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OTORRINOLARINGOLOGIA PEDIÁTRICA
INFORMACIÓN PARA ESTUDIANTES DE
PREGRADO
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
GILBERTO E. MARRUGO P.
PROFESOR ASOCIADO
Este documento fue realizado por GILBERTO EDUARDO MARRUGO PARDO, profesor
asociado de la unidad de Otorrinolaringología Departamento de Cirugía Facultad de
Medicina de la UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA. Su objetivo es servir
como una guía de preparación para el muy corto período de contacto que el estudiante de
pregrado tiene con el aspecto Pediátrico de la Otorrinolaringología. No pretende ni puede
remplazar la lectura de textos completos de la especialidad. Al estudiante interesado en
profundizar sobre esta área del saber le recomiendo continuar lecturas de textos básicos y
desde mi lugar como docente de la Universidad le ofrezco mi apoyo en la búsqueda del
conocimiento en esta, apasionante área del saber.
El Autor
LA CONSULTA
La consulta de Otorrinolaringología Pediátrica, aunque obviamente sigue todos los
lineamientos de cualquier acto médico, tiene algunos aspectos de particular importancia que
la hacen diferente de las demás consultas Pediátricas y Otorrinolaringológicas. En este
campo la pericia, experiencia, y buen trato del examinador son invaluables. Gran parte de
nuestro diario ejercicio lo realizamos con pequeños que tienen dolor, impedimentos serios,
o malformaciones congénitas .La angustia de nuestro paciente se suma a la de los padres
sobre aspectos que bien pueden marcar el desarrollo de sus hijos, como la sospecha de
sordera en un niño o la inminencia de la muerte en la obstrucción de la vía aérea. Nuestro
examen, potencialmente doloroso, es nuevo para el paciente y los padres lo que causa
aprensión, pero, a la vez, no es necesario desvestir al paciente y se puede realizar en el
canto de la madre, dos importantes aspectos que debemos maximizar en nuestro favor.
Desde la entrada del pequeño la observación de su talante, seguridad y marcha son
importantes, así como la simetría facial y armonía entre los tercios de la cara. Es importante
saludarlo, que él sepa que él es el centro de nuestra atención y explicarle clara y
sencillamente lo que vamos a hacer durante la consulta.
El interrogatorio a el-los padres debe contener una descripción detallada de la enfermedad
actual, tiempo de evolución, manera de inicio de los síntomas, manejo dado por el médico
de primer contacto anotando su nombre en la historia clínica para realizar una adecuada
contrarreferencia al terminar el tratamiento. Los antecedentes son muy importantes y se
debe detallar los familiares, perinatales, alimentación, tabaquismo en el hogar, desarrollo
psicomotor y vacunación especialmente.
El examen físico debe llevar un orden. Usamos una luz frontal que nos permite tener las
dos manos libres e instrumentos que no son comunes en otro tipo de consultas así que
siempre explicamos que vamos a realizar con que instrumento y que sensación puede tener
el paciente. El debe permanecer sentado. Si la edad lo exige, o esta nervioso o tímido , se
puede sentar en el canto de la madre. El examinador debe estar cómodo, sentado con su
cabeza a la misma altura de la del niño o de pié elevando la silla de examen. Inicio siempre
con el oído derecho en la región retroauricular, después el pabellón, conducto auditivo
externo, membrana timpánica y otoscopia neumática. Igual procedimiento en oído
izquierdo. En este punto debo realizar un llamado especial sobre la presencia de cerumen
en el conducto auditivo externo. El médico general y el pediatra deben reconocer que una
de las experiencias más frustrantes en la práctica, es la dificultad que esta situación ofrece.
Un niño con fiebre sin hallazgos clínicos a quien no se le puede examinar los oídos por
cerumen representa un reto interesante. El especialista retirará este cerumen usando la luz
frontal y una delicada cureta, o puede colocar gotas de aceite mineral y realizar una
aspiración del conducto o como última medida puede realizar un lavado de oído. Es común
que el lavado no tenga éxito sin la aplicación previa de gotas de aceite mineral por varios
días ,entonces esta situación es una donde el Otorrinolaringólogo puede ofrecer su
colaboración para un diagnóstico adecuado. En la práctica diaria en la consulta de control
del niño sano esta situación da más tiempo y el lavado se convierte en una opción que no
demora un diagnóstico urgente. Es necesario realizar siempre la otoscopia y la otoscopia
neumática por lo que los médicos de primer contacto de deben familiarizar con esta
práctica. Se recomienda usar aceite mineral 4 gotas 4 veces al día alternando con gotas de
peróxido de oxígeno 3 gotas tres veces al día .Se cita el paciente 5 días mas tarde y se
realiza un lavado con agua a temperatura corporal dirigiendo el chorro hacia la pared
posterior del conducto para evitar la lesión de la membrana timpánica recogiendo el agua
que sale en una riñonera colocada bajo en oído del niño.
Continuamos con el examen de diapasones cuando la edad del paciente le permite
colaborar .Realizamos las pruebas de Weber y Rinne siempre pudiendo usar cualquier otra
prueba acumétrica cuando la situación lo requiera.
Después se examina la nariz iniciando con el examen externo en búsqueda de
anormalidades de la pirámide como desviaciones malformaciones aspecto del dorso, de las
alas y simetría de las narinas. Tomando el espéculo nasal en la mano no dominante se
permite que el niño lo toque con sus manos, después se coloca suavemente sobre la narina
derecha del paciente con el dedo índice colocado en el dorso para prevenir lesiones por
movimientos inesperados del paciente. Se valora el septum nasal, el cornete inferior, si es
posible el medio, el color de la mucosa, secreciones y permeabilidad. Es deseable repetir la
inspección después de realizar vasoconstricción con oximetazolina al 0.025%.
El examen de la cavidad oral es muy importante y debe iniciar desde la parte mas anterior
con los labios, la mucosa, la arcada dental, las encías, la lengua valorando su movilidad, el
paladar duro y el blando, su integridad y movilidad, las amígdalas, la mucosa de la región
posterior de la faringe, la existencia de escurrimiento posterior y la integridad del reflejo
nauseoso. En el examen inicial de la orofaringe no es apropiado pedirle el niño que saque la
lengua ni tocar el tercio posterior de la misma.
La rinoscopia posterior es la valoración de la rinofaringe con un espejo muy pequeño. Es
sin duda la parte más difícil del examen físico Otorrinolaringológico y más aún en los
niños. Requiere en ocasiones la colocación de anestesia local. Puede ser reemplazada por
la visualización directa de la nasofaringe con endoscopios flexibles o rígidos cuando es
necesario.
La laringoscopia indirecta consiste en la valoración de la hipofaringe y laringe con un
espejo. Requiere, igual que la rinoscopia posterior, de la colaboración del paciente y
habilidad del examinador. Es de inapreciable valor en el paciente que presenta disfonía y-o
dificultad respiratoria. Se valora la base de la lengua, las valleculas, los senos piriformes,
la epiglotis ,la supraglotis ,las cuerdas falsas ,las cuerdas verdaderas con su movilidad la
subglotis y frecuentemente se pueden valorar los primeros anillos traqueales.
El cuello se debe inspeccionar en búsqueda de lesiones de piel y masas notorias a la
inspección, se palpa la laringe en la línea media la movilidad de la misma, palpación de
cadenas ganglionares submentonianas, submaxilares, yugulares anteriores, yugulares
posteriores, supraclaviculares y suboccipitales. En la valoración del estridor laringeo se
debe anotar si es espiratorio, inspiratorio o bifásico pudiendo ayudarse en ocasiones de la
auscultación de la traquea y laringe.
Los pares craneales emergen todos en la base del cráneo, terreno que el otorrinolaringólogo
domina como ningún otro cirujano. Por lo tanto la valoración de todos los pares hace parte
integral e infaltable del examen físico completo Otorrinolaringológico. En los pacientes con
cefalea, vértigo y dolor facial de difícil valoración el examen del fondo de ojo no debe
faltar. El síntoma de parálisis facial hace parte de nuestro trabajo diario, la valoración del
movimiento de la cara y realización de pruebas funcionales del mismo son de competencia
del Otorrinolaringólogo.
Durante toda la consulta el especialista ha valorado la capacidad de comunicarse del
paciente, la inteligibilidad de su lenguaje, la presencia de trastornos del curso o
articulación del mismo, y el desarrollo de este de acuerdo a la edad .
EL OIDO
El sentido del oído es indispensable como mecanismo de alerta, junto con el olfato es parte
integral de los mecanismos primarios de defensa de la vida. Además de esta consideración ,
es indispensable para la comunicación hablada y fuente inmensa de placer en la palabra y
en varias expresiones artísticas.
Puede estar alterado por lesiones congénitas heredadas o no, infecciosas, traumáticas y
tumorales, en cualquiera de sus partes a saber : oído externo , medio o interno.
HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
La pérdida auditiva de origen neurosensorial puede ser de origen genético o no genético,
de aparición congénita o no congénita y estar acompañada o no de otras alteraciones. Puede
encontrarse esta pérdida en 1 a 2 de cada 1.000 nacidos vivos. En la mitad de ellos se
encuentran causas genéticas, las dos terceras partes recesivas y una tercera parte
dominantes, del 50% restante se encuentra el diagnóstico en dos terceras partes, en la otra
tercera parte de este 50% no se puede encontrar la causa a pesar de todos los esfuerzos que
se realicen.
Cualquier demora en el diagnóstico de este tipo de pérdida es sumamente costosa en
funcionalidad, desarrollo, posibilidad de recuperación y dinero tanto para el paciente y su
familia como para la sociedad. Los Otorrinolaringólogos hemos estado preocupados desde
hace muchos años diseñando estrategias que nos permitan detectar estos pequeños cada vez
mas temprano. Estamos hoy de acuerdo que la mejor manera de hacerlo es recomendando
la relización de tamizaje universal a todos los recién nacidos (The Joint Committee on
Infant Hearing 2.000). Este tamizaje se debe realizar idealmente antes de dar de alta al
pequeño de la clínica. Idealmente con BERA (potenciales evocados auditivos)
automatizado , examen disponible en nuestro país, de fácil realización, altamente sensible
y específico y relación costo beneficio muy buena. Si en la institución no esta disponible el
examen recomiendo realizarlo de manera ambulatoria antes de los 45 días de edad. Otro
método para realizar el tamizaje es mediante emisiones otoacústicas, las cuales examinan
solo las células ciliadas externas de la cóclea y requieren un conducto auditivo externo y un
oído medio en buen estado, aunque su valor es más limitado que el del BERA es una
tecnología también disponible en nuestro medio y usada en algunas instituciones.
En caso de no poder hacer la valoración a todos los niños, existen grupos de riesgo en los
cuales es mandatorio realizarla, estos son:
RECIEN NACIDOS CON INFECCIÓN DURANTE EL EMBARAZO
BAJO PESO AL NACER
PREMATUROS
HIPOXIA PERINATAL
ISOINMUNIZACION QUE REQUIRIERA TRATAMIENTO
RECIEN NACIDOS QUE REQUIRIERON VENTILACIÓN POR MAS DE CINCO DIAS
HISTORIA DE CONSANGUINIDAD PATERNA
DROGAS OTOTOXICAS
MENINGITIS BACTERIANA
HISTORIA FAMILIAR DE HIPOACUSIA
MALFORMACIONES CRANEOFACIALES
SÍNDROMES QUE CURSEN CON HIPOACUSIA
En estos pacientes se recomienda realizar valoración con BERA clínico y si refleja
normalidad se recomienda repetirlo a los tres meses y después cada 6 meses durante dos
años.
Si se encuentra un niño con hipoacusia neurosensorial se debe intervenir rápidamente con
un plan de rehabilitación que incluya colocación de audífonos, terapia de comunicación
,asesoría familiar e información sobre la posibilidad de realizar un implante coclear
intervención cada vez más desarrollada y con mejores resultados en sordos prelinguales.
El implante coclear se compone de varias partes , en el exterior el micrófono y el
procesador de la palabra, que transforman el sonido en un impulso que se transmite a el
implante mastoideo, que funciona como una antena que capta la señal , y la conduce al
nervio coclear, por medio de la guía de eléctrodos, que se introduce en la cóclea para
estimular las neuronas del nervio.
Son candidatos a recibir un implante coclear:
- Niños de más de 6 meses
- Hipoacusia neurosensorial bilateral, con umbral auditivo superior a los 90 decibelios
- No mejoría con prótesis auditivas
- Alta motivación para integrarse en un programa de Implantes Cocleares
- Conocimiento resultados reales que se pueden obtener de un Implante Coclear
- Posibilidad de seguimiento continuo por el equipo multidisciplinario.
Con el uso del implante se pueden obtener umbrales tan buenos como 30 o 40 decibeles en
las frecuencias del habla
Otro plan de detección importante es la realización de audiometría al ingresar el pequeño a
la edad escolar y cada año antes de matricularse. Aunque en estos programas generalmente
se detectan hipoacusias conductivas no es infrecuente encontrar hipoacusias
neurosensoriales leves a moderadas bilaterales o hipoacusia neurosensorial unilateral
severa cuya primera causa en niños es la que se presenta después de una parotiditis viral.
MALFORMACIONES DE OIDO EXTERNO.
Las malformaciones de oído externo se presentan aproximadamente en 0,03% de los
nacidos vivos. La mitad de estos pacientes presentan síndromes asociados. Pueden variar
en severidad y ser uni o bilaterales. Se presentan apéndices preauriculares, fístulas
preauriculares, malformaciones del pabellón auricular y estenosis o atresias de el conducto
auditivo externo. Cuando están presentes es necesario descartar la presencia de
enfermedades renales mediante parcial de orina y ecografía renal.
Los apéndices se deben resecar antes de los seis meses, las fístulas solo se operan si
presentan algún episodio de infección .La atresia aural unilateral requiere comprobar que
el oído sano en realidad este sano ,mediante un BERA clínico, de ser así , el paciente no
requiere ninguna intervención funcional ,se ofrecerá reparación estética de su pabellón al
cumplir los siete años . Si se trata de una atresia aural bilateral es necesaria la colocación
de audífonos prioritariamente, después de realizado el BERA clínico, ayuda de terapeuta
del lenguaje y de familia. En este tipo de paciente se puede operar después de los siete
años el oído que mejor pronóstico tenga de acuerdo a la valoración tomográfica y
audiológica realizando primero la corrección estética del pabellón auricular. En estas
malformaciones uni o bilaterales si el BERA muestra buen estado del oído interno la
Tomografía computada de mastoides no ofrece mas información en el recién nacido,
recomiendo realizar una TAC de mastoides entonces alrededor del año de edad para
obtener información acerca de la posibilidad de que el paciente presente un colesteatoma
congénito.
Otra forma de enfrentar estas malformaciones es colocar un audífono osteointegrado y
remplazar el pabellón por una prótesis artifical.
OTITIS EXTERNA
Es una enfermedad frecuente que se presenta por la asociación de elevación del pH de la
piel del canal, aumento de la temperatura , humedad y microtraumas producidos por la
natación o aseo del conducto. Es muy dolorosa por el poco espacio que existe y el gran
edema que produce. Los gérmenes mas frecuentemente involucrados son el Stafilococo
Aureus y la Pseudomona Aureuginosa. Se caracteriza por dolor que aumenta con la
palpación del trago y la movilización del pabellón auricular, edema importante del
conducto auditivo externo y secreción proveniente del mismo. En el tratamiento se prefiere
la combinación de un AINES con acetaminofén y la instilación de gotas de antibiótico con
esteroide, preferiblemente ciprofloxacina, gentamicina o tobramicina . Cuando el edema es
tan marcado que no permite el paso de las gotas se debe colocar un hiladillo impregnado
en crema antibiótica llenado el conducto cambiándolo cada 24 horas por tres días.
Aunque es sobrediagnósticada la infección por hongos del conducto se presenta con mayor
frecuencia por Pityrosporum y Aspergillus. Pueden producir una descamación semejante a
la dermatitis seborreica o producir cambios eccematosos. Se trata con preparaciones topicas
de nistatina o clotrimazol. En nuestro medio no están disponibles preparaciones
comerciales exclusivamente para uso ótico.
OTITIS MEDIA
Se define como otitis media la inflamación de la cavidad del oído medio y cavidad
mastoidea. Se puede clasificar como aguda, con efusión y crónica.
La otitis media aguda es la inflamación de la cavidad del oído medio acompañada de
síntomas agudos de enfermedad como dolor y fiebre. Su origen es infeccioso. Es la
enfermedad mas frecuente de este origen en la infancia .Hasta 90 % de los niños tendrán
un episodio de otitis antes de cumplir los 7 años, por lo tanto genera alto gasto en los
sistemas de salud. La más alta prevalencia esta en los primeros dos años de vida. Los
factores predisponentes mas importantes son el uso de tetero, la asistencia a guarderías en
grupos de más de seis alumnos y el tabaquismo en casa .El diagnóstico se hace con la
presencia de dolor y fiebre sobre una membrana timpánica eritematosa con líquido en el
oído medio y sin movilidad a la neumatoscopia. La neumatoscopia tiene una sensibilidad
del 90% y una especificidad del 80%. La obstrucción de la trompa es causada por la
infección y no causa de esta. Los gérmenes mas frecuentemente involucrados son el
Neumococo, el Haemophillus Influenzae y la Moraxela C. El curso natural de la
enfermedad es hacia la curación espontanea lo que permite manejarla apropiadamente de
dos maneras, una es la administración de analgésicos en dosis adecuadas más observación
apropiada, otra es la administración de analgésicos mas amoxacilina en dosis de 90 mg por
Kg de peso. El manejo con antibiótico lo recomiendo en pacientes con cuadro clínico muy
severo por dolor o fiebre, menores de dos años, o niños con factores de riesgo. Si el
paciente ha recibido antibióticos en el último mes o presenta algún factor de riesgo es
necesario administrar amoxacilina a 90 mg por Kg de peso. En los pacientes
inmunocomprometidos o que se presentan desde el inicio de su otitis media aguda con
complicación como parálisis facial, meningitis ,mastoiditis, laberintitis o abscesos se
recomienda hospitalizar para tratamiento médico parenteral con cefalosporinas de tercera
generación mas penicilinas con espectro antiestafilococo y drenaje quirúrgico. No esta
comprobada la utilidad de la administración de antihistamínicos, descongestionantes, o
mucolíticos como coadyudantes en el tratamiento. Estamos en una era de resistencia del
neumococo a la penicilina por lo tanto en algunos casos será apropiado la administración
de amoxacilina a mas altas dosis o alguna cefalosporina como cefuroxima axetil, o si se
sospecha una infección por haemophillus administar amoxicilina también a 90 mg/kg o
ampicilina mas un inhibidor de las betalactamasas.
De estos pacientes 60% persistirá con efusión en el oído medio después del primer mes de
enfermedad y solo el 10 % a los dos meses. La Otitis Media con Efusión se define como la
presencia de líquido en el oído medio sin síntomas de enfermedad aguda. Se puede
encontrar como secuela de otitis media aguda o sin claros antecedentes de esta. Su
etiología es igualmente infecciosa y su tratamiento es aún controversial. Algunas corrientes
administran antibióticos y otros solo observación. El autor distingue entre las dos formas
de presentación, si fue una otitis media aguda apropiadamente tratada se continua la
observación hasta por 4 meses .Si se descubre sin antecedentes de otitis media aguda
administra Amoxacilina a 90 mg KG día por 10 días y observación por 4 meses. Si la
audiometría tonal muestra hipoacusia conductiva de 20 decibeles o más el paciente se
beneficia ampliamente de la miringocentesis con colocación de tubos de ventilación en
cualquier momento de su tratamiento. Si la efusión persiste por más de 4 meses el
tratamiento también debe ser quirúrgico. No hay evidencia que los tratamientos con
esteroides, antihistamínicos o descongestionantes
sirvan. La hipoacusia conductiva
concomitante hace que el paciente tenga malos puntajes en pruebas de lectoescritura años
mas tarde.
Existen 84 serotipos del neumococo, 80% de las infecciones son producidas por un número
limitado de ellos, los más frecuentes son el 19,23,6,14,3 y 18. La vacuna disponible de
polisacáridos de 23 valencias no es inmunogénica en menores de 2 años, como la otitis es
más frecuente en los menores de dos años se desarrolló una vacuna conjugada heptavalente
la cual ha demostrado ser inmunogénica, eficaz y segura. Su uso por ahora es costoso en
nuestro medio y discutida su validez como política de salud pública exclusivamente para
prevención de otitis media, puede ser recomendable usarla cuando se pueda.
La otitis media crónica se define como la inflamación de la mucosa del oído medio que
causa persistencia de secreción por mas de seis semanas con una membrana timpánica
perforada .La secreción persistente, el mal olor de la misma y la hipoacusia generan
aislamiento del paciente. Se puede clasificar como otitis media crónica persistente ,otitis
media crónica con reactivación frecuente y otitis media crónica inactiva o secuelas de Otitis
media crónica. Se debe diferenciar de la Otitis Media con Colesteatoma que a su vez puede
ser colesteatoma congénito o adquirido y este último primario o secundario. El
diagnóstico de colesteatoma se sospecha por la dificultad en el control de la secreción, un
olor peculiar, el hallazgo de descamación típica en el conducto auditivo y la Tomografía
Computada. Su tratamiento es siempre quirúrgico. El germen más común en la Otitis media
crónica es la Pseudomona Aureuginosa seguida del Satafiloccoco Aureus .En los niños no
hay hasta el momento ningún antibiótico que tomado por vía oral sea efectivo contra
Pseudomona por lo que el tratamiento para la supuración crónica preferimos realizarlo con
series de aspiraciones-curaciones del oído con aplicación tópica de Ciprofloxacina. En
mucos estudios se ha comprobado la seguridad de esta mediación en su uso tópico. Si con
este tratamiento no se logra control de la supuración se debe intentar controlar la misma
usando tratamiento con Cefalosporinas de tercera generación parenterales con espectro
antipesudomona asociadas a la realización de otro ciclo de aspiraciones-curaciones del
oído. El tratamiento definitivo en esta entidad busca como principal objetivo crear una
cavidad seca y si es posible devolver una buena calidad auditiva, este siempre es quirúrgico
ofreciendo en la Otitis Media Crónica activa una mastoidectomía de pared conservada o no,
en la otitis media crónica con reactivación frecuente una Mastoidectomía de pared
conservada mas timpanoplastia y en la Otitis Media Crónica inactiva una timpanoplastia y
si es necesario una osiculoplastia. Siempre se debe realizar antes de la cirugía una
Tomografía Computada de la mastoides y una completa valoración audiológica.
Las complicaciones de la otitis pueden ser intracraneales o extracraneales. La más
frecuente de las intracraneales es la meningitis, otras son los abscesos epidurales,
subdurales o parenquimatosos. Las más frecuente de las extracraneales es la mastoiditis
aguda caracterizada por severo dolor, eritema y en ocasiones abombamiento en la región
mastoidea, otras son la parálisis facial, laberintitis, la petrositis que es la infección de las
celdas de la punta del peñasco, cursa con síntomas relacionados con los pares V y VI
(Síndrome de Gradenigo) , y abscesos disecados al cuello como el de Bezold.
PARÁLISIS FACIAL
Es una entidad menos frecuente en niños que en la población adulta. Sin embargo el
Otorrinolaringólogo Pediatra se ve enfrentado a esta Patología en su consulta. La más
frecuente continúa siendo la Parálisis Facial Periférica Idiopática. Como su nombre lo dice
aún no estamos 100% seguros de su etiología pero todo apunta a una causa viral por un
virus del tipo Herpes, así que actualmente el tratamiento incluye la administración de
antivirales y esteroides sistémicos una vez el diagnóstico se ha confirmado, situación que
ocurre una vez se ha podido realizar una buena otoscopia y neumatoscopia. Si la lesión del
nervio es muy grave o no mejora rápidamente se debe realizar imágenes diagnósticas para
descartar causas menos frecuentes de parálisis, como tumores o colesteatomas congénitos
La segunda causa es la parálisis que se presenta después de un trauma. La que se presenta
en forma inmediata presupone la sección del nervio y requiere corrección quirúrgica una
vez el estado general del paciente lo permita, la que se presenta en forma tardía después del
trauma se debe a edema dentro del conducto óseo y necesita de una juiciosa valoración
electrodiagnóstica para determinar el mejor tratamiento a seguir, tan pronto se presenta se
deben iniciar esteroides sistémicos a altas dosis y si el porcentaje de fibras afectadas supera
el 90% se debe realizar una descompresión quirúrgica del nervio.
CUERPOS EXTRAÑOS
Los cuerpos extraños pueden ser animados o inanimados. El más frecuente de los primeros
es la cucaracha dentro del Conducto Auditivo Externo .Los segundos suelen incluir una
gran variedad de objetos de diversas formas y texturas. La actitud mas importante es
tranquilizar a los padres y realizar la mínima intervención necesaria .Si el cuerpo extraño
animado esta aún vivo la colocación de líquido dentro del conducto lo ahogará y esto
mejorará inmediatamente muchos de los síntomas. Si es un cuerpo extraño vegetal la
colocación de gotas de alcohol lo deshidratará y hará más fácil su extracción. En ningún
momento un cuerpo extraño en el oído es una urgencia vital, exceptuando una batería de
reloj y JAMAS se debe intentar su extracción si no se cuenta con luz frontal, instrumental
adecuado y experiencia suficiente. La manipulación inadecuada puede producir dolor,
sangrado, infección, perforación de la membrana timpánica o hipoacusia neurosensorial.
NARIZ Y SENOS PARANASALES
La nariz toma el aire del medio ambiente lo calienta, lo humedece y lo limpia. El paso del
aire por la nariz hace que el individuo se sienta sano y vigoroso. El sentido del olfato hace
parte de los mecanismos más primarios de defensa de la vida y aunque poco desarrollado
en la especie humana, es fundamental en el desarrollo del placer sexual y complementa al
gusto en el disfrute de los alimentos.
ATRESIA DE COANAS.
El recién nacido es respirador nasal obligado y la atresia de coanas por lo tanto, cuando es
bilateral, es una real emergencia vital. Se presenta en uno de cada 8.000 nacidos vivos. Es
dos veces mas común en mujeres y es unilateral en el 70% de los casos. Cuando es bilateral
se asocia a otras malformaciones hasta en un 75% de los casos. Se debe descartar en
complejo CHARGE que es coloboma, alteración cardiaca, atresia de coanas, retardo del
crecimiento, hipoplasia genital e hipoacusia. En 30% de los casos es ósea y en 70% mixta
osteo-membranosa El recién nacido no puede respirar, rápidamente baja su saturación de
oxígeno y se torna cianótico, en ese momento llora y por lo tanto mejora al respirar por la
boca, el ciclo se repite. El objetivo del tratamiento es que el recién nacido aprenda
rápidamente a respirar por la boca lo que se logra con el uso de un chupo duro o una cánula
de anestesia. Requiere vigilancia estricta en Unidad de recién nacidos, toma de Tomografía
computada para determinar si la estenosis es ósea o membranosa, la cirugía se realizará
después que el paciente tenga condiciones para ser llevado a cirugía esto es más o menos
dos meses en las bilaterales y casi dos años en las unilaterales. Esto deja claro que el
tratamiento de la emergencia en únicamente médico y no quirúrgico. En el diagnóstico
diferencial se deben tener en cuenta las masas congénitas de base de cráneo que involucran
la cavidad nasal como Encefaloceles o Rabdomiosarcomas u otras obstrucciones
congénitas como hipertrofia de la apertura piriforme.
RINITIS ALÉRGICA.
Es una enfermedad muy frecuente (20 a 40% de la población) causada por una reacción de
hipersensibilidad mediada por Inmunoglobulina E. Los niños frecuentemente pasan de la
alergia alimentaria a la dermatitis atópica y mas tarde serán riníticos o asmáticos. En el
concepto actual entonces se entiende la alergia como una enfermedad inflamatoria
sistémica. En el proceso inflamatorio participan mastocitos, eosinófilos, células
presentadoras de antígeno, macrofagos, celulas endoteliales, linfocitos y basófilos. Estas
células liberan o reciben la acción de de la histamina, citoquinas, leucotrienos, moléculas de
adhesión y muchos otros mediadores de la inflamación. Esta inflamación tiene dos fases
una temprana y otra tardía. Sus síntomas pueden interferir con la asistencia al colegio y con
la calidad de vida. Se caracteriza por rinorrea, obstrucción nasal, estornudos, y prurito
nasal. Actualmente la rinitis se clasifica como intermitente o persistente y en cuanto a
severidad como leve o moderada-severa. Existe una mayor probabilidad que el hijo de
padres alérgicos desarrolle una rinitis alérgica. En el examen físico se encuentra palidez de
la mucosa nasal y edema de los cornetes. No es aconsejable para el diagnóstico la
realización de extendidos de moco nasal buscando eosinófilos o la determinación de
Inmunoglobulina E sérica total .La valoración clínica con un buen examen físico ofrece
una buena sensibilidad diagnóstica .Los alergenos aéreos que con mayor frecuencia
participan son el polvo casero y los ácaros. El lavado frecuente de la mucosa nasal con
suero fisiológico barre las partículas de la nariz y es una media altamente efectiva en el
control de la enfermedad. El uso de acaricidas no ha demostrado ser eficaz, pero sí el forrar
el colchón y la almohada en protector de caucho o plástico. Si estas medidas de control
ambiental no modifican el curso de la enfermedad se aconseja el uso de antihistamínicos
orales de última generación, el más estudiado la Loratadina. Se cuenta también con la
cetirizina, fexofenadina, desloratadina y levocetirizina. En casos más complicados se puede
usar un esteroide nasal, los más seguros, Furoato de Fluticasona o Furoato de Mometasona.
Se cuenta también con Beclometasona, Budesonida y Fluticazona. En los últimos años el
uso de antileucotrienos se ha desarrollado como un arma eficaz en el tratamiento de esta
patología, los mas usados Montelucast, Pranlucast y Zafirlucast. Especialmente cuando se
asocian con antihistamínicos son particularmente útiles. La inmunoterapia se reserva para
casos más difíciles y requiere completa colaboración del paciente y su familia pues es largo
y costoso.
RINOSINUSITIS
Es la inflamación de la mucosa de la nariz y cavidades paranasales. Cuando esta
inflamación se acompaña de síntomas agudos como fiebre, dolor y rinorrea mucopurulenta
se trata de una rinosinusitis aguda. Cuando es un proceso de más larga duración (seis
semanas) con obstrucción nasal, rinorrea, tos seca, sensación de escurrimiento posterior,
halitosis y carraspeo se trata de una sinusitis crónica. El recién nacido tiene desarrollados
los senos etmoidales y maxilares por lo que pueden ser afectados desde el nacimiento. Las
cavidades paranasales tiene una complicada anatomía y todas coinciden en amplios senos
con estrechos drenajes lo que causa con frecuencia enfermedad. El meato medio en la pared
nasal lateral es el sitio de drenaje de el seno etmoidal anterior , el seno maxilar y el frontal y
es afectado por varias condiciones que predisponen a la enfermedad, entre ellas condiciones
inflamatorias como la alergia o las infecciones virales a repetición, obstrucciones
mecánicas dadas la mayoría de las veces por variantes anatómicas como neumatización del
cornete medio (16% de los niños),desviaciones septales (10%) celdas infraorbitarias (10%)
u otras condiciones obstructivas como hipertrofia adenoidea o cuerpos extraños. Siempre
hay que tener en cuenta condiciones ambientales como contaminación o tabaquismo en el
hogar, uso de sustancias tópicas irritantes o la presencia de condiciones sistémicas como
fibrosis quística o inmunocompromiso. En algunos pacientes es apropiado estudiar la
presencia de reflujo gastroesofágico.
En la sinusitis aguda los gérmenes mas frecuentes son el Neumococo, el Haemophyllus
influenzae y la Moraxella catarralis. Ante un paciente con un cuadro típico de sinusitis
aguda no se recomienda realizar radiografías simples por que no aumentan la seguridad
diagnóstica pues tienen una baja sensibilidad y especificidad. La toma de cultivos de la
región anterior de la cavidad nasal tampoco refleja con seguridad la bacteria que esta
causando esta sinusitis. El tratamiento mas adecuado incluye el control del dolor, la
descongestión de la mucosa y el uso de amoxacilina en dosis de 90 mg por KG de peso.
Si recibió antibióticos en el último mes o ha tenido episodios a repetición de sinusitis se
debe considerar administrar amoxacilina a 90 mg/Kg mas clavulanato, ampicilina mas
sulbactam o una cefalosporina como cefuroxime axetil. El diagnóstico de la sinusitis
crónica también es clínico, la radiología simple tiene muy poco valor y no se justifica en
casos no complicados realizar una Tomografía Computada de Senos Paranasales. Los
síntomas de sinusitis crónica son: obstrucción nasal, rinorrea, tos seca, carraspeo con
sensación de descarga posterior, halitosis.La cefalea es rara. La presentación de una
combinación de ellos más el hallazgo clínico de secreción purulenta anterior o posterior
configura con gran seguridad el diagnóstico
En esta entidad la infección suele ser
polimicrobiana con preferencia de anaerobios. Se recomienda para su tratamiento la
administración de amoxacilina más clavulanato, o ampicilina más sulbactan o
clindamicina o la combinación de eritromicina más metronidazol.
Combinaciones de antibióticos asociadas a esteroides locales inhalados son la terapia de
elección y se deben administrar por periodos de hasta 8 semanas. Si el paciente no mejora
después de tratamiento médico máximo debe ser considerada la realización de
adenoidectomía mas cirugía funcional endoscópica de senos paranasales para lograr la
mejoría
Las complicaciones de la sinusitis se dividen en intracraneales y extracraneales. Las
intracraneales son meningitis, abscesos epidurales , subdurales o parenquimatosos. Las
extracraneales son básicamente las orbitarias que son la celulitis preseptal y la postseptal.
Esta última se puede presentar en fase de celulitis, de absceso subperióstico de absceso
orbitario o trombosis del seno cavernoso. En todas las complicaciones es necesaria la
Tomografía Computada de Senos Paranasales y el manejo intrahospitalario del paciente
con antibioticoterapia específica, cuando hay abscesos se deben drenar endoscópicamente.
CUERPOS EXTRAÑOS
Es muy frecuente la intruducción de cuerpos extraños en la nariz. En ocasiones los padres
se dan cuenta y consultan rápidamente. En otras el cuadro se debe sospechar por el
hallazgo de rinorrea unilateral fétida. Es invaluable la realización de un buen examen con
luz frontal aspirado de la cavidad nasal y uso de gotas vasoconstrictoras y anestésicas. La
mejor oportunidad para extraer el cuerpo extraño es el primer intento y solo se debe
realizar si se cuenta con los instrumentos adecuados y experiencia en la maniobra. La
manipulación inadecuada puede producir serias complicaciones como sangrado, ocultar el
cuerpo extraño haciendo muy difícil su extracción, arrojarlo en la laringe o traquea o
sinequias posteriores. Si se trata de una batería es importante extraerla urgentemente pues
puede causar serias quemaduras.
OROFARINGE
FARINGOAMIGDALITIS
La faringoamigdalitis es una enfermedad cuya principal etiología es viral. Por debajo de
los dos años es casi exclusivamente viral. Es imposible diferenciar entre los estados
virales y bacterianos basados en la clínica y el examen físico. Se han desarrollado varios
esquemas de puntuación y ninguno de ellos ha demostrado ser confiable. El paciente
generalmente presenta dolor de garganta , fiebre, malestar general y odinofagia. En el
examen físico se encuentra eritema de la faringe, placas blanquecinas, aumento de
tamaño de las amígdalas y adenopatías cervicales. En el diagnóstico diferencial además
de incluir la posible etiología viral y bacteriana debe incluirse la mononucleosis
infecciosa, la candidiasis, la difteria y el grupo de adolescentes las causadas por
Neisseria G. y Treponema P. Los cultivos de faringe son altamente sensibles y
específicos para el diagnóstico, pero sus resultados generalmente son demorados, la
determinación de Streptococo mediante el test rápido tienen el inconveniente de su
baja especificidad lo que quiere decir que ante el resultado negativo hay que tomar un
cultivo. Así que el clínico se ve enfrentado a la necesidad de administrar casi siempre
tratamiento antibiótico. Como el la bacteria que con más frecuencia la causa es el
Streptococo B hemolítico del grupo A el cual es altamente sensible a la Penicilina este
medicamento es de elección administrado por un periodo de 10 días .
Las complicaciones de deben dividir en los grupos de las supurativas y de las no
supurativas. Dentro de las no supurativas se encuentran la fiebre reumática y la
glomerulonefritis. La mejor manera de prevenirlas es mediante la erradicación del
Sptreptococo. Las complicaciones supuradas incluyen el absceso del espacio peri
amigdalino y del espacio retrofaríngeo .Desafortunadamente parece que la frecuencia de
estas dos complicaciones estuviera en aumento. Su tratamiento incluye los antibióticos
parenterales cubriendo al Streptococo y flora anaerobia y el drenaje quirúrgico del
absceso.
Cuales son las indicaciones actuales para la amigdalectomía?
EPISODIOS RECURRENTES DE AMIGDALITIS
APNEA DEL SUEÑO POR HIPERTROFIA
OBSTRUCCIÓN DE LA VIA DIGESTIVA POR HIPERTROFIA
SOSPECHA DE TUMOR
ESTADO DE PORTADOR SANO EN COMUNIDADES CERRADAS O PORTADOR
SANO DE DIFTERIA QUE FRACASARON AL TRATAMIENTO MEDICO.
LARINGE
DISFONÍA
La causa más frecuente de disfonía en los niños son los episodios de Laringitis viral
generalmente autolimitados. La segunda causa es la disfonía funcional por mal uso de la
voz la cual se presenta típicamente en aquel niño que grita mucho y en el examen físico se
encuentra en la Laringoscopia Indirecta nódulos vocales en la unión del tercio anterior de
las cuerdas vocales con los dos tercios posteriores. En todos estos niños se debe realizar un
estudio para descartar Reflujo Gastroesofágico.
Otra causa de disfonía menos frecuente pero mucho mas grave es la Papilomatosis
Laringea. Causada por Papiloma virus tipo 6,11,16 y 18 se presenta con más frecuencia en
menores de tres años inicia con disfonía que dura varios meses y si no se diagnostica lleva a
el pequeño paciente a un serio episodio de dificultad respiratoria. El tratamiento es
quirúrgico resecando los Papilomas durante una Microlaringoscopia .Los intentos de
tratamiento médico han sido frustrantes.
ESTRIDOR LARINGEO EN EL RECIEN NACIDO
El Recién Nacido con estridor es un Paciente que requiere atención inmediata. Hay que
determinar si el estridor es inspiratorio, espiratorio o bifásico .Rara vez da tiempo para
realizar un examen radiológico y cuando se realiza inicialmente se prefiere una placa de
cuello simple con técnica para tejidos blandos. Después se debe llevar a examen bajo
anestesia. La causa que con mayor frecuencia se encuentra relacionada a este síntoma es la
laringomalacia, las otras posibilidades diagnósticas incluyen la parálisis de cuerda vocal, la
estenosis subglótica los hemangiomas subglóticos y las membranas glóticas.
MASAS DE CUELLO EN NIÑOS
Existe una gran cantidad de diagnósticos posibles para las masas de cuello en los niños. La
experiencia del Otorrinolaringólogo ayuda a orientar apropiadamente el estudio acelerando
el proceso, disminuyendo costos y realizando con prontitud el tratamiento apropiado.
Se pueden clasificar en congénitas, inflamatorias y tumorales. Siempre se deben clasificar
además por la región del cuello en la cual se presentan.
Las más comunes son las de tipo inflamatorio en especial la adenitis cervical, seguida de
las que involucran glándulas salivares mayores.
De las congénitas podemos encontrar en la línea media con mayor frecuencia el quiste del
conducto tirogloso, y en el triángulo lateral los quistes branquiales y laringoceles. Una de
las masas congénitas más frecuentes que no respeta un territorio en particular son los
hemangiolinfangiomas.
Las masas tumorales mas frecuentes son los linfomas, pudiendo encontrarse también
tumores del timo, del tiroides y masas de origen neurogénico.
La tomografía de cuello con contraste, la ecografía, el estudio gamagráfico del tiroides
asociados a la experiencia del clínico deben ser suficientes para realizar un diagnóstico y
planear un tratamiento.