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CURSO: "CÁNCER GINECOLÓGICO: ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO EN INTERVENCIONES EN PSICOONCOLOGÍA" Jueves 23 de junio de 2016 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DATOS PERSONALES FORMA DE PAGO Apellido Tarjeta de crédito Nombre del titular Nombre Número de tarjeta C.I Tipo y No. de documento Vencimiento Monto a pagar Profesión Año de Graduación Cantidad de cuotas Depósito contado en la cuenta corriente 1294253 del Discount Bank Fecha Especialidad Médica Ocupación ARANCELES DEPÓSITO CONTADO Cuenta Corriente del Discount Bank No. 1294253 DÉBITO CON OCA, VISA O MASTERCARD SOCIOS $500 2 cuotas de $225 NO SOCIOS $800 2 cuotas de $425 Institución Domicilio Teléfono E-mail Clínica Ginecotocológica B de la Facultad de Medicina de la UdelaR Sociedad Uruguaya de Psicología Médica y Medicina Psicosocial [email protected] www.psicologiamedica.org.uy
