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Clases VII y VIII
Lunes 17 de Agosto
Miguel Ángel Massa
Cáncer Oral Histopatolgía
A continuación, abordaremos las lesiones más frecuentes.
Es importante recordar que el cáncer de la mucosa oral y orofaringe, pueden ser del
epitelio de revestimiento, del tejido conjuntivo o de origen hemato-linfoide (linfomas).
Revisaremos las lesiones a nivel epitelial.
En Chile el cáncer de la mucosa oral es bastante poco prevalerte, corresponde al
1.6% del total de Canceres. En contraposición a estas cifras en la India, el cáncer de
mucosa oral es el primer cáncer en prevalencia. Esto es debido a los hábitos poblacionales.
En Chile afecta más a hombres que a mujeres y representa el 1% de todas las muertes de
cáncer en Chile.
Dentro de estos canceres el más frecuente es el carcinoma de células escamosas o
espino celular, estos carcinomas pueden afectar no solo la mucosa sino también la piel,
laringe, esófago, mucosa respiratoria (senos paranasales, pulmón, fosas nasales). El epitelio
respiratorio puede sufrir una metaplasia escamosa y de esta se puede desarrollar un cáncer.
También este tipo de lesión se da en las vías genito-urinarias. Se denomina de esta manera
por que las células remedan el estrato espinoso del epitelio. A nivel oral el carcinoma de
células escamosas esta fuertemente asociado al consumo de tabaco, también lo están el
carcinoma de vejiga urinaria.
Carcinoma de células espinosas (CEC) (OMS)
Es una neoplasia invasiva que histológicamente remeda el estrato espinoso, además
tiende a dar metástasis temprana y extensa en linfonodulos. Ocurre preferentemente en
adultos entre la quinta y sexta década, e individuos que consumen tabaco y alcohol.
Etiología
Aproximadamente un 75% de los CEC de la mucosa oral son producidos por el
tabaco (también orofaríngeos) y el alcohol. En el caso del bermellón del labio es importante
la radiación U. V. Los Papiloma virus son importantes en los carcinomas de amígdalas y
orofaríngeos, a nivel de la mucosa oral también podría tener algún rol precursor. Son
importantes los serotipos oncogénicos 16 y 18 (más frecuentes en las lesiones escamosas
orales). A la luz de lo anterior es inducible que el 75% de los CEC de mucosa oral son
prevenibles, y un porcentaje aun mayor si se considera el efecto de la luz U. V.
La lista de los carcinógenos del tabaco es una lista enorme. Tenemos hidrocarburos
policiclicos aromáticos, benzenos, nitrrozaminas, aminas aromáticas, etc.… Dependiendo de
la forma de consumo del tabaco es el daño que se puede generar. Por ejemplo en la india
mastican el tabaco con nuez de areca. También el tabaco masticable se consume en
Estados Unidos y Suecia.
Si se fuma el tabaco no da lo mismo si se fuma invertido (mayor probabilidad de cáncer de
paladar) o de forma común. Los que fuman pipa tienden a desarrollar cáncer del labio.
Muchos de los elementos del tabaco son metabolizados en el Hígado por enzimas del grupo
de los citocromos p450. Y dentro de estas familias hay distintos genotipos enzimáticos por lo
que pueden existir personas más susceptibles dependiendo de la forma de metabolización
de los elementos del tabaco.
Los elementos del tabaco forman en el ADN lo que se llaman aductos y daño depende de
que gen se vea alterado.
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Los virus papiloma Humano se están estudiando mucho porque hay pacientes que
no tienen los factores etiológicos conocidos, pero se han infectado con el virus el cual tiene
E6 que tiene la capacidad de alterar la expresión de p53 alterando el ciclo celular y poseen
E7 que se une a la proteína del retinoblastoma promoviendo su degradación, perdiendo la
célula su control sobre el ciclo celular. El rol oncogénico de los papiloma virus se ha
comprobado en el cáncer Cervico uterino.
En el caso del bermellón del labio la luz U. V. forma dímeros de timina, siendo los
sistemas de reparación de este tipo de daños bastante complejos, si la persona tiene un
buen sistema de reparación lo logra reparar. En casos de alteraciones en la reparación del
ADN (citoderma pigmentario), es mas fácil la generación de cáncer a la piel y CEC en el
bermellón.
Respecto al alcohol, se sabe que por si solo no aumenta el riesgo de CEC, pero si
cuando va acompañado de tabaco. Es preferible no indicar enjuagues con alcohol (aún no
se comprueba si aumenta el riesgo de cáncer), y si se consumen bebidas alcohólicas se
debe preferir aquellas de baja graduación.
Epitelio Normal → Metaplasia → Displasia → Carcinoma Invasor
Aumento de las mutaciones provoca cada vez mayores alteraciones, partiendo desde
un epitelio normal hasta un carcinoma invasor.
Es importante siempre al iniciar el examen intraoral, observar primero la mucosa. Si
se encuentra algo extraño se debe realizar la biopsia de la lesión. Si se encuentra un
carcinoma se deriva al Oncólogo.
Según la OMS se denomina Displasia Epitelial a una alteración del epitelio en que
puede estar alterada la forma celular en particular o la arquitectura del tejido.
Cambios morfológicos en displasias:
1. Crestas epiteliales en forma de gota
2. Estratificación epitelial irregular
3. Queratinización prematura
4. Hiperplasia del estrato basal
5. Pérdida de adherencia intercelular
6. Pérdida de polaridad de las células basales
7. Hipercromatismo nuclear
8. Aumento de la relación núcleo/citoplasma
9. Anisocitosis y anisonucleosis
10. Pleomorfismo celular
11. Actividad mitótica con leve o marcado aumento
12. Aumento de numero y tamaño de nucleolo
13. Presencia de mitosis anormales
TNM y Estadios
A continuación, nos referimos al estadiaje que se utiliza para indicar el compromiso
de diseminación del cáncer oral al momento de la consulta, considerando la situación del
tumor primario en cuanto a su tamaño y compromiso con estructuras vecinas por invasión
directa. Debemos consignar que en muy raros casos puede presentarse la situación de que
no haya evidencia de tumor primario y sin embargo existan metástasis (To). El aspecto
descrito para el sitio primario se consigna con la letra T. El compromiso de los nódulos
cervicales, que se obtienen mediante examen clínico del cuello, se consigna con la letra N.
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Cuando hay compromiso a distancia se emplea la letra M Esta clasificación se conoce como
TNM. Así entonces, el estadiaje de un CEC está dado por las tres situaciones descritas.
T = tamaño del tumor primario
TO = sin evidencia de tumor primario
Tis = carcinoma in situ
T1 = tumor primario < 2 cm
T2 = tumor primario > 2 cm ó < 4 cm
T3 = tumor primario > 4 cm
T4 = tumor primario > 4 cm con la invasión de estructuras profundas, piel o hueso cortical.
N = ganglios (metástasis cervical)
NO = sin positividad clínica de ganglios
N1 = ganglio único homolateral < 3 cm
N2a = ganglio único homolateral > 3 cm y < 6 cm
N2b = ganglio homolaterales múltiples todos < 6 cm
N3a = ganglio(s) homolateral(es), al menos 1 > 6 cm
N3c = sólo ganglio contralaterales
M = metástasis a distancia
MO = sin metástasis conocida
M1 = metástasis a distancia presente
Estadios
EI = T1 NO MO
EII = T2 NO MO
EIII = T2 NO MO; T1, 2 ó 3, N1, MO
EIV = T4, cualquier N, MO; cualquier T, N2 ó N3, MO; cualquier T, cualquier N, M1.
Cáncer Y Precancer de la Mucosa Oral. Dr. Nelson Lobos.
Cuando se dice borde indurado se ve una mucosa sana, pero por debajo el epitelio
neoplásico esta infiltrando gran parte del tejido conjuntivo. Esto le da la consistencia
indurada a una lesión cancerosa.
Vamos a ver ahora un subtipo de Carcinoma Escamoso que es el Carcinoma Verrucoso o
de Ackerman.
Carcinoma Verrucoso o de Ackerman
La OMS lo considera una variable del Carcinoma escamoso, que es infrecuente, de
crecimiento lento y exofitico. Es frecuente en las poblaciones que mastican tabaco.
Tiene un limite bien definido entre conjuntivo y epitelio. Es bastante menos agresivo que el
carcinoma escamoso, puesto que no infiltra estructuras, tiene márgenes compresivos, crece
empujando. No da metastasis, pero puede tener zonas de transformación a carcinoma
escamoso (20% a 40% de estos carcinomas).Tiene mucha paraqueratina, la membrana
basal esta intacta. Puede tener un poco de atipia celular. Cuenta con papilas verrucosas y
displasia epitelial leve a moderada.
Carcinoma Basocelular
Es un carcinoma solo de piel y generalmente afecta gente de tez blanca, ojos
celestes y zonas expuestas al sol. Es una de las lesiones más frecuentes en la piel (cara),
localmente destructivas. No da metástasis, pero si mucha recidiva local, por eso se le
considera un carcinoma. Clínicamente se ven como ulceras y a la palpación se sienten
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bordes indurados. Históricamente se ha clasificado como maligno. Es nuestra misión si
vemos lesiones extrañas en la piel de la cara derivar al dermatólogo.
Se puede dar en pacientes de poca edad asociado a Queratoquistes (Síndrome
Gorlin Goltz). Estos son pacientes que a los 18 años pueden tener un Carcinoma
Basocelular. Estos pacientes tenían mutado el gen PCTH (supresor de tumores).
Su presencia también es frecuente en el Seroderma Pigmentoso (no pueden reparar
mutaciones producidas por la radiación U. V. Los pacientes con esta enfermedad hace
Carcinomas Basocelulares, Espinocelulares, Melanomas, etc.… Son pacientes que nunca
deberían exponerse al sol.
Melanoma Oral
Se origina de los melanocitos (ubicados en piel y mucosas). Los melanomas en la
mucosa oral se comportan distintos a los melanomas de piel, los pacientes de riesgo no son
los mismos. Las tasas de sobrevida son distintas. Son mucho más agresivos los melanomas
de mucosa (ocular, oral, respiratoria, genitourinaria o faringea) que los de piel. Tienen muy
mal pronóstico. Son lejos las lesiones más agresivas, luego vienen los melanomas de piel,
depuse los Carcomas Escamosos y los menos agresivos el Carcinoma Verrucoso y el
Basocelular. Si hablamos exclusivamente de mucosa oral tenemos que el más agresivo es
el melanoma, luego viene el CEC y después el Carcinoma Verrucoso de Ackermann.
Los melanomas orales también pueden ser amelánicos (no tienen pigmento, sin
melamina). Por cada 36 queratinocitos en el epitelio de revestimiento hay 1 melanocito,
estos generan melanosomas que protegen a los queratinocitos de la radiación U. V. En la
mucosa su rol no esta muy claro. Se supone que degradan radicales libres.
Se dice que algunos melanomas tienen una etapa de crecimiento radial (en extensión
superficial) y otros tienen un crecimiento de tipo vertical.
En los melanomas se ve núcleos hipercromaticos, alteración de la relación núcleo
citoplasma.
En un congreso se observo que en un principio estas lesiones se detectaron en un
15% melanomas in situ, 30% melanomas invasores y 55% Etapa Mixta. Los melanomas
mucosos se consideran en un grupo aparte, estos se dan en personas de mayor edad que
los melanomas cutáneos. Avanzan en un locus regional. Se diagnostican en etapas más
tardías que los melanomas cutáneos (en piel es más visible). Apariencia melánica más
frecuente en los mucosos que en los cutáneos. Sobrevida a los 5 años 17% en los
melanomas mucosos de cabeza y cuello, en cambio en los cutáneos es de un 85%. Los
melanomas de piel son más frecuentes en personas de tez blanca, con pecas ojos azules y
rubios, en cambio los melanomas mucosos afectan por igual a gente de tez clara y oscura.
No se tiene claro cuales son los factores de riesgo para desarrollar melanomas mucosos
orales.
Los nevos que se biopsian en la piel son los que se ven Asimétricos, Bordes
irregulares, Color irregular, Diámetro mayor a 5 mm. Esto es para prevenir posibles
melanomas cutáneos, por la gran frecuencia de nevos en la población. Estos criterios no
corren para mucosa oral.
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