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MINISTERIO DE
AGRICULTURA, ALIMENTACIÓN
Y MEDIO AMBIENTE
FORMULARIO GENERAL DE SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN LISTAS DE
ESTABLECIMIENTOS AUTORIZADOS PARA EXPORTAR PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL
DESTINADOS A CONSUMO HUMANO A TERCEROS PAÍSES
(PROCEDIMIENTO TRANSITORIO)
Nº Expediente (A rellenar por la Administración)
1
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO TITULAR DE LA SOLICITUD
R.G.S.E.A.A.: .............................. Razón Social: ..........................................................................................................
NIF / CIF:..........................................................................................................................................................................
Domicilio social: ...............................................................................................................................................................
Domicilio de la planta: ......................................................................................................................................................
Localidad: .................................................................. Código postal: ..............................................................................
Provincia: ................................................................... Comunidad Autónoma: ................................................................
2
DATOS A EFECTOS DE COMUNICACIONES
Dirección: ........................................................................................................................................................................
Teléfono: .................................................................... Fax: .............................................................................................
Correo electrónico: ...........................................................................................................................................................
3
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos y nombre: ..........................................................................................................................................................
NIF/NIE: ...........................................................................................................................................................................
Condición en la que actúa: ..............................................................................................................................................
4
TIPO DE SOLICITUD
Autorización/inclusión en lista de establecimientos autorizados.
Otros:
Cambio de la titularidad / otras modificaciones de datos del establecimiento o representante.
Modificación del alcance de la autorización del establecimiento (producto/actividad) ya incluido en un listado.
Exclusión del listado de establecimientos autorizados.
Sr. DIRECTOR GENERAL DE SANIDAD DE LA PRODUCCIÓN AGRARIA
MINISTERIO DE AGRICULTURA, ALIMENTACIÓN Y MEDIO AMBIENTE
C/ Almagro 33, 3ª planta. 28010 Madrid
MINISTERIO DE
AGRICULTURA, ALIMENTACIÓN
Y MEDIO AMBIENTE
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LISTA/S DE ESTABLECIMIENTOS AUTORIZADOS
5.1. País:
5.2.
Tipo de
5.3. Actividad/es para las que
solicita autorización en el
listado:
producto/s:
...................................
Carne cruda / despojos.
SH: Matadero
Indicar especie: ………………………………
CP: Sala de despiece
Productos cárnicos transformados.
 Carne.
CS: Almacén frigorífico
Indicar especie:……………………………….
RW: Reenvasador
Tripas.
PP: Establecimiento de
Indicar especie:……………………………….
Productos de la pesca
transformación
MM/MP/MSM: Establecimiento de
Leche y/o productos lácteos
Huevos y/o ovoproductos
carne picada/preparados de carne/carne
separada mecánicamente
Miel
FFPP: Establecimiento de productos
Alimentos compuestos (con ingredientes de
origen animal)
de
la pesca frescos
FV: Buque factoría
Otros productos de origen animal destinados a
ZV: Buque congelador
consumo humano. Indicar:
PC: Centro de depuración
CC: Centro de recogida
LEP: Establecimiento de huevo
líquido
6
OTRAS INDICACIONES U OBSERVACIONES (en caso de modificaciones, indicar la misma y motivos)
7
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
Documentación acreditativa de la representación.
Documentación acreditativa de la modificación que se solicita.
Otra documentación.
Indicar:
............................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
El abajo firmante, en nombre y representación del establecimiento que figura en el encabezado, solicita que el mismo sea propuesto para
su autorización a efectos de exportación al tercer país de los productos indicados en la documentación adjunta (o, en caso de estar ya
incluido en el listado correspondiente, sean realizadas las modificaciones solicitadas en este documento), declarando bajo su
responsabilidad que los datos aquí facilitados son ciertos.
El establecimiento solicitante se compromete a permitir cualquier inspección que sea requerida realizar a sus instalaciones en el marco de
dichas exportaciones, así como abonar los gastos generados como consecuencia de las actuaciones derivadas de los procesos de
autorización y de supervisión posteriores que tuvieran lugar en el caso de la autorización que se solicita.
Asimismo, autoriza al Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente para el uso y tratamiento de los datos de carácter personal
que constan en la documentación presentada y en esta solicitud a los efectos del inequívoco consentimiento previsto en el artículo 6 de la
Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección e datos de carácter personal y disposiciones concordantes.
En .............................................. , a .......... de ................................. de 20 ..........
EL REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO (firma y sello)
Sr. DIRECTOR GENERAL DE SANIDAD DE LA PRODUCCIÓN AGRARIA
MINISTERIO DE AGRICULTURA, ALIMENTACIÓN Y MEDIO AMBIENTE
C/ Almagro 33, 3ª planta. 28010 Madrid