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D./Dña. ______________________________________________________________________, funcionario/a (1), _____________, perteneciente al Cuerpo de (2) _______________________ en situación administrativa de (3) _______________________, con D.N.I. nº_____________ y N.R.P._____________________, con destino en el Centro____________________________ de la localidad de ___________________________, y con domicilio a efectos de notificaciones en____________________________, c/_____________________________________________ C.P. __________ y nº de teléfono __________________________. EXPONE: SOLICITA: ______________________________, a _____ de ________________ de 2.______. (Firma del/la interesado/a) (1) de Carrera, Prácticas, Interino. (2) Maestros, Profesores Enseñanza Secundaria, etc… (3) Activo, Jubilado, Servicios Especiales, Excedente Voluntario. ILMO. SR. DELEGADO PROVINCIAL DE LA CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN Y CIENCIA. JAEN.