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Título
Percepción de los/as médicos/as de Atención Primaria sobre el manejo de las fracturas
vertebrales osteoporóticas.
Autores
Mª Matilde Palma Ruiz, Paloma Conde Espejo, José María Amate Blanco.
Institución
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.
1. Introducción
A lo largo del siglo XX la sociología se ha ido posicionando respecto a la salud y la
enfermedad desde distintas tradiciones teóricas. Los análisis sobre la cuestión están
dotados de múltiples enfoques, se puede hablar de algunas aproximaciones teóricas bien
diferenciadas, a saber, el funcionalismo de Parsons con su concepto de “rol de
enfermo”, las teorías marxistas y su estudio de la producción de diagnósticos y
tratamientos bajo el influjo de la economía capitalista, las teoría feministas, o el enfoque
foucaultiano y de Ivan Illich con el interés en la centralidad del discurso médico
dominante como ejercicio de poder y control de este estamento sobre la sociedad en
general.
El concepto de enfermedad y su delimitación se ha ido transformando a lo largo de los
años. Uno de los debates más antiguos en medicina pero también en sociología es el
planteado por Canguilhem (1971), que reproduce el proceso de construcción conceptual
de la enfermedad a partir de la exposición crítica del positivismo de Comte (en la
analogía que éste establece entre el estado normal y el estado natural) y la visión
cuantitativa y numérica del médico fisiólogo Claude Bernard, definiendo la enfermedad
o el estado patológico en los organismos vivos como variaciones cuantitativas, según el
más y el menos, de los respectivos estados fisiológicos.
Las argumentaciones que dejan constancia de la construcción social de la enfermedad se
apoyan en teorías sociológicas de distinto alcance. Se han mencionado teorías de gran
escala o macro como el funcionalismo de Parsons, Foucault y su perspectiva de poder
transversal a todo lo social, así como Friedson (1978) y su análisis de la profesión
médica como el único grupo con autoridad sobre la etiqueta de “enfermedad”. Desde la
1
microsociología, el interaccionismo simbólico de Goffman aporta una visión esencial al
proceso de construcción social de la enfermedad con su análisis de los encuentros “cara
a cara” entre dos personas, más aún si pensamos en las interacciones entre profesional
médico y paciente.
Sin entrar en los fundamentos del modelo médico occidental positivista (mito
mecanicista de la “reparación” de cualquier disfunción biológica unido al imperativo
tecnológico a lo largo de toda la práctica médica, desde el diagnóstico hasta el
tratamiento), en los últimos años se vienen desarrollando ciertos argumentos críticos
que llaman la atención sobre un proceso de ampliación de lo estrictamente médico a
otras esferas pertenecientes al “mundo de la vida” (en términos habermasianos). A este
proceso se le denomina medicalización. Según Zola (1972) se trataría de un fenómeno
insidioso a menudo poco dramático consumado por la medicalización del día a día, y
por la manera en que la medicina y las etiquetas “saludable” y “enfermo” emergen
como una parte cada vez más importante de la existencia humana”.
Aunque ha sido estudiado desde muchos enfoques, los ejemplos de la medicalización
son inagotables, desde la construcción de estándares en salud hasta la definición de
Salud de la OMS, como “el estado de completo bienestar físico, mental, espiritual,
emocional y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” o “el
Estado de adaptación diferencial de un individuo al medio en donde se encuentra."
En relación a la construcción de los estándares de salud mencionados, el enfoque
preventivo, ha ido adquiriendo poco a poco un papel fundamental en la práctica de
distintas especialidades médicas mediante el control de ciertos parámetros entendidos
como factores de riesgo de futuras enfermedades. Dentro de estos se encuentran la
tensión arterial, la densidad mineral ósea, los niveles en la sangre de azúcar, de
colesterol, de creatinina, de hormona tiroidea, etc. Según líneas más actuales de la
medicalización, el sistema sanitario en general, junto con los avances tecnológicos y el
desarrollo de la epidemiología fomentan el control y tratamiento de factores de riesgo
como los apuntados anteriormente como si se trataran ya de enfermedades.
Otros autores como Illich (1990) y Moynihan (2002) hablan del “disease mongering” o
creación de enfermedades argumentando que el desarrollo tecnológico a gran escala de
aparatos de diagnóstico, como de intervenciones y de tratamientos se escapa de lo
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sanitario a la lógica del mercado y de la industria. Bajo este concepto se pueden incluir
trastornos alimentarios comunes como problemas médicos, ver síntomas leves como
serios, tratar problemas personales como médicos, ver riesgos como enfermedades,
entre otros.
El caso de la osteoporosis
Freidson fue de los primeros autores en explicar cómo el conocimiento médico se
construye socialmente. Lo que se califica como enfermedad biológica y evidencia
biomédica es a menudo consensuado e interpretado socialmente.
El trabajo de Santora y Skolbekken (2011) rastrea la transformación histórica del
conocimiento médico sobre la osteoporosis en la segunda mitad del siglo XX, e intenta
mostrar cómo lo que se percibía como un destino biológico (una manifestación natural
de la vejez) se transformó en una condición médica predecible y, por tanto,
potencialmente controlable. Los principales factores implicados en esta recomposición
del conocimiento médico-científico sobre la osteoporosis, se han ido trazando a través
de la literatura médica publicada desde 1940 hasta el presente, con dos elementos
fundamentales: la tecnología y la cuantificación.
El papel de la tecnología
Una parte central de este recorrido histórico está relacionada con la aplicación clínica de
la densitometría, la técnica que obtiene una medida de la densidad mineral ósea (DMO),
y que ha sido descrita como el mejor predictor de riesgo de fractura. La densitometría se
puede realizar por medio de diferentes técnicas de imagen (DXA, QCT, QUS y MRI).
En la literatura médica actual, su importancia se atribuye a la introducción de
escáneres-DXA (Dual de Rayos X) en la práctica rutinaria en 1987, que fue etiquetada
como un producto revolucionario. En la actualidad la DXA se considera en los espacios
médicos como “gold standard” para el diagnóstico de baja densidad mineral ósea.
La definición diagnóstica de osteoporosis de la OMS se fundamenta en un valor, que
ilustra cómo la aplicación de la tecnología de imágenes combinada con la epidemiología
estadística transforma la osteoporosis de un problema individual a un problema de salud
pública. Así, la densitometría hace visible lo invisible, detectando a individuos antes de
que los síntomas aparezcan.
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Algunos debates científicos expresan la ambivalencia sobre la densitometría como una
herramienta de diagnóstico. La medición de la densidad ósea por sí sola no ha tenido
éxito en discriminar a los pacientes con osteoporosis.
El papel de la cuantificación
Con la llegada de las investigaciones epidemiológicas sobre poblaciones, la
osteoporosis se convirtió en más visible y se transformó en un problema de salud de
gran magnitud, manejándose así en muchas conferencias de consenso. Tres tipos de
dimensiones (con sus correspondientes fuentes y métodos de medición) son de gran
interés para impulsar la relevancia de la osteoporosis: la epidemiología (prevalencia e
incidencia), las consecuencias clínicas (morbilidad y mortalidad) y las consecuencias
socio-económicas (costes para la sociedad).
Objetivo
El trabajo que se presenta en esta comunicación tiene como objetivo conocer la
percepción de los médicos/as de Atención Primaria (AP) sobre el manejo de las
fracturas vertebrales osteoporóticas. Esta exposición forma parte de una investigación
más amplia sobre el discurso médico alrededor de la osteoporosis, el campo diagnóstico
y su relación con las tecnologías sanitarias, así como el desarrollo de tratamientos
diversos.
2. Métodos y participantes
Para llevar a cabo este estudio se realizó por un lado, una revisión de la literatura
biomédica en relación al campo de las fracturas vertebrales y la osteoporosis, a través de
PubMed, motor de búsqueda de libre acceso a la base de datos MEDLINE (base de
datos de bibliografía biomédica y de salud); y por otro, se llevó a cabo un estudio
exploratorio con metodología cualitativa orientada a conocer los discursos de los/las
profesionales de Atención Primaria, mediante la técnica de entrevista semiestructurada.
Se entrevistaron perfiles diversos en cuanto a sexo, edad y experiencia profesional. Se
excluyeron a personal médico residente o con menos de un año de experiencia en el
puesto.
A través de un muestreo de voluntarios, se llevaron a cabo 15 entrevistas a médicos/as
de Atención Primaria que realizaban su actividad asistencial en los centros de salud
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localizados en las ciudades de Madrid, Toledo y Zaragoza. Dos personas del equipo de
investigación realizaron el análisis de forma independiente y posteriormente cotejaron
sus resultados, identificando categorías y agrupando contenidos.
3. Resultados
El conjunto de resultados obtenidos durante el análisis de la literatura y de las
entrevistas se ha organizado para esta exposición en los siguientes apartados: las
aportaciones de la literatura biomédica (en cuanto a la cuantificación de este problema
de salud, referida en el apartado de introducción), y el análisis de los datos cualitativos,
que se han sistematizado en los siguientes subapartados: a) el impacto de las fracturas
en los/as pacientes, b) el seguimiento desde la Atención Primaria, y finalmente, y c) los
tratamientos utilizados.
3.1 La aportación de la literatura biomédica
Según la literatura biomédica, en cuanto a la epidemiología, las fracturas vertebrales por
compresión constituyen un problema de salud en los países occidentales no sólo por su
elevada incidencia sino también por sus consecuencias directas e indirectas sobre la
calidad de vida de los pacientes y sobre los costes del sistema sanitario. Alrededor del
90% se deben a osteoporosis y las restantes a lesiones osteolíticas tumorales y
especialmente al mieloma múltiple (Wu et al., 2003; Old y Calvert, 2004)1,2. Estas
fracturas, localizadas habitualmente en la región torácica o en la lumbar, constituyen la
complicación más frecuente de la osteoporosis y se ha demostrado una relación
exponencial con la edad (Lin y Lane, 2004; Bajaj y Saag, 2003; EPOS Group, 2002)3-5.
En ambas situaciones, la menor densidad ósea del cuerpo vertebral hace que sea
demasiado débil para soportar las cargas de las actividades de la vida diaria y se colapse
de manera espontánea y sin traumatismo previo importante.
Según un estudio en la Unión Europea se diagnostican unas 450.000 y en EEUU más de
700.000 fracturas vertebrales sintomáticas cada año (Wu et al., 2003)1. Otro estudio
expone que su incidencia real parece estar infraestimada, diagnosticándose sólo el 30%
(Old y Calvert, 2004). Estudios poblacionales estiman, en EEUU, una prevalencia del
26% y una incidencia de 17.8/1000 personas-año (IC 95%:16.0-19.7) en mujeres
mayores de 50 años. En Europa, los resultados del estudio EPOS (2002) muestran que
la incidencia ajustada por la edad es de 12.1/1000 personas-año en mujeres y de
5
6.8/1000 personas-año en hombres. Se calcula que debido a la mayor longevidad de la
población, su número aumentará de manera sustancial en los próximos años tanto en
hombres como en mujeres.
En cuanto a las manifestaciones clínicas y evolución, los resultados de estos estudios
afirman que las fracturas vertebrales no sólo producen síntomas, en ocasiones
incapacitantes, durante la fase aguda sino que, tienen graves consecuencias a largo plazo
y son una importante causa de morbilidad y exceso de mortalidad (Wu et al., 2003;
Cummings y Melton; 2002).
Según la revisión de las publicaciones, sobre un 75-85% de las fracturas causan dolor
crónico que, en ocasiones puede ser incapacitante. Pueden provocar además una
deformidad cifótica progresiva de la columna vertebral (Cortet et al., 2002; LeidigBruckner et al., 1997; Reeve et al., 2003)10-12 que ejerce un impacto sobre las
actividades de la vida diaria pues se asocia a una reducción en la movilidad y actividad
física, aumento de las caídas, pérdida de la independencia, dolor crónico, reducción de
la capacidad pulmonar, pérdida de apetito y malnutrición, depresión clínica, aumento
del riesgo de nuevas fracturas vertebrales y no vertebrales, y mayor riesgo de mortalidad
(O’Neill et al., 2004; Adachi et al., 2001; Kado et al., 1999; Lindsay et al., 2001;
Vergnaud et al., 2002; Delmas et al., 2003).
En último lugar, sobre las consecuencias socioeconómicas, existen estudios que abordan
la utilización de recursos sanitarios por este motivo de salud. Diversos estudios han
coincidido en destacar el gran impacto económico de las fracturas vertebrales por
compresión. En 1996 (Ray et al., 1997) se estimó que, en EEUU, las fracturas
vertebrales causaron unos costes directos totales de 1.500 millones de dólares
aproximadamente, mientras que en 1998 la Comisión Europea estimó unos costes
hospitalarios superiores a los 340 millones de euros en las fracturas de origen
osteoporótico. Lippuner et al. (2004)
9
han publicado que el coste directo del ingreso
hospitalario de pacientes con fracturas vertebrales osteoporóticas en el año 2000 supuso
el 1.6% del gasto sanitario suizo en dicho año. Se prevén, además, que tales cifras
aumentarán hasta en un 33% en los próximos años debido al impacto de la osteoporosis
y la longevidad de la población (Schwenkglenks, et al., 2004)22.
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A pesar de la importancia epidemiológica y clínica otorgada, del impacto personal y
social argumentado y del coste sanitario imputado, el tratamiento de las fracturas
vertebrales está lejos de considerarse efectivo. La mayoría de los/las pacientes reciben
tratamiento médico sintomático que incluye, de manera convencional, analgésicos,
reposo en cama, dispositivos de fijación externa y terapia rehabilitadora. Sin embargo,
se ha documentado que sus resultados son sólo parcialmente eficaces. Un tercio de los
pacientes presenta dolor persistente y limitación funcional progresiva (Schwenkglenks,
et al., 2004; Phillips, 2003)23-24. Además, los antinflamatorios y ciertos tipos de
analgésicos son mal tolerados por las personas ancianas, siendo frecuentes los efectos
secundarios24. La inmovilización puede complicar y agravar aún más el problema, ya
que aumenta la tasa de desmineralización, lo que junto a la progresiva deformidad
cifótica producida por las fracturas, puede contribuir a aumentar el riesgo de nuevas
fracturas (Cortet et al., 2002)10.
3.2 Las percepciones de los/as médicos de AP
a) El impacto de las fracturas vertebrales en los/las pacientes
Los/as médicos/as de AP expresaron que la osteoporosis se convierte habitualmente en
problema clínico con la presencia de dolor lumbar crónico y tras la aparición de una
fractura. Las fracturas vertebrales son un motivo de consulta de escasa frecuencia. Las
fracturas pueden suponer una complicación considerable especialmente para las
personas mayores, pudiendo afectar a su calidad de vida, pérdida de movilidad, dolor y
deformidad de la columna vertebral.
“El aplastamiento vertebral les supone bajar un escalón funcional de forma
irreversible”.
“Están limitados por el dolor, si son pacientes ya mayores van a salir a
caminar, les duele y ya no caminan, dejan de hacer ejercicio”.
En el espacio de la consulta, el síntoma más frecuente referido por los/las pacientes es el
dolor de espalda. Esta sospecha dirige a los/as profesionales médicos a preguntar a la
persona afectada sobre las circunstancias en que aparece el dolor. Se plantea una
complejidad en la actividad diagnóstica en varios sentidos. Uno, cuando las fracturas
vertebrales son asintomáticas y no se han expresado con dolor en el momento en que
ocurrieron, pero se han detectado posteriormente; no hay una correspondencia clara
entre el sentir del paciente y el resultado de la prueba. Dos, diferenciar entre el dolor
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causado por una fractura vertebral y el dolor provocado por otros trastornos. Tres,
estudiar la causa de una fractura, si ésta ha sido traumática (por ejemplo, una caída, un
golpe, etc.), o debida a la osteoporosis (sin impacto fuerte).
Los/as profesionales dicen que la calidad de vida de la persona afectada está en función
del grado de la fractura y de la percepción subjetiva del dolor, siendo ésta muy variable
de unas personas a otras:
“Depende mucho, hay gente que tiene dos vértebras o tres fracturadas desde
hace un montón de tiempo y prácticamente han pasado asintomáticas, no les
imposibilita, y otras que sí les imposibilita mucho”. “En mi centro sólo tenemos
dos, cifosis, y las pobres están hechas polvo, porque además tienen una artrosis,
tienen muchísimo dolores, y viven solas”.
La mayoría de estos/as pacientes son personas de mayor edad, con múltiples
comorbilidades, a los que no sólo les afecta la fractura vertebral sino otros problemas de
salud. Debido a estas características, la osteoporosis se percibe como un problema
adicional a otros diagnósticos y tratamientos previos:
“Pero es que no le está doliendo la osteoporosis solamente, sino que tiene
dolores, le duele los riñones, le duele no sé qué, le duelen las rodillas, tienen
dolores de patología degenerativa”.
Las fracturas afectan principalmente a la movilidad y a la actividad física, aunque a las
personas afectadas les pueden llegar a preocupar más otros aspectos relacionados con su
vida cotidiana y su propio proceso de envejecimiento. Por ejemplo, son personas que
viven solas y carecen en muchas ocasiones de apoyo familiar y red social.
“Disminuye la calidad de vida porque yo creo que también aparecen en gente ya
pues de edad avanzada, ancianos”. “Es un deterioro en los años sucesivos a
diagnosticar la fractura vertebral, se les viene la vejez encima”.
También se informa de otros factores influyentes en las fracturas, pertenecientes al
entorno social, como pueden ser las condiciones de vida, las características de la
vivienda y de la zona de residencia (por ejemplo, las calles), que pueden potenciar
además las caídas.
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Además de las personas de mayor edad (expresadas en el discurso con múltiples
términos: “abuelilla”,”viejita”), otro grupo mencionado son las personas ama de casa,
que suelen tener mucha actividad en el hogar, tanto en tareas domésticas como de
cuidados de personas (mayores y/o nietos/as):
“La mujer que está al cuidado de los padres y al mover a la madre y hacer un
sobreesfuerzo empieza con el dolor, sí que mosquea que pueda ser una
fractura”.
En general, las personas entrevistadas informan que los/as usuarios no valoran la
osteoporosis como problema de salud. Empiezan a tener una mayor percepción de ello
cuando sufren el dolor por la fractura. Sin embargo, si éste mejora, los/as pacientes
dejan de pensar en la osteoporosis. Algunos/as plantean las consecuencias de informar
de un diagnóstico de osteoporosis: “Se informa a la paciente de que tiene osteoporosis,
se siente enferma: esto era algo con lo que ella no contaba y entonces crea la sensación
de enfermedad que ella antes no tenía, que tengo osteoporosis”.
Se produce una irrupción en la vida de la persona, que podría crear confusión y cierto
desconcierto. Según las características de los/as pacientes, la noticia sería entendida
como algo más o menos grave, aunque existen otros/as pacientes que pensarían que es
algo normal, forma parte del deterioro del envejecimiento, como algo que hay que
aceptar, aguantar
“Igual que los médicos piensan que estas cosas son normales de gente mayor, el
paciente viene y lo que tú le digas”.
Algunos médicos expresan que se trata de un tema de actualidad, y muy presente en los
debates sobre la salud, especialmente en los medios de comunicación:
“Que sale una osteoporosis... Mire Ud. que tiene una osteoporosis y como la
gente ya sabe lo que es la osteoporosis, mucha gente ya lo acepta, porque
también hay mucha campaña publicitaria, diga Ud. osteoporosis que se puede
romper, que puede tener fracturas”.
b) Las actuaciones de los/las médicos/as de AP
b.1) La información a los/las pacientes
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Cuando el/la paciente acude a la consulta de Atención Primaria, y se descubre una
fractura, los/las profesionales expresan la necesidad de adaptar la información
dependiendo de la gravedad de la misma:
“Yo creo que hay que darle la sensación de gravedad justa, no de que tiene algo
horrible si no lo es. Si es una fractura que puede llevar ahí no sé cuánto tiempo
y que tampoco podamos hacer nada sobre ella, no hay por qué asustar al
paciente”
“El que es un caso urgente, te vamos a tratar, y se le dice, y el que no, vamos a
hacer nada más que estudiar su osteoporosis, pues se le dice: mire, le vamos a
mandar a tal sitio para que le hagan una densitometría”.
También se menciona que se ofrece una información excesivamente simplificada a
los/as pacientes.
“Mire, los huesos viejos, los tiene con menos cantidad y es suficiente esta
información”.
“También es verdad que la gente que normalmente tiene osteoporosis pues
claro, suelen ser gente mayor y es difícil explicarles”.
En general, los/as médicos/as conceden gran importancia a las recomendaciones en la
consulta en cuanto a la dieta, al ejercicio, el estilo de vida saludable y la prevención de
riesgos de caída. Comunican que todas estas orientaciones se intentan informar e
impulsar desde el nivel de atención primaria. La información se dirige principalmente a
la prevención de futuras fracturas en el contexto de la vida cotidiana, poniendo énfasis
en el conjunto de cuidados que pueden evitar las caídas. Las tareas relacionadas con
ofrecer recomendaciones saludables a las personas son difíciles.
b.2) El seguimiento de los/as pacientes
El seguimiento de estos/as pacientes en relación a la fractura vertebral suele ser
indirecto, porque son pacientes que aunque estén controlados por el/la médico
especialista de reumatología, traumatología, o ginecología, acuden a la consulta de AP
por otros motivos (“juanete, catarro, tensión arterial, otros dolores”). El seguimiento se
realiza principalmente a través de la continuidad del tratamiento instaurado por el nivel
de atención especializada, mediante la prescripción de las recetas correspondientes,
10
además de valorar y controlar la sensación de dolor, frecuente motivo de vuelta a la
consulta de primaria.
b.3) Los tratamientos
Inicialmente, los/las profesionales mencionan las fracturas recientes o las que aparecen
por primera vez. Este tipo de fracturas, como se ha comentado previamente, pueden
presentarse con dolor. El tratamiento a seguir será, por un lado, reposo e inmovilización
y por otro el analgésico. En palabras de un profesional: “Sobre todo hay que quitar el
dolor, porque eso sí que les limita una barbaridad”
Tras la fase más aguda de dolor y con la idea de mejorar la fractura y/o de prevenir
futuras fracturas (“estar en riesgo de fractura”) existen otros tratamientos. Las
opiniones son variadas, dependen de sus propios criterios profesionales y de las
características de la persona afectada. Se plantean si es necesario tratar también la
osteoporosis. La familia de fármacos más utilizada son la de los antirresortivos y dentro
de éstos los bifosfonatos. La mayoría combinan estos medicamentos con dosis de calcio
y vitamina D.
4. Algunas conclusiones
En las últimas décadas, la construcción social de la enfermedad se ha convertido en un
área de investigación importante en el campo de la sociología y antropología de la
salud. Se han hecho importantes contribuciones a la comprensión de las dimensiones
sociales de la enfermedad. En este estudio se ha intentado describir algunos de los
elementos de estas dimensiones, mediante la producción del discurso médico sobre la
osteoporosis y fracturas vertebrales, y su manejo en la consulta de atención primaria.
Estableciendo un diálogo entre los datos aportados por la literatura médica y las
percepciones de los/las profesionales de la Atención Primaria, llama la atención cierta
falta de sincronía en determinados aspectos:
a) La cuantificación del problema: los/las profesionales de AP mencionan el escaso
número de fracturas vertebrales en sus consultas (diagnosticadas o derivadas a la
atención especializada para su valoración), y no se detienen en el discurso en
una descripción de la sobredimensión de este problema.
b) El impacto clínico: Las opiniones expresan que muchas fracturas vertebrales son
asintomáticas, y se diagnostican casualmente, por otro motivo de salud. El dolor
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está sujeto a la interpretación de los/las pacientes, siendo muy variable de unas
personas a otras, según comentan los/las profesionales. Esto no puede obviar
aquellos escenarios donde las personas afectadas por la fractura (que sienten
dolor, incapacidad) no estén siendo diagnosticadas y tratadas adecuadamente
para una mejora de su calidad de vida.
c) La complejidad del discurso: la osteoporosis como condición silenciosa que es
casi asintomática (a menos que el individuo esté afectado por una fractura), cuyo
diagnóstico se realiza a través de prueba-DXA, rara vez se manifiesta. Las
fracturas vertebrales (cuando existen) asintomáticas, como hallazgos, pueden ser
descubiertas con el tiempo por otros motivos de salud.
En cuanto al riesgo de osteoporosis y de fractura, desde una perspectiva sociológica se
podría decir que está surgiendo o se está ampliando un área de diagnóstico. Este proceso
de identificación de la pre-enfermedad también puede crear una nueva categoría de
paciente a partir de un status de riesgo (con una nueva identidad más potencial que real),
más que de enfermedad. Un factor de riesgo puede llegar a convertirse en una
enfermedad con la consecuente expansión de pruebas y medicamentos, contribuyendo,
tal y como se discute en debates recientes, a una medicalización.
12
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