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Escuela Andaluza de Salud Pública
Campus Universitario de Cartuja. Apdo. de Correos 2070. Granada 18080. Telf.: (958) 027 400 · Fax: (958) 027 503
WEB: http://www.easp.es
FICHA DE INSCRIPCIÓN ALUMNO
Marque el
taller que
va a
realizar*
Diabetes
Año:
2008
Jornadas sobre Controversias y Consenso en Uso Racional de Medicamentos
Lugar y fecha de celebración*:
Riesgo Cardiovascular
Apellidos*:
Fractura de Cadera
Síndrome Ansioso-Depresivo
EPOC
D.N.I./Pasaporte:
Nombre*:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Domicilio: ________________________________________________ Calle/Plaza, Nº:
Código Postal:
Provincia: _______________________________
Población:
Teléfono:
Correo electrónico (particular):
Obtenida en el año:
Titulación*:
(Sólo la más alta alcanzada)
Mes y año de comienzo:
Puesto de trabajo actual*:
Propietario
Interino
Eventual
Otros
Organismo del que depende su centro (Distrito, Hospital, Área de Gestión Sanitaria)*:
Lugar/Centro*:
Servicio /Dpto.*:
Calle/Plaza, Nº*:
Población*:
Código Postal:
Provincia*:
Teléfono*:
Fax:
Correo electrónico (trabajo)*:
* Campos obligatorios
Si desea recibir nuestra comunicación en el lugar de trabajo, rellene el recuadro
siguiente. De lo contrario, nuestros escritos serán remitidos a su domicilio.
A efectos de localización de expediente, indique si ha realizado o solicitado algún
curso en la EASP, anteriormente.
Si
No