Download INTRODUCCIÓN
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INTENSIVAS: INFLUENCIA EN PACIENTES CON REFRACTARIEDAD AL TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO Equipo de enfermería Hospital Psiquiátrico de Alava Unidad de psicosis refractaria Vitoria-Gasteiz INTRODUCCIÓN Los pacientes con psicosis refractaria presentan una enfermedad mental grave con una serie de características comunes, como son el incumplimiento terapéutico reiterado, las frecuentes descompensaciones de la enfermedad psicótica en forma de crisis que desencadenan riesgos para sí mismos o su entorno e importantes necesidades de contención terapéutica y física que no pueden ser asumidas por los dispositivos asistenciales ya existentes (Hospital General, Unidades de Media Estancia, Centros de Salud Mental y Estructuras Rehabilitadoras) (1). Los investigadores y sanitarios, ante la necesidad de encontrar un consenso sobre el concepto de “Esquizofrenia Refractaria” proponen una definición práctica basada en 3 aspectos (2): - Tratamientos e Historia Clínica - Persistencia de los Síntomas Clínicos - Asociación entre Disfunción Social y Alteración del Comportamiento que interfieren en la Reintegración Social La dificultad de manejo clínico que suponen los pacientes con esquizofrenia refractaria y la inestabilidad y precariedad psicosocial habitual en este grupo de población, hace tremendamente frecuentes las hospitalizaciones en régimen de “puerta giratoria” (Buckley y cols. 2001). Con ello se provoca un mayor desarraigo de la comunidad y una pérdida de los soportes sociales, resultando un círculo vicioso de ingresos continuados (3). La consecuencia inmediata de esto es el desproporcionado consumo de recursos sanitarios que ejercen estos pacientes. Así, por ejemplo, el 40% de los pacientes con esquizofrenia refractaria al tratamiento suponen el 97% del gasto sanitario de la enfermedad (Davies y Drummond, 1993) (3). Por otra parte, el mayor consumo de drogas observado en estos pacientes (Buckley y cols., 1994) se puede considerar tanto causa o factor asociado a la refractariedad al tratamiento, como consecuencia habida cuenta del deterioro social y marginalidad a la que muchas veces se encuentran abocados (3). En la actualidad, la prevalencia de los trastornos duales oscila entre un 20-60% de todos los pacientes con trastorno psiquiátrico, pudiendo llegar hasta el 85% (4). Así mismo, el Intervenciones Terapéuticas Intensivas 1 uso de sustancias tóxicas en los pacientes psiquiátricos, produce un aumento del deterioro cognitivo ya afectado por el curso de la propia enfermedad (5). También existe un mayor riesgo de conductas agresivas en estos pacientes, hecho que dificulta el manejo clínico, transformándose frecuentemente el tratamiento en una forma de contención de la conducta exclusivamente (3). Hay una clara sinergia y potenciación entre el elevado consumo de tóxicos y el aumento de la agresividad y las conductas disociales. El comportamiento violento además de constituir un obstáculo para la reintegración con éxito de los pacientes en la comunidad, prolonga su hospitalización (1). La refractariedad al tratamiento también, se incrementa con el curso de la enfermedad, lo que produce que estos pacientes permanezcan sintomáticamente activos y requieran largos periodos de hospitalización (1). En la práctica clínica diaria se pueden observar otros factores asociados a la refractariedad, en la “no respuesta” al tratamiento, como son (3): Resistencia farmacodinámica Resistencia farmacocinética Uso de tóxicos Patología comórbida Ausencia de cumplimiento terapéutico Duración no adecuada del tratamiento Dosis no adecuada Presencia de efectos adversos Por lo tanto, los pacientes refractarios al tratamiento precisan de una serie de cuidados psiquiátricos intensivos con planes de trabajo específicos muy individualizados. Esto fue lo que impulsó al Servicio de Salud de nuestra Comunidad Autónoma a la creación y puesta en marcha de una unidad específica y especial en su funcionamiento, integrada en la estructura física y organizativa de un Hospital Psiquiátrico (1,6,7,8 y 9). Este es un proyecto pionero en el ámbito de nuestra Comunidad Autónoma y en el Estado Español, que nace como respuesta a una resolución del Parlamento Autonómico en sesión del 8 de Marzo de 1996 en el que llega a un acuerdo de proposición no de ley, el cual insta al Departamento de Sanidad a presentar un Influencia en pacientes con refractariedad al tratamiento psiquiátrico 2 memorándum técnico que estudie la necesidad y creación, en su caso, de una Unidad Psiquiátrica Especializada que atienda a enfermos mentales necesitados de cuidados especiales en nuestra Comunidad Autónoma, cuya patología supera las posibilidades asistenciales que ofrecen las Unidades de Corta Estancia (6). Esta unidad que nace con vocación rehabilitadora, está dirigida a pacientes refractarios a tratamientos terapéuticos actuales y ofrece cuidados intensivos durante un tiempo limitado e integrados en un proyecto terapéutico a largo plazo, permitiendo al paciente su retorno a la comunidad o, cuando menos, al servicio de origen una vez mejorada su situación (6). La función de contención de la Unidad da respuesta a las conductas violentas y a la peligrosidad que estos pacientes presentan como condición comórbida a su patología, y que constituye un obstáculo para la reintegración con éxito de los pacientes en la comunidad y prolonga su hospitalización. Así mismo, para la creación de la Unidad también se tiene en cuenta el aumento del número de pacientes psiquiátricos que abusan de sustancias tóxicas caracterizados por un peor cumplimiento del tratamiento. El proceso terapéutico viene iniciado desde la unidad referente del paciente, donde se determinará la necesidad de control y seguimiento más estrictos y se realizará la propuesta de internamiento a la Comisión de Ingresos y Seguimiento, para que valoren la idoneidad del ingreso en la unidad en base a los criterios establecidos de admisión y exclusión (6). Criterios de admisión: Esquizofrenia y Trastornos esquizofreniformes Trastorno de ideas delirantes persistentes Trastorno bipolar Patología dual: Psicosis esquizofrénicas o psicosis afectivas y abuso de sustancias Criterios de exclusión: Trastorno asocial de la personalidad Adolescentes y menores de 18 años Trastorno del comportamiento cuya causa sea de patología orgánica Pacientes con diagnóstico principal de drogodependencia actual Pacientes que están sentenciados, condenados o sometidos a condena penal Intervenciones Terapéuticas Intensivas 3 Pacientes voluntarios Pacientes con retraso mental añadido Pacientes con ingreso urgente de carácter judicial Todos los ingresos son de carácter programado y derivados del resto de dispositivos psiquiátricos de nuestra Comunidad Autónoma (6). Se realiza una valoración exhaustiva a cada uno de los pacientes que ingresa en la unidad, a partir de la cual se prescribe el ajuste farmacológico y se establece un Plan Individual de Cuidados, en el que se potencian actividades individuales y grupales orientadas a mejorar la inestabilidad y la precariedad psicosocial, aumentando el soporte social, actuando sobre el riesgo de conductas agresivas, proporcionando técnicas de autocontrol, disminuyendo el consumo de tóxicos, proporcionando herramientas para el manejo de su enfermedad y evitando un mayor deterioro cognitivo o retrasándolo en la medida de lo posible. Para ello, se llevan a cabo en la unidad 22 intervenciones terapéuticas intensivas (Anexo1). Dadas las características de los pacientes ingresados en nuestra unidad y la complejidad en el manejo de éstos, nos propusimos realizar este estudio de investigación para observar la eficacia de nuestras intervenciones terapéuticas y para posteriormente, proponer acciones de mejora si fuera necesario. Decidimos que el instrumento a utilizar en este estudio fuera la escala HoNOS (Health of the Nation Outcome Scales) (10 y 11) por ser éste, un instrumento de evaluación con características que le hacen ser útil para medir progreso, cambio o evolución que son (10, 11, 12, 13 y 14): Corto, simple, aceptable y útil para los clínicos Cobertura adecuada de problemas clínicos y sociales Sensible a la mejoría, el deterioro o la ausencia de cambio a lo largo del tiempo Fiabilidad reconocida Compatibilidad reconocida con otras escalas Ventajas Clínicas: Aporta un registro estándar de la evolución de la mayoría de problemas posibles en el contexto de la salud mental Establece un esquema para anotaciones de enfermería Permite comparar la evolución tras las intervenciones terapéuticas o por el simple curso natural del trastorno Influencia en pacientes con refractariedad al tratamiento psiquiátrico 4 Constituye una herramienta para evaluar las intervenciones terapéuticas Su uso puede contribuir a ajustar las necesidades de los pacientes a los recursos asistenciales Finalmente, puede derivar en un registro estándar para la investigación clínica Ventajas Administrativas: Supone una fuente de información de gran calidad que puede utilizarse para diseñar intervenciones en salud mental Permite la comparación con otras secciones de los registros clínicos de información Su empleo contribuye a la monitorización del cumplimiento de objetivos Por último, aporta datos para establecer comparaciones clínicas entre diferentes grupos de pacientes, contextos clínicos, costes, áreas geográficas o sanitarias, o índices sociodemográficos Intervenciones Terapéuticas Intensivas 5 HIPÓTESIS Las hipótesis de partida son las siguientes: 1. Los pacientes que ingresan en la Unidad, tras las intervenciones terapéuticas, obtendrán menor puntuación en la escala HoNOS al alta que en su registro al ingreso. 2. Los pacientes al alta, mejorarán en cada una de las cuatro áreas establecidas por la escala HoNOS: Problemas Conductuales Deterioro Problemas Clínicos Problemas Sociales 3. Los pacientes consumidores de sustancias (Patología Dual) obtendrán mayor puntuación en el área de “Problemas Conductuales” en el ingreso y presentarán mayor mejoría al alta, que los no consumidores. OBJETIVOS Los objetivos del presente estudio consisten en: 1. Conocer el perfil sociodemográfico del paciente que ingresa en la Unidad. 2. Determinar la evolución de los pacientes tras las intervenciones terapéuticas específicas de la Unidad, en términos de: Problemas Conductuales Deterioro Problemas Clínicos Problemas Sociales y según las puntuaciones obtenidas en la escala HoNOS. 3. Determinar posibles factores relacionados con la mejoría de la evolución del paciente: -Sociodemográficos: edad, sexo, educación, estado civil… -Clínicos: intervenciones terapéuticas intensivas, diagnóstico psiquiátrico al alta, tipo de medicación… -Consumo de sustancias Influencia en pacientes con refractariedad al tratamiento psiquiátrico 6 METODOLOGÍA Se trata de un estudio de tipo observacional y descriptivo. Sujetos a estudio Los sujetos incluidos en la muestra son los pacientes ingresados en la Unidad siguiendo los criterios de selección de la misma. La muestra está formada por los pacientes ingresados en la unidad desde su apertura, enero del 2001, hasta octubre del 2004, quedando excluidos aquellos pacientes que reingresan de nuevo en la unidad. En total, la muestra consta de 93 pacientes. Variables a estudio Variables Dependientes Evolución del paciente: mediante la escala HoNOS. La escala HoNOS (HEALTH OF THE NATION OUTCOME SCALES) es un instrumento de evaluación desarrollado por la Unidad de Investigación del Royal College of Psychiatrists Británico en el marco del Proyecto Health of the Nation del Departamento de Salud Británico (10). Fue validada al castellano por Uriarte y cols., del Hospital Psiquiátrico de Zamudio (Osakidetza) en colaboración con los autores de la escala original (11). La escala HoNOS está constituida por un conjunto de escalas diseñadas para medir problemas físicos, personales y sociales asociados a la enfermedad mental, utilizables por profesionales de la Salud Mental de forma rutinaria y en un contexto clínico. Se desarrolló con las siguientes características generales (11): Diseñada para la evaluación de adultos en contacto con servicios de asistencia secundaria y terciaria de Salud Mental Puede ser utilizada por diferentes profesionales de la Salud Mental, incluyendo Psiquiatras, Psicólogos, Personal de Enfermería y Asistentes Sociales No es un instrumento de entrevista estructurada sino de Evaluación Clínica Dicha escala contiene 12 ítems agrupados en 4 áreas diferentes que son: Problemas Conductuales, Deterioro, Problemas Clínicos y Problemas Sociales (Anexo 2). Cada uno de los ítems se valora en un rango de 5 puntos (0 / 1 / 2 / 3 / 4), Intervenciones Terapéuticas Intensivas 7 con el que se evalúa la severidad de cada problema. La puntuación total puede oscilar de 0 a 48 puntos, a mayor puntuación, mayor gravedad de la enfermedad. Al evaluar al paciente se restringe el solapamiento entre las diferentes áreas de problemas, cada ítem hace una contribución específica a la escala. El contenido de la escala está basado en problemas y no en diagnósticos. Variables Independientes ► Variables Sociodemográficas (Anexo 3): Edad, sexo, estado civil, años de educación, situación laboral, minusvalía. ► Variables Clínicas (Anexo 3): Diagnóstico del paciente al alta: esquizofrenia / trastorno bipolar / trastorno de personalidad / otro (según criterios diagnósticos del DSM-IV-TR) Patología Dual (consumo de tóxicos): si / no Medicación al ingreso y al alta: antipsicóticos típicos / antipsicóticos atípicos / eutimizantes / antidepresivos / ansiolíticos / hipnóticos / otros Nº de actividades terapéuticas a las que acude cada sujeto y participación en cada uno de ellos: Temas de Actualidad / Buenos Días / Habilidades Cognitivas / Plan Individual de Cuidados / Deporte / Dibujo Comentado / Psicoeducación en Trastorno Bipolar / Psicoeducación en Patología Dual / Psicoeducación en Esquizofrenia / Psicoeducación de Familias / Psicoeducación en Control de Impulsos / Juegos / Plan Laboral / Lectura / Actividades Lúdicas / Manualidades / Habilidades Sociales: Módulos Medicación y Síntomas / Plan Individual de Modificación de Conducta / Movilización / Ocio y Tiempo Libre / Periódico Recogida de información Se elaboró un protocolo de recogida de información (Anexo 4) donde se incluían las variables a estudio e instrumento de medida. Para evitar posibles sesgos, la recogida de información fue asignada a un solo evaluador, en nuestro caso, una Enfermera Especialista en Salud Mental de la propia unidad. Las sesiones de recogida de información se estructuraron en 2 partes: Ingreso: datos sociodemográficos, tratamiento farmacológico y escala HoNOS. Alta: datos relativos a la estancia, variables clínicas y escala HoNOS. Influencia en pacientes con refractariedad al tratamiento psiquiátrico 8 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se describieron las variables continuas mediante su media y desviación estándar o mediante su mediana y rango, dependiendo de que la distribución fuera o no estadísticamente Normal. Las variables categóricas se describieron mediante su distribución de frecuencias y porcentual. Se evaluó el cambio en la escala HoNOS, globalmente y en cada una de sus secciones, mediante la prueba de la T de Student para datos apareados. La evolución de cada uno de los ítems que componen la escala se estudió con la prueba no paramétrica de Wilcoxon. La asociación entre el cambio global observado y los posibles factores predictivos se evaluó mediante la T de Student. A lo largo del análisis se utilizó un nivel de significación estadística =0,05. ANÁLISIS DESCRIPTIVO Durante el período del estudio ingresaron en la unidad 77 hombres (83% del total) y 16 mujeres, de entre 18 y 46 años de edad (media=29,6 años; DE=6,4). La mediana de años de educación recibidos es de 9 (rango=4 a 20). La mayoría (82 personas; 88%) permanecían solteros en el momento del ingreso. Siete estaban casados o emparejados y cuatro separados o divorciados. Predomina la situación laboral de paro (80 personas; 86%). Algo más de la mitad (49 personas; 53%) recibe una pensión de minusvalía. El 70% de los pacientes ingresados (n=65) son consumidores de sustancias tóxicas. La mediana de estancia en la unidad es de 120 días (rango=37 a 451). Durante la misma, los pacientes acuden de entre 3 a 20 (mediana=15) de las intervenciones terapéuticas que se desarrollan en la unidad. En cuanto al diagnóstico al alta: el 73% (n=68) presenta diagnóstico de Esquizofrenia, el 18% (n=17) Trastorno Bipolar, el 4% (n=4) Trastorno de Personalidad y el 4% (n=4) presenta otro tipo de diagnóstico. Existen variaciones en cuanto a la medicación en el momento del ingreso y al alta de la unidad (Anexo 5). El 32% (n=30) al ingreso toman “antipsicóticos típicos”, Intervenciones Terapéuticas Intensivas 9 frente al alta que se reduce a un 10% (n=9). Con respecto a los “antipsicóticos atípicos” no hay gran variación: de un 83% (n=77) al ingreso a un 81% (n=75) al alta. En cuanto a los “eutimizantes” la variación es de un 32% (n=30) a un 46% (n=43). Los “antidepresivos” aumentan del 6% (n=6) al ingreso al 26% (n=24) al alta. En el caso de los “ansiolíticos” la variación es de un 65% (n=61) a un 39% (n= 36). Los “hipnóticos” disminuyen del 35% (n=33) al ingreso al 3% (n=3) al alta. En el ingreso un 41% (n=38) de la muestra toma “otro tipo de medicación” frente al 32% (n=30) al alta de la unidad. ANÁLISIS BIVARIANTE Todos los ítems de la escala HoNOS han evolucionado favorablemente durante el ingreso en la Unidad (todos P<0,0005 excepto el ítem 5 referido a problemas físicos o discapacidad, P=0,003). La puntuación total de la escala disminuye de 17,9 puntos en el momento del ingreso a 7,2 puntos al alta (P<0,0005) (Anexo 6). En cuanto al análisis de las cuatro áreas en las que se agrupan los ítems de la escala HoNOS: el área de problemas de conducta al ingreso tiene una puntuación media de 4,32, mientras al alta la puntuación media es de 0,97; el área de deterioro al ingreso tiene una puntuación media de 1,53 siendo al alta de 0,85; el área de problemas clínicos al ingreso tiene una puntuación media de 5,46 frente al 2,09 al alta; por último en el área de problemas sociales, en el ingreso la puntuación media es 6,59 y al alta dicha puntuación es de 3,29. (Anexo 6,7 y 8). Influencia en pacientes con refractariedad al tratamiento psiquiátrico 10 DISCUSIÓN Desearíamos dejar clara la cautela con la que se presentan estos resultados teniendo en cuenta las características tan específicas de la muestra y del ámbito en el que se ha llevado a cabo este estudio. Se trata, por tanto, de datos orientativos que no serían en ningún caso extrapolables a otros contextos distintos del que se han extraído. También debemos reseñar la dificultad encontrada debido a la escasa existencia de material bibliográfico sobre “psicosis refractaria” que impide la comparación de datos y el apoyo documental. Los pacientes que ingresan en nuestra unidad son predominantemente del sexo masculino, jóvenes (edad media de 29 años), solteros y con un nivel educativo medio-alto (la mitad de la muestra tiene más de 9 años de educación). La mayoría se encuentra en situación de paro laboral, algunos de ellos perciben pensión de minusvalía. El diagnóstico mayoritario al alta es de “Esquizofrenia” seguido de “Trastorno Bipolar”, y en menor medida “Trastorno de Personalidad”. Preferentemente son consumidores de tóxicos. La estancia media de la hospitalización es de aproximadamente 141 días de ingreso. Tras la estancia en la unidad y las intervenciones terapéuticas realizadas, se obtienen menores puntuaciones en la escala HoNOS que las registradas en el momento del ingreso. Esto nos hace pensar que someter a los pacientes a intervenciones terapéuticas intensivas tanto individuales como grupales, hace que tomen mayor conciencia de su enfermedad así como de la importancia del cumplimiento terapéutico. La segunda hipótesis planteada también se ha visto confirmada. Los pacientes mejoran en cada una de las 4 áreas de la escala HoNOS: problemas conductuales, problemas de deterioro, problemas clínicos y problemas sociales. Sin embargo, llama la atención que en el área que mide el deterioro, tanto cognitivo como físico, la mejoría es menor que en las otras tres áreas (0,6 puntos de mejora frente a 3 puntos en las áreas conductual, clínica y social). En este sentido, hay que tener en cuenta que el 89% de la muestra no puntua al ingreso en la unidad por encima de “problemas leves que incluyen la confusión ocasional en relación con decisiones simples”. Es decir, son pacientes con un Intervenciones Terapéuticas Intensivas 11 deterioro cognitivo no muy severo, lo que deja poco margen de mejora. Debemos destacar también la importacia de evitar un mayor deterioro de la capacidad cognitiva en estos pacientes con enfermedad mental severa. También creemos que hay que tener en cuenta ciertas características de estos pacientes que son favorables, como su edad (media de 29 años) y su nivel educativo (media de 10 años). Además, se puede observar que siguiendo la explicación que da la traducción de la escala HoNOS al castellano (11) se valora la severidad del deterioro cognitivo teniendo en cuenta sobre todo memoria, orientación y comprensión, omitiendo en cierto modo, la valoración de otros aspectos cognitivos (funciones ejecutivas, atención, capacidad de concentración, fluidez verbal…). Por ello, en nuestro caso, consideramos preciso la utilización de escalas adicionales que se adecuen más a las características de nuestros pacientes y que exploren los diferentes aspectos cognitivos tanto al ingreso como alta, para así evaluar de forma más específica la evolución del deterioro cognitivo tras las diferentes intervenciones terapéuticas, ya que, la gran mayoría de ellas van dirigidas a evitar o mejorar dicho deterioro. En lo referente a la medicación asignada, observamos cierto cambio entre la medicación al ingreso y al alta (Anexo 5). El consumo de “ansiolíticos”, “hipnóticos” y “antipsicóticos típicos”, disminuye durante el ingreso debido a que éste se produce en situación de descompensación y que los pacientes proceden de unidades donde el uso de estos medicamentos es más habitual y las medidas de contención son menores. Por el contrario, aumenta la utilización de “antidepresivos” relacionada por un lado con el uso de esta medicación para el control de la sialorrea como efecto secundario y por otro lado, los antidepresivos son ampliamente utilizados en el tratamiento de los síntomas residuales tanto positivos como negativos, así como para los síntomas depresivos de la esquizofrenia, aunque su eficacia en este apartado no es concluyente (2). La administración conjunta de antidepresivos y clozapina como estrategia de potenciación de esta última permite elevar la concentración plasmática de su metabolito principal, norclozapina, hecho que se produce especialmente con fluvoxamina (Byerly y Devane, 1996) (2). La mejoría observada en la puntuación de la escala HoNOS, parece ser independiente de las características sociodemográficas o clínicas de los pacientes. Influencia en pacientes con refractariedad al tratamiento psiquiátrico 12 El único factor que aparece asociado a una mayor mejoría, sobre todo en el área de problemas conductuales, es el consumo de sustancias tóxicas previas al ingreso. Este hallazgo se podría explicar debido a los controles específicos y rutinarios a los que se somete a los pacientes para la detección de consumo de cualquier sustancia tóxica, lo que asegura el “no-consumo” durante el ingreso. No se debe descartar, sin embargo, la posibilidad de que sea un hallazgo casual, debido al azar, dada la cantidad de test de hipótesis que se han realizado en este estudio. Debería profundizarse sobre este aspecto en estudios posteriores. La evolución de los pacientes la consideramos favorable en las cuatro áreas valoradas, aunque no podemos relacionar dicha mejora con factores específicos. Esto nos hace pensar que podría ser una combinación de factores: sociodemográficos, clínicos, no-consumo de tóxicos y las diferentes intervenciones terapéuticas intensivas realizadas con estos pacientes, lo que produce una mejora en la puntuación de la escala HoNOS. Debemos destacar que no se ha podido hacer comparaciones de este estudio con otros trabajos, ya que no hemos encontrado bibliografía que haga referencia a la refractariedad de trastornos psiquiátricos, salvo en el caso de la esquizofrenia. Intervenciones Terapéuticas Intensivas 13 CONCLUSIONES El perfil de los pacientes que ingresan en nuestra unidad se caracteriza por ser un adulto joven, predominantemente masculino, soltero, con un nivel educativo medio-alto, en situación de paro laboral, consumidor de tóxicos, con incumplimiento terapéutico reiterado y conductas disruptivas. Todos los pacientes al alta, mejoran tanto en la puntuación global de la escala HoNOS como en las distintas áreas de ésta (problemas conductuales, deterioro, problemas clínicos y sociales). Los pacientes consumidores de sustancias tóxicas obtienen mayor puntuación al ingreso en el área conductual y presentan con respecto a los no-consumidores una mayor mejoría al alta en esta área. No se puede establecer la relación entre la mejoría en la escala HoNOS y los factores analizados en este estudio. La combinación de estos factores puede ser lo que conlleve a ello, aunque no se pueda especificar la aportación que cada uno de los factores haría a dicha mejora. Desde nuestro punto de vista como profesionales de Enfermería, tras este estudio de investigación, consideramos que las intervenciones terapéuticas intensivas realizadas en nuestra unidad influyen conjuntamente con el resto de factores de manera positiva en la mejora de los pacientes, lo que nos lleva a seguir en esta misma línea de trabajo procurando siempre adaptar las intervenciones terapéuticas a las necesidades de los pacientes. Sólo de esta forma, iremos avanzando en la calidad de los cuidados enfermeros. Influencia en pacientes con refractariedad al tratamiento psiquiátrico 14 BIBLIOGRAFÍA 1. Elizagárate, E; Vicente, J; Ezcurra, J; Estevanez, M; Ruiz de Apodaca, J. (2002) “Nuevos abordajes terapéuticos en la Esquizofrenia Refractaria” “Ciclo Vital y Trastornos Psiquiátricos Graves” Ed.: Grupo Aula Medica S.L. 2. Brenner, H.D; Dencker, S.J; Goldstein, M.J; Hubbard, J.W; Keegan, D.L; Kruger, G; Kulhanek, F; Liberman, R.P; Malm, U; Midha, K.K. (1990) “Defining Treatment refractoriness in Schizophrenia” Schizophrenia Bulletin, Vol. 16, No. 4, 1990. 3. Fernandez L.J; Elizagárate, E; Sánchez, P; Ezcurra, J; Yoller, A.B; Arrasate, M; Martínez, P. (2004) “Esquizofrenia Refractaria. Aspectos Clínicos y Terapéuticos” “Investigación y Práctica Clínica en Psiquiatría” Ed.: Grupo Aula Medica S.L. 4. Ortíz de Zárate, A; Canto, A.C; Grivé, N. (2004) “Trayectoria del Paciente Dual en la Unidad de Psicosis Refractaria (UPR)” Ponencia presentada en el IV Congreso de Psiquiatría Virtual 5. Elizagárate, E; Sánchez, P; Ibarrola, E; Ruiz de Apodaca, J; Arrasate, M; Legorburu, M; Vicente, J. (2003) “Abordajes terapéuticos en la Esquizofrenia Refractaria con consumo de sustancias" “Intervención en Crisis y Tratamiento Agudo de los Trastornos Psiquiátricos Graves” Ed.: Grupo Aula Medica S.L. 6. Equipo asistencial de la Unidad de Psicosis Refractaria del Hospital Psiquiátrico de Alava (2001) “Reflexión estratégica de la Unidad de Psicosis Refractaria” 7. Elizagárate, E. (2000) “Proyecto de organización y gestión de la Unidad de Cuidados Especiales del Hospital Psiquiátrico de Alava” Intervenciones Terapéuticas Intensivas 15 8. Ortíz de Zárate, A. (2000) “Proyecto de Organización y Gestión del área de Enfermería para la Unidad de Cuidados Especiales del Hospital Psiquiátrico de Alava” 9. Equipo de Dirección del Hospital Psiquiátrico de Alava y Red Extrahospitalaria de Salud Mental (2003) “Plan Estratégico de la Red de Salud Mental de Alava” 10. Wing, J.K; Beevor, A.S; Curtis, R. (1996) “HoNOS: Health of the Nation Outcome Scales. Trainer´s Guide.” London: College Research Unit. 11. Uriarte, J.J; Beramendi, V; Medrano, J. (1998) “Presentación de la Traducción al Castellano de la Escala HoNOS (Health of the Nation Outcome Scales)” 12. Santamarina, S; hospitalización Iglesias, de C. pacientes (2002) agudos “Evaluación mediante comparada la Escala de la HoNOS” INTERPSIQUIS 2002 13. Iglesias, C; Ocio, S; Ortigosa, J.C; Santamarina, S; Camporro, B; Díaz de la Peña, A; Moreno, J: (2002) “Eficacia global de la Risperindona en el tratamiento de la Esquizofernia: resultados en seis meses de seguimiento evaluados con la Escala “HoNOS” PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(1) 14. Iglesias, C; Illescas, J.C; Lucio, R; Santamarina, S; Alonso, M.J. (2001) “Evaluación de las “necesidades asistenciales” en pacientes esquizofrénicos atendidos en un Hospital de Día” PSIQUIATRIA.COM 2001; 5(4) Influencia en pacientes con refractariedad al tratamiento psiquiátrico 16 ANEXO 1 Intervenciones Terapéuticas Intensivas 17 ACTIVIDADES INDIVIDUALES ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN OBJETIVOS Plan Proceso de Atención de Enfermería -Proporcionar cuidados individualizados adecuados a las necesidades del Individual de basado en el modelo teórico de las 14 paciente Cuidados necesidades de Virginia Henderson. -Proporcionar directrices comunes de actuación y unificación de criterios -Garantizar la continuidad asistencial -Asegurar la calidad de los cuidados -Establecer prioridades en las intervenciones de enfermería -Facilitar la comprensión por parte del paciente y familia de los cuidados que se van a proporcionar Plan Plan de Cuidados Específico centrado en -Extinguir o disminuir la frecuencia de comportamientos inadecuados o Individual de aquellas conductas disruptivas de los conductas problema Modificación pacientes que son de difícil manejo, -Mejorar la convivencia diaria del paciente con la familia y/o compañeros de Conducta donde se utilizan refuerzos y escalas de -Favorecer la adaptación social valoración para el cambio en la conducta. ACTIVIDADES GRUPALES COMUNES ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN OBJETIVOS Buenos Días Actividad diaria en la que cada uno de -Motivar la comunicación y la relación entre los pacientes los pacientes puede comunicar -Solucionar los problemas de convivencia que surgen entre los pacientes diferentes aspectos de su vida diaria -Aportar ideas e iniciativas para la realización de actividades (convivencia, estado anímico, -Organización del tiempo libre dentro y fuera de la unidad actividades, motivaciones…) Movilización Actividad diaria en la que se -Mantener el tono muscular mediante ejercicios suaves de estiramiento desarrollan tablas de ejercicios físicos -Estimulación para la realización de las actividades diarias en la que se movilizan los distintos -Fomentar la responsabilidad: Cada paciente dirige la actividad por turnos grupos musculares. Influencia en pacientes con refractariedad al tratamiento psiquiátrico 18 ACTIVIDADES GRUPALES COMUNES ACTIVIDAD Deporte DESCRIPCIÓN OBJETIVOS Actividades deportivas individuales o -Conservar y aumentar la agilidad física, perdida por su enfermedad y grupales (fútbol, frontenis, baloncesto, tratamiento aparatos de gimnasio, paseo…) -Potencia los reflejos y la coordinación musculoesquelética -Evitar la pasividad de los pacientes producida por los síntomas negativos -Estimular la integración con el resto de pacientes a través de deporte grupal -Proporcionar una rutina de actividad para evitar el aumento de peso Dibujo Realización individual de un dibujo -Evaluar cognoscitivamente al paciente Comentado sobre un tema específico con su -Proporcionar un medio de expresión verbal y no verbal correspondiente comentario que -Aumentar el potencial de atención y concentración posteriormente se expone de forma -Estimular la expresión de sentimientos, utilizando medios verbales y no grupal. verbales -Potenciar la fluidez verbal Juegos Espacio lúdico y de relación -Estimular las habilidades sociales de relación interpersonal donde se da cabida a -Promocionar la integración del paciente dentro del grupo diferentes juegos individuales y -Aumentar la fluidez verbal, memoria, atención y concentración grupales. -Promover la adquisición de conocimiento de cultura general Manualidades Realización de diferentes trabajos -Valorar las capacidades instrumentales manuales (pulseras, trabajo de -Mantener y estimular habilidades motoras madera, escayola, dibujo, pintura…) -Inculcar actividades alternativas a la inactividad y al consumo de tóxicos Ocio y Tiempo Actividad individual y/o grupal para -Valorar las capacidades instrumentales de los pacientes Libre aquellos pacientes que precisan de -Mantener y estimular las habilidades motoras una mayor información y apoyo en -Inculcar actividades alternativas a la inactividad, consumo de tóxicos… esta área. -Aumentar el potencial de atención y concentración Intervenciones Terapéuticas Intensivas 19 ACTIVIDADES GRUPALES COMUNES ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN OBJETIVOS Actividades Actividades culturales, de ocio y relación -Estimular las habilidades sociales de relación Lúdicas en la unidad, el Hospital y en la -Promocionar la integración del paciente dentro del grupo comunidad (exposiciones, museos, -Aumentar la fluidez verbal, memoria, atención y concentración fiestas en diferentes épocas del año…) -Promover la adquisición de conocimiento de cultura general Temas de Debate grupal sobre un tema de -Favorecer el habito de lectura Actualidad actualidad social donde cada paciente -Despertar el interés por conocer la actualidad social expone sus diferentes puntos de vista -Favorecer la comunicación interpersonal sobre el tema elegido. -Fomentar el respeto a las opiniones de otros -Desarrollar actividades de grupo Lectura Actividad por un lado individual donde el -Favorecer el hábito de la lectura y de cultura paciente selecciona un libro y lee, y por -Aumentar la fluidez verbal otro lado grupal donde expone a los -Aumentar el potencial de atención y concentración demás el resumen y su opinión personal -Favorecer alternativas de ocio y tiempo libre sobre lo leído. Periódico Actividad individual y grupal donde se -Estimular el interés por la actualidad diaria realiza análisis, reflexión y comentario -Potenciar la atención y concentración referidos a las noticias del periódico del -Favorecer el trabajo en equipo día. -Aumentar la fluidez verbal y la capacidad de síntesis de las noticias -Promover la participación individual dentro del grupo -Proporcionar un espacio propio donde no solo se da cabida a la actualidad, sino también a la expresión de ideas y crítica de noticias Influencia en pacientes con refractariedad al tratamiento psiquiátrico 20 ACTIVIDADES GRUPALES ESPECÍFICAS ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN OBJETIVOS Habilidades Programa psicoeducativo y de -Autogestión de la medicación Sociales entrenamiento en Habilidades Sociales -Adherencia al tratamiento “Medicación” (Material Módulo “Medicación” de -Conocimiento de Efectos Secundarios de la medicación Liberman) -Aprendizaje de técnicas de búsqueda de ayuda de profesionales Habilidades Programa psicoeducativo y de -Reconocimiento de señales de aviso de recaída Sociales entrenamiento en Habilidades Sociales -Conocer síntomas propios de la enfermedad “Síntomas” (Material Módulo “Prevención de -Estrategias de afrontamiento de los síntomas persistentes Recaídas” de Liberman) -Adquirir habilidades para la comunicación con el equipo terapéutico Psicoeducación Programa psicoeducativo específico -Posibilitar la toma de conciencia de enfermedad en el Trastorno para los pacientes con Trastorno -Guía básica para uso de pacientes Bipolar Bipolar, donde se incide en el -Adquirir conocimientos sobre la enfermedad conocimiento y concienciación de la -Adquirir conocimientos sobre el tratamiento propia enfermedad. -Posibilitar un espacio para la resolución de dudas, problemas, inquietudes… Psicoeducación Programa psicoeducativo específico -Posibilitar la toma de conciencia de enfermedad en para los pacientes con Esquizofrenia, -Adquirir conocimientos sobre la enfermedad Esquizofrenia donde se incide en el conocimiento y -Adquirir conocimientos sobre el tratamiento concienciación de la propia -Posibilitar un espacio para la resolución de dudas, problemas, enfermedad. inquietudes… Psicoeducación Programa psicoeducativo específico -Conocer los efectos de los tóxicos sobre: en Patología para los pacientes con Patología Dual, + el cuerpo y las personas Dual donde se incide en el conocimiento y + la evolución de la enfermedad concienciación de la propia + el tratamiento farmacológico enfermedad. + el tratamiento rehabilitador -Ventajas y desventajas del uso de drogas y alcohol -Conocer hábitos de vida alternativos Intervenciones Terapéuticas Intensivas 21 ACTIVIDADES GRUPALES ESPECÍFICAS ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN OBJETIVOS Psicoeducación Programa psicoeducativo para Facilitar: de Familias familiares de pacientes ingresados -Conocimientos sobre la enfermedad mental y su tratamiento basado en el modelo de vulnerabilidad -Conocimientos de los recursos socio-sanitarios al estrés con habilidades básicas de -Intercomunicación entre familias, proporcionando grupos de apoyo y psicoterapia. autoayuda Psicoeducación Programa psicoeducativo para -Mejora de las relaciones interpersonales de su entorno inmediato, en Control de pacientes con importante incapacidad familiares, sociales… posibilitando la toma de conciencia de los daños que Impulsos para controlar sus impulsos ocasiona el descontrol de impulsos especialmente conductas auto y -Fomentar modos de afrontamiento eficaces ante determinadas heteroagresivas. situaciones generadoras de estrés y/o causen ira, tensión o malestar. -Ayudar al desarrollo de estrategias alternativas que eviten la utilización de las conductas auto/heteroagresivas Actividades de Actividad individual y/o grupal para Orientación Prevocacional: la Vida Diaria aquellos pacientes que precisan de -Potenciar la autonomía personal y el sentido de la responsabilidad una mayor información y apoyo en el -Identificar características personales, habilidades y capacidades laborales área de orientación prevocacón y/o -Identificar los recursos de formación ocupacional disponibles en la técnicas de búsqueda de empleo. comunidad -Fomentar el interés para recabar información y dedicar esfuerzo personal en la actividad de formación Técnicas de búsqueda de empleo: -Potenciar la autonomía personal y el sentido de la responsabilidad -Ejercitar habilidades sociales para la búsqueda de empleo -Identificar los intereses personales y el tipo de empleo adecuado -Identificar las características personales y las habilidades laborales -Conocer qué fuentes de información hay en la comunidad para obtener datos sobre empleos vacantes -Elaboración de Curriculum Vitae, instancias, solicitudes de empleo… -Ensayo de entrevistas de trabajo, llamada de teléfono a empresas para la solicitud de empleo mediante la dramatización de roles Influencia en pacientes con refractariedad al tratamiento psiquiátrico 22 ANEXO 2 Estructura de la Escala HoNOS Título de la sección y nombre del ítem Rango de puntuación de cada ítem Rango de puntuación de la sección A. Problemas Conductuales 1. Agresividad 2. Autoagresiones 3. Uso de sustancias 0-4 0-4 0-4 0-12 0-4 0-4 0-8 B. Deterioro 4. Disfunción Cognitiva 5. Discapacidad física C. Problemas Clínicos 6. Depresión 7. Alucinaciones e I Delirantes 8. Otros Síntomas 0-4 0-4 0-4 0-12 D. Problemas Sociales 9. Relaciones Sociales 10. Funcionamiento General 11. Problemas de Residencia 12. Problemas Ocupacionales Puntuación Total (1-12) 0-4 0-4 0-4 0-4 0-16 0-48 12 Intervenciones Terapéuticas Intensivas 23 ANEXO 3 VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS: Variable Escala de Medida Definición / Categoría Edad Sexo Estado Civil Años de Educación Situación Laboral Minusvalía Cuantitativa Cualitativa Cualitativa Cuantitativa Cualitativa Cualitativa Años cumplidos Masculino / Femenino Soltero/casado/viudo/separado Años de escolaridad Activo / Paro Si / No VARIABLES CLÍNICAS Variable Escala de Medida Definición / Categoría Diagnóstico al alta Cualitativa Consumo de tóxicos Medicación al ingreso Med. Antipsicóticos Típicos al ingreso Med. Antipsicóticos Atípicos al ingreso Med. Eutimizantes al ingreso Med. Antidepresivos al ingreso Med. Ansiolíticos al ingreso Med. Hipnóticos al ingreso Otra medicación al ingreso Medicación al alta Med. Antipsicóticos Típicos al alta Med. Antipsicóticos Atípicos al alta Med. Eutimizantes al alta Med. Antidepresivos al alta Med. Ansiolíticos al alta Med. Hipnóticos al alta Otra medicación al alta Actividades Terapéuticas Temas de Actualidad Buenos Días Habilidades Cognitivas Plan Individual de Cuidados Deporte Dibujo Comentado Psicoeducación en Trastorno Bipolar Psicoeducación en Patología Dual Psicoeducación en Esquizofrenia Psicoeducación en Familias Psicoeducación de Control de Impulsos Juegos Plan Laboral Lectura Actividades Lúdicas Manualidades Medicación Modificación de Cta Movilización Ocio y Tiempo Libre Periódico Síntomas Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cuantitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Esquizofrenia Trastorno Bipolar Trastorno Personalidad Otro SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO Nº actividades que acude SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO Influencia en pacientes con refractariedad al tratamiento psiquiátrico 24 ANEXO 4 HoNOS INGRESO FECHA: NOMBRE: CODIGO ID: FECHA DE INGRESO: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO: 1-HOMBRE / 2-MUJER AÑOS DE EDUCACIÓN: SITUACIÓN LABORAL: 1-ACTIVO / 2-PARO MINUSVALÍA: 0-NO / 1-SI ESTADO CIVIL: 1-SOLTERO / 2-CASADO-EMPAREJADO / 3-VIUDO / 4-SEPARADO-DIVORCIADO MEDICACIÓN: 0- NO / 1- SI TIPO DE MEDICACIÓN: ANTIPSIC.TÍPICOS / ANTIPSIC.ATÍPICOS / EUTIMIZANTES / ANTIDEPRESIVOS / ANSIOLÍTICOS / HIPNÓTICOS / OTROS (METADONA, RETROVIRALES…) ESCALA HoNOS 1-. Conducta hiperactiva, agresiva, disruptiva o agitada 0 1 2 3 4 2-. Autolesiones no accidentales 0 1 2 3 4 3-. Consumo problemático de alcohol o drogas 0 1 2 3 4 4-. Problemas cognoscitivos 0 1 2 3 4 5-. Problemas por enfermedad física o discapacidad 0 1 2 3 4 6-. Problemas asociados a la presencia de ideas delirantes y alucinatorias 0 1 2 3 4 7-. Problemas en relación con el humor depresivo 0 1 2 3 4 8-. Otros problemas mentales o conductuales Especificar el tipo de trastorno: A B C D E F G H I J 0 1 2 3 4 9-. Problemas con las relaciones 0 1 2 3 4 10-. Problemas en relación con las actividades de la vida cotidiana 0 1 2 3 4 11-. Problemas con las condiciones de vida 0 1 2 3 4 12-. Problemas en relación con la ocupación y actividades 0 1 2 3 4 PUNTUACIÓN TOTAL: Intervenciones Terapéuticas Intensivas 25 HoNOS – ALTA FECHA DE ALTA: TIEMPO DE INGRESO (días): MEDICACIÓN: 0- NO / 1- SI TIPO DE MEDICACIÓN: ANTIPSIC.TÍPICOS/ ANTIPSIC.ATÍPICOS / EUTIMIZANTES / ANTIDEPRESIVOS / ANSIOLÍTICOS / HIPNÓTICOS / OTROS (METADONA, RETROVIRALES…) DIAGNÓSTICO: 1:ESQUIZOFRENIA / 2: TRAST.BIPOLAR / 3: TRAST.PERSONALIDAD / 4: OTRO DUAL: 0 - NO / 1 - SI GRUPOS TEMAS DE ACTUALIDAD BUENOS DÍAS HABILIDADES COGNITIVAS (CEREBRO) PLAN INDIVIDUAL DE CUIDADOS DEPORTE DIBUJO COMENTADO PSICOEDUCACION EN TRASTORNO BIPOLAR PSICOEDUCACION EN PATOLOGÍA DUAL PSICOEDUCACION EN ESQUIZOFRENIA PSICOEDUCACION EN FAMILIAS PSICOEDUCACIÓN EN CONTROL DE IMPULSOS JUEGOS PLAN LABORAL (AVD II) LECTURA ACTIVIDADES LÚDICAS (ENFERMERÍA) MANUALIDADES MEDICACIÓN (HAB. SOCIALES) PLAN INDIVIDUAL DE MODIFICACIÓN CONDUCTA MOVILIZACIÓN OCIO Y TIEMPO LIBRE (AVD I) PERIÓDICO PREVENCIÓN DE RECAÍDAS (HAB. SOCIALES) 0 - NO ESCALA HONOS 1-. Conducta hiperactiva, agresiva, disruptiva o agitada 2-. Autolesiones no accidentales 3-. Consumo problemático de alcohol o drogas 4-. Problemas cognoscitivos 5-. Problemas por enfermedad física o discapacidad 6-. Problemas asociados a la presencia de ideas delirantes y alucinatorias 7-. Problemas en relación con el humor depresivo 8-. Otros problemas mentales o conductuales Especificar el tipo de trastorno: A B C D E F G H I J 9-. Problemas con las relaciones 10-. Problemas en relación con las actividades de la vida cotidiana 11-. Problemas con las condiciones de vida 12-. Problemas en relación con la ocupación y actividades 1 - SI 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 34 3 4 3 4 3 4 3 4 PUNTUACIÓN TOTAL: Influencia en pacientes con refractariedad al tratamiento psiquiátrico 26 4 4 4 4 4 4 4 ANEXO 5 INGRESO ALTA Tipo de Medicación Pacientes Porcentaje Pacientes Porcentaje 30 32.2% 9 9.7% Atípicos 77 82.8% 75 80.6% Eutimizantes 30 32.3% 43 46.2% Antidepresivos 6 6.5% 24 25.8% Ansiolíticos 61 65.5% 36 38.7% Hipnóticos 33 35.5% 3 3.2% 38 40.9% 30 32.3% Antipsicóticos Típicos Antipsicóticos Otra Medicación Intervenciones Terapéuticas Intensivas 27 ANEXO 6 PUNTUACIÓN TOTAL HONOS INGRESO / ALTA Recuento PUNTUACIÓN TOTAL DEL HONOS AL INGRESO PUNTUACIÓN TOTAL DEL HONOS AL ALTA Media Mediana Mínimo Máximo 93 17,92 16 8 37 93 7,19 7 0 28 PUNTUACIÓN TOTAL POR ÁREAS DE HoNOS INGRESO / ALTA Recuento PROBLEMAS DE CONDUCTA EN HONOS INGRESO (h1:1+2+3) PROBLEMAS DE CTA HONOS ALTA (H2:1+2+3) Máximo 4 0 11 93 ,97 0 0 6 Media Mediana Mínimo Máximo 93 1,53 1 0 8 93 ,85 1 0 4 Media Mediana Mínimo Máximo 93 5,46 5 0 12 93 2,09 2 0 10 Recuento PROBLEMAS SOCIALES HONOS INGRESO (h1:9+10+11+12) PROBLEMAS SOCIALES HONOS ALTA (H2:9+10+11+12) Mínimo 4,32 Recuento PROBLEMAS CLÍNICOS EN HONOS INGRESO (h1:6+7+8) PROBLEMAS CLÍNICOS HONOS ALTA (H2:6+7+8) Mediana 93 Recuento DETERIORO EN HONOS INGRESO (h1: 4+5) DETERIORO HONOS ALTA (H2: 4+5) Media Media Mediana Mínimo Máximo 93 6,59 6 0 16 93 3,29 3 0 14 Influencia en pacientes con refractariedad al tratamiento psiquiátrico 28 ANEXO 7 PUNTUACIÓN POR ÍTEMS DE HoNOS INGRESO / ALTA Recuento 93 93 Media 1,85 ,38 Mediana 2 0 Mínimo ITEM 1 INGRESO ITEM 1 ALTA 0 0 Máximo 4 3 Recuento 93 93 Media ,65 ,10 Mediana 0 0 Mínimo ITEM 2 INGRESO ITEM 2 ALTA 0 0 Máximo 4 2 Recuento 93 93 Media 1,86 ,49 Mediana 2 0 Mínimo ITEM 3 INGRESO ITEM 3 ALTA 0 0 Máximo 4 4 Recuento 93 93 Media ,96 ,58 Mediana 1 0 Mínimo ITEM 4 INGRESO ITEM 4 ALTA 0 0 Máximo 4 4 Recuento 93 93 Media ,57 ,27 Mediana 0 0 Mínimo ITEM 5 INGRESO ITEM 5 ALTA 0 0 Máximo 4 4 Recuento 93 93 Media 2,17 ,67 Mediana 2 0 Mínimo ITEM 6 INGRESO ITEM 6 ALTA 0 0 Máximo 4 4 Recuento 93 93 Media ,99 ,56 Mediana 1 0 Mínimo ITEM 7 INGRESO ITEM 7 ALTA 0 0 Máximo 4 3 Recuento 93 93 Media 2,30 ,86 Mediana 2 1 Mínimo ITEM 8 INGRESO ITEM 8 ALTA 0 0 Máximo 4 4 Recuento 93 93 Media 2,46 1,33 Mediana 3 1 Mínimo ITEM 9 INGRESO ITEM 9 ALTA 0 0 Máximo 4 4 Recuento 93 93 Media 1,67 ,91 Mediana 2 1 Mínimo ITEM 10 INGRESO ITEM 10 ALTA Recuento 93 93 Media 1,18 ,48 Mediana 1 0 Mínimo ITEM 11 INGRESO ITEM 11 ALTA Recuento 93 93 Media 1,28 ,56 Mediana 1 0 Mínimo ITEM 12 INGRESO ITEM 12 ALTA 0 0 Máximo 4 3 0 0 Máximo 4 3 0 0 Máximo 4 4 Intervenciones Terapéuticas Intensivas 29 ANEXO 8 CAMBIO EN HONOS (P=0,698) TIPO DE DIAGNOSTICO AL ALTA ESQUIZOFRENIA TRASTORNO BIPOLAR CAMBIO EN HONOS (P=0,878) SEXO hombre mujer CAMBIO EN HONOS (P=0,946) N 77 16 SITUACIÓN LABORAL (RECURSOS ECONOMICOS) ACTIVO PARO CAMBIO EN HONOS (P=0,135) CAMBIO EN HONOS (P=0,139) CAMBIO EN HONOS (P=0,145) CAMBIO EN HONOS (P=0,136) CAMBIO EN HONOS (P=0,400) N N Media 9,6591 11,6939 44 49 ANTIPS ATÍPICO COMO MEDICACIÓN AL NOINGRESO SI EUTIMIZANTES COMO MEDICACIÓN AL INGRESO NO ANTIDEPRESIVOS COMO MEDICACIÓN AL INGRESO NO ANSIOLÍTICOS COMO MEDICACIÓN AL INGRESO NO SI Desviación típ. 6,58731 6,42003 Error típ. de la media 1,30164 ,76696 Error típ. de la media ,99307 ,91715 63 30 Error típ. de la media ,82384 1,20696 16 77 Media 12,9375 10,2727 Desviación típ. 6,92309 6,41470 Error típ. de la media 1,73077 ,73102 63 30 Media 10,0476 12,1667 Desviación típ. 6,94083 5,45251 Error típ. de la media ,87446 ,99549 87 6 Media 10,8161 9,5000 Desviación típ. 6,57785 6,47302 Error típ. de la media ,70522 2,64260 N N SI Desviación típ. 6,88761 6,18341 Desviación típ. 6,53906 6,61077 N SI Error típ. de la media 1,81110 ,73652 Media 10,3968 11,4333 N SI Desviación típ. 6,53001 6,58766 Media 8,4286 11,7231 28 65 Error típ. de la media ,81217 1,42958 Error típ. de la media ,75878 1,54110 Media 10,8462 10,7125 13 80 MINUSVALÍA NO SI ANTIPS. TÍPICOS COMO MEDICACIÓN AL INGRESO NO Desviación típ. 6,65824 6,16441 N CAMBIO EN HONOS (P=0,025) Desviación típ. 6,69732 5,89429 Media 10,6618 11,3529 68 17 Media 10,7792 10,5000 CONSUMO DE TÓXICOS NO SI CAMBIO EN HONOS (P=0,478) N N 32 61 Media 9,9375 11,1475 Desviación típ. 7,17045 6,21245 Influencia en pacientes con refractariedad al tratamiento psiquiátrico Error típ. de la media 1,26757 ,79542 30 CAMBIO EN HONOS (P=0,721) HIPNÓTICOS COMO MEDICACIÓN AL INGRESO NO SI CAMBIO EN HONOS (P=0,793) OTRA MEDICACIÓN MEDICACIÓN AL INGRESO (metadona, NO retrovirales ...) SI N 60 33 N 55 38 Media 10,5500 11,0606 Media 10,5818 10,9474 Intervenciones Terapéuticas Intensivas Desviación típ. 6,81331 6,11320 Desviación típ. 6,99654 5,91355 Error típ. de la media ,87959 1,06417 Error típ. de la media ,94341 ,95931 31