Download federacion mexicana de fut-bol - Universidad Autónoma del Estado

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE HIDALGO
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DEPORTIVA
CLINICA DE REHABILITACIÓN DEPORTIVA UNIVERSITARIA
“FUERZA GARZA”
No. de expediente: _____________________________
Fecha:________________________________________
Deporte :_____________________________________
Escuela:_______________________________________
Medico: ______________________________________
DEPD-751-02-R07
I. DATOS GENERALES
______________________________________________
Nombre (Completo)
__________________________
Fecha de Nacimiento
_______ años
______________
Edad
Sexo
_______________________________________
Lugar de Nacimiento
____________________________________________
Domicilio (Completo)
____________________
Teléfono
____________________________________________________________________
Ocupación actual
Estado Civil: (
)
1. Casado
2. Soltero
3. Unión Libre
Escolaridad: (
1.
2.
3.
4.
5.
)
Raza: (
Ninguna
Primaria
Secundaria
Bachillerato
Profesional
)
1. Blanca
2. Negra
3. Mestiza
En caso de accidente avisar a:
_______________________________________________
Nombre (Completo)
_______________________________________________
Parentesco
II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
 Act. Deportiva
 Mortalidad
1. Desconoce
1. Vivo
2. Recreativo
2. Muerto
3. Competitivo
________________________
Teléfono
 Enfermedades
1.
2.
3.
Desconoce
Embolia cerebral
Alérgicos
Llenar con los números correspondientes de cada columna.
Familiares
Padre
Madre
Edad (años) Act. Deportiva Mortalidad Enfermedades
_________ _________ _________
_________
_________ _________
_________
_________
(Paternos)
Abuela
Abuelo
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
(Maternos)
Abuela
Abuelo
4. Enf. de transmisión sexual.
5. Hipertensión
6. Diabetes
7. Psiquiátricos.
8. Malformaciones
9. Cáncer
10. Enf. Del corazón.
11. Convulsiones
12. Enf. De la sangre
13. Otras (explique).
________________________
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Numero de integrantes de familia en su domicilio: ____________________ personas(s)
 Tipo de habitación: (
1. Concreto.
2. Lamina.
3. Madera.
)
 Aseo corporal.
Días por semana:
__________ días.
 Fecha de ultima aplicación
de vacunas contra:
1. Tétanos
________________
2. Hepatitis
________________
3. Salmonelosis o tifoidea
_________________

Servicios
intradomiciliarios: (
1. Agua
2. Luz
3. Drenaje.

)
Eliminación de
excretas: (
)
1. Baño
2. Letrina
3. Otras. _____________
 Adicciones:
(
)
1. Medicamentos
2. Drogas
3. Tabaquismo
4. Alcoholismo
5. Ingesta de café
6. Otros_______________
Cantidad al día __________
 Vacunas
 Grupo sanguíneo: (
1. O
2. A
3. B
4. AB
5. Desconoce

)
1. Completas _________
2. Incompletas ________
Factor rh: (
)
1. Positivo
2. Negativo.
3. Desconoce.
IV ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
Si
No Explique si su respuesta fue afirmativa.
1. Alérgicos

 __________________________________________
2. Varicela

 __________________________________________
3. Rubéola

 __________________________________________
4. Sarampión

 __________________________________________
5. Hepatitis (enf. Del hígado).

 __________________________________________
6. Fiebre reumática.

 __________________________________________
7. Parasitosis

 __________________________________________
8. Enf. De transmisión sexual

 __________________________________________
9. Neurológicos.

 __________________________________________
10. Diabetes

 __________________________________________
11. Hipertensión

 __________________________________________
12. Renales (enf. Del riñón)

 __________________________________________
13. Convulsivos

 __________________________________________
14. Otras

 __________________________________________
Antecedentes quirúrgicos:
Fecha: (dd/mm/aa)
Cirugía
_________________
___________________________
Complicaciones
________________________________
_________________
___________________________
________________________________
_________________
___________________________
________________________________
Antecedentes De Lesiones.
Tejidos blandos
Complicaciones
Fecha
(dd/mm/aa)
Tipo de lesión
__________
____________________
_____________________________
Tiempo de
recuperación
________________
__________
____________________
_____________________________
________________
__________
____________________
_____________________________
________________
Tejido óseo
Fecha
(dd/mm/aa)
Tipo de lesión
Complicaciones
__________
____________________
_____________________________
Tiempo de
recuperación
________________
__________
____________________
_____________________________
________________
__________
____________________
_____________________________
________________
Articulares
Fecha
(dd/mm/aa)
Tipo de lesión
Complicaciones
__________
____________________
_____________________________
Tiempo de
recuperación
________________
__________
____________________
_____________________________
________________
__________
____________________
_____________________________
________________
V HISTORIA DEPORTIVA
Participación deportiva:
_______________________________
Posición y/o especialidad
_____/____/____
Fecha de inicio en _____________
____________ años
_____________ años
Edad de inicio
Años de practica
Deporte principal: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Logros deportivos:
Fecha
Logro
(dd/mm/aa)
Torneo
____/____/____
____________________________
___________________________
____/____/____
____________________________
___________________________
____/____/____
____________________________
___________________________
Frecuencia de entrenamiento:
_____________
_________hrs.
Días por semana
Horarios:
1. Matutino
2. Vespertino
Horas/día
____________________
Meses de entrenamiento
Etapa de preparación en la que se encuentra:
1. Pretemporada
2. Temporada
3. Post-temporada
Lesiones durante el entrenamiento y juegos
Suspensión de practica deportiva por mas de 2 meses: (
)
1. Si
2. No
Especificar razón: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
VI EXPLORACION FISICA GENERAL
Signos vitales
_____________
Estatura
__________Kg.
Peso
_______________
Frec. Cardiaca
_____________
______________
________________
Pulso
T/a
Temperatura
Exploración por regiones:
________________
Frec. Respiratoria
 Ojos
Normal  Anormal 
Explique: __________________________
 Oído


__________________________
 Boca


__________________________
 Nariz


__________________________
 Cuello


__________________________
 Pulmones


__________________________
 Corazón


__________________________
 Tórax


__________________________
 Abdomen


__________________________
 Columna vertebral


__________________________
 Extremidades inferiores


__________________________
 Pies.


__________________________