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DIRECCIÓN DE INVESTICACIÓN
SUBDIRECCIÓN DE INVESTIGACIÓN DE BIOMEDICA
SOLICITUD DE EXÁMENES
Nombre:________________________________________
Cama:__________
Servicio: ________________
Médico Solicitante:____________________________
Cultivos
 Absceso/Aspirado percutáneo
De:_______________________________
 Ascitis
 Aspirado Endotraqueal
 Biopsia
De:_______________________________
 Biopsia Cuantitativa (Únicamente piel y
escaras)
De:_______________________________
 Coprocultivo
 Control
microbiológico:__________________
 Expectoración
 Exudado Faríngeo
 Exudado Nasal
 Hemocultivo (1 solicitud por cada botella)
Periférico
Transcatéter (Catéter central)
Lítico
 Herida/Hisopado
De:_______________________________
 Lavado Bronquioalveolar
 Líquido Cefalorraquídeo
 Líquido Diálisis
 Líquido Pleural
 Líquido Sinovial
 Humor vítreo y aspirado ocular
 Mielocultivo
 Búsqueda
de
hongos
en:_________________
 Micobacterias en:
Orina
Biopsia de ________________________
Jugo Gástrico
Vías aéreas:_______________________
Líquido Sinovial
LCR
Heces
 Punta de catéter Intravascular
Estudios no incluidos _____________
F01-PR-SIB-10 REV. 02 JUN 15
Registro:__________________________
Fecha: __________
Fecha de Nacimiento:__________
Diagnóstico : ______________________________

Sonicación
[Tipo(s)
de
pieza(s)
metálica(s)]
De:_________________________________
_
 Soluciones
 Urocultivo chorro medio
 Urocultivo sonda
Diversos
 Amiba en fresco y Leucocitos
 Buffy Coat (Concentrado Leucocitario)
 Citometría/Conteo celular
De:_______________________________
 Índice de colonización inicial de
quemados [Hispado Faríngeo, Nasal,
Transrectal, Herida o pliegues y
Urocultivo (especificar en observaciones
si es sonda o chorro medio)].
 Índice de colonización de Candida spp
[Hispado Faríngeo, Transrectal, Herida o
pliegues y Urocultivo (especificar en
observaciones si es sonda o chorro
medio)]
 Intradermorreacción (PPD)
 Identificación/Susceptibilidad de Cepa
 Procalcitonina
 Toxina de Clostridium difficile
 Determinación serológica de Brucella
 Determinación de VIH 1/2.
 Determinación de VHB.
 Determinación de VDRL
 Determinación de VHC
Biología Molecular
 Reacción en Cadena de la Polimerasa
En:_______________________________
___ Citomegalovirus
___ Herpes simple
___ Varicela-Zoster
___ Tuberculosis
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F01-PR-SIB-10 REV. 02 JUN 15