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Don (nombre civil completo), de nacionalidad ..., con domicilio en ... y con (documento de
indentificación personal), quien actúa en nombre y representación de la compañía ..., de
nacionalidad ... y con domicilio social en ... (datos completos),
MANIFIESTA
Que a los efectos de lo previsto en la base .... de la convocatoria de Ibermedia (datos de la
convocatoria y tipo de medida a la que se concurre) por medio del presente documento declaro
que la compañía que represento es independiente de las empresas ... y ... (identificación plena de
los restantes coproductores) y, en consecuencia que ninguna de dichas compañías coproductoras,
incluida la que representa el dicente, ejerce una influencia dominante sobre cualquiera de las
restante coproductoras por razones de
c.1. a) titularidad directa o indirecta del capital social o de los derechos de voto;
c.2. b) participación en sus órganos de administración;
c.3. c) por tener la facultad de designar o elegir los miembros de su adimistración, o
c.4. d) por asistirle facultad de condicionar la toma de decisiones en cualquiera de las
restantes compañías coproductoras.
En ..., a (fecha)
Firmado por (nombre del declarante), en su calidad de (cargo en virtud del cual representa a la
compañía).
La firma del declarante debe ser legitimada por Notario, Escribano Público, Cónsul de la nación o
funcionario con facultades para ello.