Download forma de registro paciente

1
FORMA DE REGISTRO PACIENTE
(Por favor impresión)
Fecha:
Pediatra primario:
El Dr.
INFORMACIÓN PACIENTE
Apellido:
Primero:
Centro:
Género:
Fecha de
nacimiento:
Teléfono
casero:
Dirección casera:
Ciudad:
Codigo
postal:
Estado:
M
H
/
(
/
)
-
INFORMACIÓN DEL PADRE
Paciente que vive actualmente
con:
Apellido:
Madre
Padre
 Padre
Padres
actualmente:
 Otro:
Primero:
SS#:
Dirección del
trabajo:
Estado:
Apellido:
Codigo
postal:
Primero:
Centro:
Empleado:
SS#:
Dirección del
trabajo:
Ciudad:
Estado:
 Casado  Separado Divorciado
Fecha de
nacimiento:
Licencia de
conductor #:
Teléfono de
la célular:
Teléfono del
trabajo:
Fecha de
nacimiento:
Licencia de
conductor #:
Teléfono de
la célular:
Teléfono del
trabajo:
Centro:
Empleado:
Ciudad:
Madre
Padre
 Madre
Codigo
postal:
/
/
(
)
-
(
)
-
/
/
(
)
-
(
)
-
INFORMACIÓN DEL SEGURO
Complete por favor, aunque nosotros tengamos una copia de su tarjeta del seguro
 HMO - Grupo médico:
Abastecedor primario del seguro:
 PPO
Nombre primario del
suscriptor:
Relación al paciente:
Si el suscriptor es padre, complete por favor la información del padre totalmente
Fecha de nacimiento
del suscriptor:
Número de la
identificación:
Abastecedor secundario del
seguro: (si es aplicable)
Nombre primario del
suscriptor:
/
/
Número de grupo:
 PPO
 HMO - Grupo médico:
Relación al paciente:
Si el suscriptor es padre, complete por favor la información del padre totalmente
Fecha de nacimiento
del suscriptor:
Número de la
identificación:
Número de grupo:
/
/
2
Entiendo que como el padre o el guarda legal, me requieren pagar los servicios rendidos a la hora de la visita. Entiendo que es mi responsabilidad ser
informado completamente en cuanto a cuál es excluido o pagadero de este portador de seguro, así como las limitaciones, de co-pagos y de deductibles. Debido al
hecho de que hay muchos tipos de regímenes de seguros, es mi responsabilidad ser informado completamente en cuanto a lo que están mirando los requisitos , las
ventajas, o las limitaciones las ventajas médicas del paciente arriba mencionado. La oficina no puede asumir esta responsabilidad. Si tengo cualquier pregunta con
respecto a cobertura, referiré a mi representante del departamento o del seguro de personal. Autorizo el pago de cualquier ventaja médica directamente a los
médicos para los servicios rendidos.
Pues una condición de mantener las necesidades del cuidado médico del paciente arriba enumerado, yo atestigua por este medio que el paciente es un
miembro
elegible del plan de la salud, indicado en esta fecha del servicio. Fomento atestiguo y convengo por este medio que si el paciente más adelante es
“inelegible determinado” para los servicios rendidos por este abastecedor, yo se conformará con las demandas del pago al abastecedor de los dineros (no exceder
costes reales del servicio) juzgados por el plan para ser remuneración para los servicios rendidos dichos.
________________________________________
Firma del padre o del guarda legal
______________
Fecha
3
HOJA PACIENTE DE LA HISTORIA
(Por favor impresión)
HISTORIA PACIENTE
Apellido:
Primero:
Centro:
Género:
M H
Fecha de
Nacimiento:
/
/
Síntomas/diagnosis:
Problemas médicos
(particularmente
ediciones relacionadas
gastrointestinales)
Hospitalizaciones:
Cirugías:
Medicaciones:
Alergias
Alimento:
Nombre de la medicación
Dosis
Medicaciones actuales
Nombre:
Medico que lo referio:
Dirección:
Ciudad:
Codigo
postal:
Estado:
Teléfono:
(
)
-
Fax:
(
)
-
INFORMACIÓN DE LA FAMILIA
Padre
Madre
Nombre:
Ocupación:
Edad:
Altura:
Nombre:
Ocupación:
Edad:
Altura:
Número de embarazos:
Problemas médicos
Número de niños vivos:
Número de abortos:
Durante embarazo:
Actual (si amamanta):
Nombre:
M H
Nombre:
M H
Nombre:
M H
Nombre:
M H
Hermanos
 Por completo  Medio
 Paso
 Por completo  Medio
 Paso
 Por completo  Medio
 Paso
 Por completo  Medio
 Paso
Fecha de
nacimiento:
Fecha de
nacimiento:
Fecha de
nacimiento:
Fecha de
nacimiento:
Incluya por favor todos los antecedentes familiares de problemas gastrointestinales
Miembro afectado de la familia
(relación al paciente)
Historia
Diagnosis/síntomas
/
/
/
/
/
/
/
/
4
CONSENTIMIENTO PARA EL LANZAMIENTO DE LA INFORMACIÓN PARA
TRATAMIENTO, PAGO, Y OPERACIONES DE HEALTHCARE
Yo, ______________________________ (nombre del padre, o nombre del paciente si sobre 18),
autoriza por este medio a Brynie Collins, M.D., a utilizar y/o a divulgar mi información de la
salud que me identifique específicamente o que se pueda razonablemente utilizar para
identificarme para realizar mi tratamiento, pago, y operaciones del healthcare. Entiendo eso,
mientras que este consentimiento es voluntario, el Dr. Collins puede rechazar tratarme si rechazo
firmar este consentimiento.
Una copia del Aviso de los estándares de la aislamiento, que describe más formalmente las
aplicaciones y los accesos que se pueden hacer de mi información individualmente identificable
de la salud para el tratamiento, el pago, y las operaciones del healthcare, está disponible a
petición.
Entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento notificando a Dr. Collins,
en la escritura, sino si revoco mi consentimiento, tal revocación no afectará ninguna acciones que
el Dr. Collins tomó antes de recibir mi revocación.
Entiendo a ese Dr. Collins ha reservado la derecha de cambiar su prácticas de la aislamiento y eso
puedo obtener tal aviso cambiante a petición.
Entiendo que tengo la derecha de solicitar al ese Dr. Collins restringe cómo mi información
individualmente identificable de la salud se utiliza y/o se divulga para realizar el tratamiento, el
pago, u operaciones de la salud. Entiendo a ese Dr. Collins no tiene que convenir tales
restricciones, sino que eso una vez que tales restricciones se convengan , él debe adherir a estas
restricciones.
_____________________________________
Firma del padre, del paciente, o del representante
________________________
Fecha
(Debe ser llenada el formulario antes de firmar)
_________________________________________
Nombre impreso del representante paciente o del paciente
__________________________________________
Relación al paciente