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Colegio Bilingüe “New Horizons”, S. A. CERTIFICADO OFTALMOLOGICO Nombre del Estudiante: _________________________________________________________ Apellidos Edad: _________ Nombres Curso: _____________ Matricula: ________________ Antecedentes Enf. Oftalmológicas: _________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Primer Examen Oftalmológico ______ años. Usa Lentes: Si No Edad Primeros Lentes: ______ años. AV sc: O.D. _________ AV pc: O.D. _________ O.S. __________ O.S. _________ AV cc: O.D. _________ O.S. __________ Hallazgos externos: a) Orzuelo e) Ptosis Congénita c) Blefaritis d) Tumoraciones g) Obstrucción Vías Lagrimales b) Chalaziu f) Ptosis Adquirida T.I.O: O.D. _______ (Si coopera) O.S. ________ Hallazgos Globo Ocular: _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Balance Muscular: a) Normal b) Desviación Ocular Patología: a) Glaucoma Congénito b) Cataratas Congénito c) Estrabismo e) Ambliopía por Anisometropia f) Miopía h) Astigmatismo i) Retinopatia j) Cololsoma l) Otros ____________ Prueba Estereopsis (Titmus): a) Buena b) Moderada d) Ambliopía Sensorial g) Hipermetropía k) Retinoblestoma c) Mala Diagnostico Final y Recomendaciones: ____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Médico Oftalmólogo: ___________________________________________________________________ Teléfonos:_____________________________________________________________________________ Fecha del examen oftalmológico :________________________ ____________________________ Firma