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MANEJO DE INFECCION VIRUS INFLUENZA PORCINA A(H1N1) 1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|| | |_| (Apellido paterno) (Apellido materno) (Nombre) (RUT) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Dirección (calle, número, villa o población) (Comuna) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| (Servicio de Salud) (Hospital) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fecha Nac. |_|_| |_|_| |_|_|_|_| (Día) (Teléfono) 2.- VACUNA ANTIINFLUENZA |__| (S/N) Si es S, anote fecha (Día) |_|_| |_|_| |_|_|_|_| (Mes) (Año) 3.- SÍNTOMAS 01 = Fiebre 02 = Compromiso estado general 03 = Mialgias 04 = Coriza 05 = Congestión nasal 06 = Otalgia 07 = Odinofagia 08 = Tos 09 = Disnea 10 = Cianosis 11 = Apnea |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| 99 = Otro |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fecha de inicio síntomas Nº Ficha (Mes) Edad |_|_| (Año) (Años) 4.- INMUNOFLUORESCENCIA Positiva |__| Negativa |__| 5.- ENVIO MUESTRA AL ISP En cada uno, anote (S/N) Fecha de inicio síntomas |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_| ( Día) (Mes) (Año) |_|_| |_|_| |_|_|_|_| (Día) (Mes) (Año) SI |__| NO |__| FECHA DE ENVIO 6.- MANEJO Hospitalizado Ambulatorio................................................................ ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. .............. 7.- CONTACTOS Nombre........................................................................................................................................................... Edad...................................Dirección............................................................................................................. Teléfono................................................................................................................