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SOLICITUD DE PREINSCRIPCIÓN
Convenio Colaboración
Título acción formativa
UMA-SAMSUNG
Itinerario formativo :
A)
DATOS PERSONALES
APELLIDOS
NOMBRE
DNI
NIE
FECHA NACIMIENTO
GENERO
_____/______/_______
 HOMBRE
 MUJER
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
DIRECCIÓN: (Avda, calle o plaza, número piso, puerta)
Teléfono fijo:
Teléfono Móvil:
CÓDIGO POSTAL:
LOCALIDAD:
E-mail:
DATOS ACADÉMICOS “FORMACIÓN REGLADA”
Título Bachiller LOGSE
*
E. Univ.
*
FP Grado Medio
*
Otra titulación especificar:_______________________
*
FP Grado Superior
* Titulación ________________________________________________________________________________________
* Especialidad: ____________________________________________________________________________________
OTRA FORMACION NO REGLADA ( relacionada con el contexto de la acción formativa)
TÍTULO:
Duración:
CENTRO:
TÍTULO:
Duración:
CENTRO:
SITUACIÓN LABORAL
Desempleado
 SI
 NO
 SI
 NO
Demandante
de primer
empleo
OE Inscripción:
Parado de larga
duración
Fecha inscripción:
SI 
NO 
IMPORTANTE
GRADO DE INTERÉS:
Firma del alumno
 MUCHO
 INDIFERENTE
Fecha:
 NINGUNO
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