suministra para el uso, y es especialmente
aplicable
para
el
uso
a
gran
escala
de
productos
en
investigación.
http://www.access.gpo.gov/nara/cfr/waisidx_99/21cfr_99.html
Como alternativa para el uso IND de un medicamento antiviral no aprobado la HHS puede utilizar el
producto con un procedimiento de autorización de emergencia como lo describen las guías de la FDA
“Autorización para el Uso en Emergencias de Productos Médicos”
Http://www.fda.gov/cber/gdlns/emeruse.pdf
S7-IV. Recomendaciones para el Período Pandémico
Las recomendaciones provisionales para el uso de antivirales pueden ser actualizadas a lo
largo de una pandemia de influenza para reflejar los datos epidemiológicos, y de laboratorio.
Las recomendaciones provisionales deben estar actualizadas a medida que una vacuna
efectiva contra la influenza se encuentre disponible.
A. Cuando la pandemia de influenza es reportada en el extranjero, o casos de influenza
pandémica esporádica son reportados en los Estados Unidos, sin evidencia de
propagación.
Si una pandemia de influenza ha comenzado en otros países, los departamentos de salud
estatal y local deberán:
17

Usar medicamentos antivirales en el manejo de personas contagiadas con nuevas
cepas de influenza y sus contactos, como se describe en S7-III.A o sus
actualizaciones.

Trabajar con los encargados de la atención en salud para considerar suministrar
tratamiento profiláctico a las personas con un riesgo más alto de pandemia. Los
ejemplos de tales personas incluyen:
 A Los trabajadores públicos de salud que investigan casos sospechosos de influenza
pandémica.

Reunirse con los profesionales locales, y otros interesados, para revisar el plan de
distribución de medicamentos antivirales (vea S7-III.B). Como parte de este esfuerzo, los
profesionales de la salud estatales y locales podrán:
 Modificar el plan de distribución para tener en cuenta las recomendaciones
actualizadas sobre los grupos objetivo, y la información del suministro de
medicamentos antivirales proyectado.
 Notificar a la comunidad médica acerca del estado del plan y de la disponibilidad de
medicamentos antivirales.
 Difundir las pautas públicas en salud que promueven prácticas adecuadas de uso de
medicamentos que ayuden a minimizar el desarrollo de resistencia a los
medicamentos.
 Brindar información al público sobre las recomendaciones provisionales y su
justificación para el uso de medicamentos antivirales durante la pandemia de
influenza.
 Trabajar con los profesionales federales para monitorear la seguridad y la efectividad
de los medicamentos y asegurar que los antivirales disponibles están siendo usados
de conformidad con las recomendaciones federales y locales.
B. Transmisión limitada de influenza pandémica en los Estados Unidos
Cuando hay transmisión limitada de influenza pandémica en los Estados Unidos, los
departamentos de salud estatal y local deberán:

Activar planes estatales para suministrar medicamentos antivirales a los grupos
prioritarios para el tratamiento y profilaxis (vea S7-III.B).

Solicitar los medicamentos antivirales, según se requiera, de las fuentes previamente
identificadas (vea S7-III.B), incluyendo el SNS.

Continuar trabajando con profesionales de la salud para asegurar un uso apropiado de
los antivirales en el manejo médico temprano de los casos y contactos (vea S7-IV.).

Ayudar a los hospitales a implementar procedimientos para el tratamiento y detección
anticipada de influenza en los trabajadores encargados de atención en salud (vea
Suplemento 3).

Trabajar con los profesionales del sector federal para iniciar el monitoreo de la seguridad
y la efectividad de los medicamentos y asegurar que los antivirales disponibles sonsean
usados de conformidad con recomendaciones federales y locales.
C. Transmisión extendida de influenza pandémica en los Estados Unidos
Cuando la transmisión de influenza pandémica se haya generalizado, las metas de máxima
importancia para el uso de antivirales serán tratar a aquellos con riesgo severo de enfermar y
morir, y preservar el suministro de los cuidados de salud, y otros servicios críticos a través de
un tratamiento temprano y una profilaxis limitada.
Después de que una vacuna esté disponible, los medicamentos antivirales pueden usarse para
proteger a las personas que tienen una respuesta inadecuada a la vacuna, (por Ej., Las
personas de edad, y aquellos con una enfermedad inmunosupresora) así como personas que
presentan contraindicaciones a la vacunación, como hipersensibilidad anafiláctica a los huevos
u otros componentes de las vacunas.
Hasta tanto la pandemia haya decrecido, los departamentos de salud estatales y locales
deberán continuar trabajando con los encargados de atención en salud y los profesionales del
sector federal para monitorear la seguridad y la efectividad de los antivirales, y promover
prácticas apropiadas de uso de medicamentos que ayuden a minimizar el desarrollo de
resistencia a los mismos medicamentos.
19
CUADRO 1. ESTRATEGIAS PARA EL USO DE ANTIVIRALES EN EL TRATAMIENTO Y
PROFILAXIS DE UNA PANDEMIA DE INFLUENZA
Las metas de uso de vacuna y de los antivirales durante una pandemia de influenza son limitar
la mortalidad y morbilidad, minimizar la desorganización social y reducir el impacto económico.
Como una vacuna pandémica tiene poca probabilidad de estar disponible durante los primeros
4-6 meses de la pandemia, el uso apropiado de los antivirales puede jugar un papel importante
en lograr estas metas.
A. Tratamiento
1. Consideraciones para la Planeación

NO se puede predecir la efectividad de antivirales para combatir un nuevo virus
pandémico de influenza.

Los análisis conjuntos de pruebas clínicas de inhibidores del neuraminidasa
administrados a pacientes no hospitalizados con influenza estacional sugiere que el
tratamiento anticipado puede reducir el riesgo de hospitalización en ~ 50 %. No hay
datos sobre la efectividad de los inhibidores del neuraminidasa en la prevención de
morbilidad seria (Ej. El requisito para cuidados intensivos) o mortalidad
(vea las
recomendaciones de la AHIC de julio de 2005
(http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5408.pdf)).

Los agentes antivirales utilizados contra la influenza estacional han demostrado eficacia
en las pruebas clínicas cuando el tratamiento es Iniciado dentro de las 48 horas del
inicio de los síntomas. Asumiendo que tienen un nivel similar de efectividad contra la
influenza pandémica, el diagnóstico rápido, la distribución y el manejo de antivirales
durante una pandemia será esencial.

El tratamiento anticipado es un uso más eficiente de antivirales que la profilaxis
extendida. Porque la profilaxis para aproximadamente 6 semanas requeriría al menos
cuatro veces el número de dosis que un tratamiento de 5 días, se requerirían enormes
existencias de antivirales para permitir la profilaxis de más que una proporción pequeña
de la población de los Estados Unidos.
•
La mayoría de virus de la influenza A(H5N1) actualmente en circulación en el Sudeste
de Asia son resistentes a los inhibidores canal del Ion M2 (amantadine y rimantadine), y
las cepas que pueden evolucionar de estos virus pueden volverse resistentes a esta
clase de antivirales.
El surgimiento las cepas resistentes al medicamento es menos probable durante el tratamiento
con inhibidores del neuraminidase (oseltamivir y zanamivir) que con inhibidores M2 (amantadine
y rimantadine). Los inhibidores neuraminidase también pueden tener una incidencia más baja
de efectos secundarios severos (vea las recomendaciones de julio de 2005 del AHIC
(http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/Rr/rr5408.pdf). El Oseltamivir y el Zanamivir por consiguiente
deberán ser reservados para el tratamiento siempre que sea posible. Debido a que los
suministros de Oseltamivir y Zanamivir están actualmente agotados hará el uso común de los
inhibidores M2 conduzcan a tasas aumentadas de efectos secundarios y fármaco resistencia.
2. Estrategias para el Tratamiento
Las estrategias de tratamiento para optimizar el uso de inventarios limitados de medicamentos
antivirales variarán dependiendo de la fase de la pandemia. La siguiente guía provisional estará
actualizada a medida que más información esté disponible. Las estrategias para considerar
incluyen:
En todas las etapas de una pandemia:

Dirigir la terapia a los pacientes de influenza admitidos en a un hospital dentro de las 48
horas del inicio de los síntomas.

Implementar mecanismos para detectar el surgimiento de variantes de cepas de
influenza pandémica fármaco resistentes (Ej.: obteniendo muestras de personas que
desarrollan influenza mientras en profilaxis o quienes progresen a enfermedad severa a
pesar del tratamiento) distribución antiviral de medicamento y el uso
21
CUADRO 1. ESTRATEGIAS PARA EL USO DE ANTIVIRALES EN EL TRATAMIENTO Y
PROFILAXIS DE UNA PANDEMIA DE INFLUENZA (cont )
Durante las etapas tempranas de una pandemia en los Estados Unidos:

Fundamentar decisiones de tratamiento en identificación de subtipo confirmada en
laboratorio de la cepa pandémica por aislamiento viral, RT-PCR, u otra manera
recomendada por CDC. Una prueba rápida positiva de antígeno para influenza A sería
suficiente base para iniciar tratamiento con una prueba confirmatoria definitiva de
laboratorio, requerida para la continuación del tratamiento.

Interpretar los resultados negativos de prueba de influenza como permiso para
suspender el tratamiento, dada la baja tasa general de infección en una comunidad
particular.

Considerar dirigir el uso de antivirales para contener los pequeños pero bien definidos
núcleos de enfermedad, para posiblemente demorar o reducir la propagación a otras
comunidades (vea también Parte C más adelante y el Suplemento 8).
Cuando hay aumento de actividad de la enfermedad en los Estados Unidos:

Fundamentar las decisiones de tratamiento en:

La identificación confirmada en laboratorio del subtipo pandémico por el aislamiento viral
y el subtipado, RT-PCR, u otro medio recomendado por CDC, o


La detección de influenza A por la prueba rápida de antígeno, o

Las características epidemiológicas y clínicas.
Permitir la iniciación de tratamiento antiviral antes de que los resultados de las pruebas
de aislamiento viral, IFA, RT-PCR, o antígeno rápido, estén disponibles, dado que el tratamiento
temprano tiene más probabilidad de ser efectivo.
Una vez que la infección se hace más común, los resultados negativos de prueba rápida de
antígeno tienen mejor probabilidad de representar negativas falsas; por consiguiente, el
tratamiento deberá continuar a la espera de resultado confirmatoria de laboratorio.
Cuando la pandemia está ampliamente extendida en los Estados Unidos:

Fundamentar las decisiones de tratamiento en factores clínicos y de riesgo
epidemiológico, teniendo en cuenta el conocimiento actualizado de la epidemiología del
virus pandémico.
A medida que la pandemia progresa, las estrategias para el tratamiento antiviral pueden ser
revisadas cuando se obtenga nueva información sobre la cepa pandémica.
B. Profilaxis
1. Consideraciones para la Planificación de la Profilaxis

Las restricciones primarias en el uso de antivirales para la profilaxis serán:

Los suministros limitados

El riesgo creciente de efectos secundarios con el uso prolongado

El surgimiento potencial de variantes fármaco resistentes de la cepa pandémica, en
particular con el uso a largo plazo de inhibidores M2

La necesidad de tratamiento profiláctico antiviral puede decrecer una vez que una
vacuna efectiva contra la influenza pandémica esté disponible para el uso entre
trabajadores encargados de atención en salud y otros grupos que estén recibiendo
antivirales profilácticos.
23
CUADRO 1. ESTRATEGIAS PARA EL USO DE ANTIVIRALES EN EL TRATAMIENTO Y
PROFILAXIS DE UNA PANDEMIA DE INFLUENZA (CONT.)

La profilaxis de post-exposición podría ser útil en intentos para controlar pequeños
grupos de enfermedad bien definida (Ej..: los brotes instalaciones de cuidado a largo
plazo (ver la sección C abajo). Un estudio de profilaxis de post-exposición usando
amantatadina –llevado a cabo durante la pandemia de 1968- demostró poca efectividad,
posiblemente debido al rápido desarrollo de resistencia. (ver recomendaciones de julio
2005 de la AHIC
(http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5408.pdf ).