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MINISTERIO DE AGRICULTURA, ALIMENTACIÓN Y MEDIO AMBIENTE FORMULARIO DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ORGANISMOS INDEPENDIENTES DE CONTROL Nº Expediente (A rellenar por la Administración) 1. DATOS DEL ORGANISMO INDENDIENTE DE CONTROL Razón Social: .................................................................................................................................................................. CIF: .................................................................................................................................................................................. Dirección: ......................................................................................................................................................................... Localidad: .................................................................. Código postal: .............................................................................. Provincia: ................................................................... Comunidad Autónoma: ................................................................ 2. DATOS A EFECTOS DE COMUNICACIONES Dirección: ........................................................................................................................................................................ Teléfono: .................................................................... Fax: ............................................................................................. Correo electrónico: ........................................................................................................................................................... 3. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Apellidos y nombre: .......................................................................................................................................................... Cargo (condición en la que actúa): .................................................................................................................................. NIF/NIE: ........................................................................................................................................................................... Condición en la que actúa: .............................................................................................................................................. 4. DATOS DE LA ACREDITACIÓN Acreditada: Si / No Entidad de acreditación: ENAC Otra. Indicar ........................................................................................................................... Fecha de acreditación: ........................................................................................................................................................ Validez de la acreditación: ................................................................................................................................................. 5. DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA Identificación legal del organismo y documentación acreditativa de la representación. Organigrama. Información del personal inspector: número, educación inicial, formación y adiestramiento, conocimientos técnicos y experiencia. Métodos y procedimiento de inspección. Tipo o modelo de informe de inspección (que contenga, al menos, los resultados de los exámenes y determinaciones, así como toda la información necesaria para comprenderlos e interpretarlos). Declaración de imparcialidad. Certificación de la acreditación conforme a los criterios establecidos en la Norma ISO/IEC 17065 expedido por la Entidad Nacional de Acreditación (ENAC) u otra entidad de acreditación miembro de European Accreditation (EA) / Acuse de recibo de entidad acreditadora del inicio de evaluación para la acreditación. El abajo firmante, en nombre y representación de la entidad que figura en el encabezado, declara que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud, reuniendo los requisitos exigidos y comprometiéndose asimismo a probar documentalmente todos los datos que figuran en la misma. Asimismo, autoriza al Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente para el uso y tratamiento de los datos de carácter personal que constan en la documentación presentada y en esta solicitud a los efectos del inequívoco consentimiento previsto en el artículo 6 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección e datos de carácter personal y disposiciones concordantes. En .............................................. , a .......... de ................................. de 20 .......... EL REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD (firma y sello) Sr. DIRECTOR GENERAL DE SANIDAD DE LA PRODUCCIÓN AGRARIA MINISTERIO DE AGRICULTURA, ALIMENTACIÓN Y MEDIO AMBIENTE C/ Almagro 33, 3ª planta. 28010 Madrid
