Download formulario de inscripción - Grupo de Rescate Mare Nostrum

FICHA DE INSCRIPCIÓN DE NUEVO SOCIO/A
DATOS DE LAS PERSONAS
SOCIO 1:
NOMBRE Y APELLIDOS:
NIF:
SOCIO 2:
NOMBRE Y APELLIDOS:
NIF:
DIRECCIÓN POSTAL:
CP:
TIPO



PROVINCIA:
DE SOCIO (selecciona):
SOCIO INDIVIDUAL (una persona con perro)
SOCIO FAMILIAR (varias personas y perros)
SOCIO SIN PERRO
DATOS DEL PERRO/S
NOMBRE: ___________________SEXO:______________
FECHA NACIMIENTO: ________________
RAZA:_________________
RESPONSABILIDAD CIVIL DEL PERRO, Nº PÓLIZA (Es
obligatorio enviar escaneado el original):___________
NÚMERO DE
CHIP:__________________________________________
CADA GUÍA SERÁ RESPONSABE DE SU PERRO EN CASO DE CAUSAR DAÑOS
A TERCEROS. LA CARTILLA SANITARIA DEL PERRO DEBERÁ TENERLA
ACTUALIZADA.
DATOS BANCARIOS
Titular de la cuenta: Grupo de Rescate Mare Nostrum
ES91 3058 2530 8628 1000 1552 (CAJAMAR)
Matrícula
70 €
Cuota Anual
80 € Familiar
Cuota Anual
70 € Individual
Cuota Anual
50 € Socio sin perro
CURSOS: el importe de cada curso se especifica en cada caso
particular en nuestra página web y Facebook. Los socios en su
primer año han de abonar 100€ añadidos a dicho importe. Esto
ya no es necesario a partir del segundo año.
No olvide al hacer el ingreso poner, concepto matrícula/socio. Se
ruega mandar justificante de transferencia y ficha rellenada, a los email aquí adjuntos:
[email protected]
[email protected]
Gracias por su confianza.
Firma Del solicitante:
En
...............……….....el…….de……..........20....