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Información
Servicio de Microbiología
Formulario de solicitud de
diagnóstico de la enfermedad por
virus Zika
Código:
Versión:
Fecha:
Página
INF-022
1
12-05-16
1 de 1
Por favor, escriba con letra clara, preferentemente en mayúsculas
Fecha de solicitud
Datos del paciente:
Apellidos
Nombre
Nº Historia
Procedencia:
Centro remitente
Médico
Tfno contacto
Muestra(s) remitida(s)
 Suero
 Orina
Inyección conjuntival
Artralgias/mialgias
Malestar general



Manifestaciones clínicas mínimas

Fiebre

Exantema
Fecha inicio síntomas
Embarazo (S/N)
Observaciones:
(dd/mm/aa)
Datos epidemiológicos:
País de estancia
Desde (dd/mm/aa)
Fecha retorno a nuestro país (dd/mm/aa)
¿Vacunado contra fiebre amarilla? (S/N)
Nota
Semana gestación
Zona geográfica
Hasta (dd/mm/aa)
Se ruega contacten con el Servicio de Microbiología (871.205185) ante cualquier duda
relativa a la obtención de las muestras