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REPUBLICA DE CUBA MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA CONSEJO NACIONAL DE SOCIEDADES CIENTÍFICAS DE LA SALUD Fecha de Recepción No. Del trabajo Título del Trabajo Línea de Investigación Rama o Categoría Datos personales del autor principal AVISO IMPORTANTE: EL NOMBRE DEBE ESCRIBIRSE EXACTAMENTE COMO APARECE EN EL CARNET DE IDENTIDAD A LOS EFECTOS DE LA CONFECCIÓN DEL CHEQUE EN CASO DE RECIBIR PREMIO O MENCIÓN No. De Carnet Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Domicilio Centro de Trabajo Dirección Particular Teléfono Provincia Email Unidad y Dirección de la misma Teléfono Municipio Fax Email Provincia Documentación Entregada Numero de Ejemplares Impresos (2) Soporte Digital Carta de Solicitud de Inscripción Carta de la Dirección del Centro Aval del Consejo Científico Carta de Reconocimiento de Autor Principal Registro Control Estatal (Medicamento o Equipo) Aval del Tribunal de Tesis Sinopsis del trabajo Si No No Procede
