Download Resumen flegmón, osteoflegmón y abscesos

Definición:
¿Qué es el flegmón?
Es un cuadro infeccioso piógeno difuso, que presenta diversas formas clínicas,
pero que tienen un factor común que es el franco compromiso del tejido conjuntivo
y subaponeurótico. En otras palabras, se presenta como un cuadro difuso, agudo,
el cual siempre presenta en mayor o menor grado compromiso del estado general
del paciente.
Los flegmones, de acuerdo a su origen, se pueden clasificar en tres clases:
Osteoflegmón, Adenoflegmón y Sialoflegmón.
Osteoflegmón: Proceso infeccioso-inflamatorio, piógeno, difuso, del tejido
conjuntivo y/o subaponeurótico, causado en la mayoría de las oportunidades por
infecciones de origen dentario periapical. Tiene como punto de partida el tejido
óseo y posee menor compromiso cutáneo que una celulitis; siendo más prevalente
en adultos que en niños.
Adenoflegmón: Compromiso infeccioso inflamatorio difuso del tejido ganglionar
tributario de procesos infecciosos de diverso origen, en que la primera
manifestación es una adenitis, luego una periadenitis y al difundir aún más por los
tejidos, puede llegar a generar un adenoflegmón. Se origina a partir de
infecciones tales como amigdalitis bacterianas (purulentas), impétigo,lesiones de
piel y mucosas, etc. Posee ciertos aspectos clínicos similares al osteoflegmón lo
que podría originar confusión en el momento de diagnosticar el cuadro. Siendo su
gran diferencia en que el adenoflegnón es de origen ganglionar .
Epidemiológicamente hablando es más prevalente en la población infantil.
Sialoflegmón: En este caso, el proceso infeccioso inflamatorio tiene su origen en
una glándula salival, teniendo como causa por ejemplo una parotiditis bacteriana.
Si la carga bacteriana aumenta y/o la resistencia del hospedero disminuye, se
acrecienta el proceso infeccioso, el cual se establecerá en el tejido conjuntivo, al
igual que en el resto de los flegmones, en forma difusa.
Etiología
La etiología del osteoflegmón es bacteriana. La infección se produce en el hueso
(cualquiera sea la puerta de entrada) y comienza a generar una colección
purulenta, que, si no es tratada, se proyecta por apical a las inserciones
musculares de la zona maxilar o mandibular, al tejido conjuntivo y/o al tejido
subaponeurótico, produciéndose una infección piógena difusa, lo que constituye el
osteoflegmón.
Esta infección bacteriana puede ser producida por bacterias anaerobias o aerobias
o una combinación de ambas. Lo más común es que se produzca en un 35 % por
bacterias anaerobias, en un 5 % por bacterias aerobias y en un 60 % mixta
(Peterson). Inicialmente es producido por flora aerobia y anaerobia facultativa,
luego es colonizado por bacterias anaerobia estrictos (como fusobacterium,
bacteroides).
Existen distintas maneras en que las bacterias pueden llegar a colonizar los tejidos
maxilares, las que describiremos a continuación:
Puerta de entrada de las bacterias:
-Odontogénica: Complicación de una gangrena pulpar.
Procedimientos dentales (iatrogenia).
Producto de una infección periodontal.
Quistes infectados.
Granuloma periapical.
Abscesos.
Trauma dental.
Osteomielitis aguda odontogénica.
Procesos tumorales odontogénicos infectados.
-No odontogénica: Fracturas maxilares (tejido óseo expuesto).
Infecciones vecinas.
Hematógenas.
Por cuerpos extraños.
Osteoradionecrosis.
Factores Predisponentes
Generales:
-Diabetes.
-Desnutrición hipoproteinemia.
-Raquitismo.
-Inmunodepresión.
-Edad.
-Alcoholismo
De los maxilares:
-Osteoporosis.
-Enfermedad de Paget.
-Radiación.
Características clínicas
-Asimetría facial evidente.
-Aumento de volumen difuso.
-Consistencia del aumento de volumen: firme, indurada.
-La piel se encuentra adherida a planos profundos.
-El hueso hace cuerpo con la lesión.
-Si el Osteoflegmón forma un absceso: la zona con absceso se va a presentar
fluctuante.
la zona va a presentar aumento de
temperatura local, dolor, rubicundez o
color violáceo, pérdida de la turgencia y
va a fistulizar.
-Dolor dependiendo del origen. Si se produce a partir de una pericoronaritis va a
haber dolor, pero si el origen es una necrosis pulpar no va a haber.
-Se puede presentar trismus.
-En casos extremos puede haber marcada movilidad dentaria.
-Disociación pulso-temperatura (en casos más graves).
-Puede haber compromiso del estado general:
-Reacción febril.
-Leucositosis o leucopenia.
-Taquicardia superior a 90 LPM.
-Astenia, adinamia, anorexia, decaimiento.
-Respuesta hepática y liberación de proteinas de
fase aguda.
-Facies febril.
-Escalofríos.
-Palidez.
-Sudoración.
Radiología simple del osteoflegmón
Tipos de radiografías más usadas para el diagnóstico de este cuadro:
-Retroalveolar
-Panorámica
-Rx de cráneo antero posterior
-Rx de perfil
Esta patología no presenta una imagen patognomónica , pero mediante este
examen de rutina podemos pesquisar el o los motivos causales de este cuadro
dentro de los cuales podemos mencionar:
- Quistes
- Granuloma periapical
- Fracturas óseas
- Procedimientos dentales (iatrogenia)
- Osteomelitis crónica
- osteoradionecrosis
- Procesos tumorales infectados
- Trauma dentario
Como anteriormente dijimos este examen complementario solo nos sirve para
identificar la causa del osteoflegmon, lo cual no es menor pues parte del
tratamiento se basa en resolver el problema que dio origen a la lesión.
Diagnóstico diferencia
Es importante señalar que no sólo el objetivo es el conocer la etiopatogénia y la
clínica del osteoflegmón, si no que diagnosticarlo en forma certera, diferenciándolo
de otras patologías que pueden evidenciar una clínica similar y confundir al
profesional en su tarea de restituir la salud del paciente. Es por esto que ponemos
en el tapete los diagnósticos diferenciales con las patologías más comunes que
podrían hacer el paralelo al osteoflegmón. Para esto hemos clasificado los
diagnósticos diferenciales con procesos infecciosos como abscesos,
adenoflegmón y sialoflegmón, con tumores y traumatismos Cerviño-máxilofaciales.
Procesos infecciosos
1) Abscesos
Osteoflegmon
Aumento de
volumen facial
y/o cervical
Piel con cambio
de coloración
(progresivo)
Limites difusos.
Dolor variable
según el
Absceso
subperióstico.
Vestíbulo
ocupado.
Mucosa de
aspecto normal.
Absceso
submucoso
Vestíbulo
ocupado.
Mucosa
enrojecida.
Disminuye.
Límites netos
Limites netos
Dolor provocado Disminución
a la palpación
del dolor
Absceso
subcutáneo.
Aumento de
volumen facial
Piel con cambio
de coloración
Límites netos
Discretamente
doloroso. Limites
estado.
Indurado o
leñoso
Puede haber
compromiso
estado general.
Con fiebre
,localizado .
Remitente.
Compromiso
estado general.
Fluctuante
Disminuye
compromiso
estado
general.
netos
Fluctuante
Ausencia
compromiso
estado general.
2) Adenoflegmón
Osteoflegmón
Adenoflegmón
Origen óseo
Origen ganglionar
Más frecuente en adultos Más frecuente en niños
Menor prevalencia
Mayor prevalencia
Aumento de volumen firme Aumento de volumen blando
Afecta fondo del vestíbulo No afecta fondo del vestíbulo
Adherido al hueso
No hace cuerpo con el hueso, no
está adherido a él. Existe una
zona de tejido indemne entre el
flegmón y el hueso
Compromiso del estado Mayor compromiso del estado
general variable.
general.
Límites difusos
Límites difusos
3) Sialoflegmón
Osteoflegmón
Sialoflegmón
Origen óseo
Causa: generalmente infección
odontogénica
Aumento de volumen firme
No se ve afectada la secreción salival
Adheridos al hueso
4) tumores
Origen glandular
Causa: infección bacteriana glandular, ej:
parotiditis bacteriana
Aumento de volumen blando
Secreción salival disminuida,
especialmente si origen es parótida
No adherido al hueso
Osteoflegmón
Tumores
Proceso de evolución rápido.
Dolor variable
Puede haber compromiso de la piel
(cuando está abscedado)
No expande tablas
Difuso (mal delimitado)
Proceso de larga data.
Indoloro
Piel no comprometida
Consistencia firme
Puede haber compromiso del estado
general
Puede haber trismus
Puede fistulizar (al hacerse crónico)
Si origen es dentario, éste va a estar
desvitalizado
No presenta imagen Rx
patognomónica, sólo evidencia origen
Puede expandir tablas
Bien delimitado (mientras esté
encapsulado)
Consistencia leñosa
No hay compromiso del estado general
No hay trismus
No hay fístulas
Su origen depende del tipo de tumor
Poseen imagen patognomónica.
Tratamiento
En un principio se deberá evaluar la severidad de la infección y el compromiso del
estado general del paciente así como la existencia o no de factores que
desfavorezcan el pronostico del paciente.
Deberemos asegurarnos de mantener las vías aéreas permeables, así
como también se deberá hidratar y nutrir al paciente adecuadamente, y
mantenerlo en un ambiente a una temperatura y humedad adecuada que
favorezcan la recuperación del mismo. Así con estos puntos fundamentales nos
aseguraremos de mejorar la resistencia del hospedero.
Se aplicara calor local a la zona para aumentar el flujo sanguíneo a la
región (es) afectada(s), y la aplicación de antibióticos para evitar una septicemia y
combatir la infección, todo esto tratando de que el hospedero logre colectar esta
infección diseminada generando un absceso el cual poder drenar mediante una
incisión con la posterior colocación de un dren.
Todo tratamiento medico es o debería ser dinámico y cada situación
enfrenta al clínico a diversas situaciones y dilemas. Y el tratamiento de las celulitis
infecciosas y de los flegmones no es la excepción, así el tratamiento que recibirá
un paciente asa 1 sin mayor compromiso del estado general no es el mismo que el
que recibirá un paciente que sea clasificado en otro asa, como un diabético
descompensado o un portador de VIH en los cuales se puede producir una
mediastinitis y posterior muerte.
El clínico podrá elegir y combinar entre variadas medidas las cuales las
clasificaremos en:
Medidas no quirúrgicas o de apoyo: las que se subdividirán entre generales y
locales
Generales:
reposo relativo(en cama) dependiendo de la gravedad del cuadro y con la cabeza
en 30°
hidratación
nutrición (hipercalórico e hiperproteico)
antibioterapia
control de la fiebre
terapia para controlar el dolor
Evaluación del tratamiento: (medición de los signos clínicos, tomografías, cultivos,
antibiogramas)
Locales:
revulsivos locales: (calor húmedo regional 20-30 minutos cada 2 horas)
aseo de la zona afectada: agua oxigenada + suero fisiológico, siendo el último
enguaje con suero para así evitar un enfisema de la zona.
Medidas quirúrgicas
1. tratamiento de la pieza y/o factor causal
2.drenaje por incisión(vaciamiento)
3. airear el proceso
Esquemas antibióticos
Para pacientes que su compromiso es leve se trata con penicilina 2 millones ui vía
oral cada 6 horas
En pacientes que están con compromiso severo el esquema antibiótico es mas
agresivo, con penicilina 4 millones ui vía endovenosa cada 6 horas + gentamicina
240mg vía endovenosa cada 24 horas(cuidado con insuficientes hepáticos) o
metronidazol 500mg vía endovenosa cada 8 horas
Para pacientes alérgicos a la penicilina se puede prescribir clindamicina 600mg vía
endovenosa cada 8 horas o lincomicina 500mg vía oral cada 8 horas.
Es importante tener en cuenta que en estos pacientes hay que tener un control
inmediato de 24-48 horas y mediato de 5-7 días.