Download Titulo: - revista seden

Titulo:
Calidad de vida en pacientes en hemodiálisis:
influencia del estado de ansiedad-depresión y de otros factores de co-morbilidad
Autores:
Ana Oto Royo, Rosa Muñoz Sancho, Rosa Barrio Alonso,
Mª Luisa Izuel Perez, Teresa Matud Aznar.
Centro:
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Dirección para correo:
Hemodiálisis planta baja
Hospital Miguel Servet. Isabel la Catolica Nº 1
Zaragoza 50009
FAX: 976765625
Nombre del comunicante:
Ana Oto Royo. DUE de hemodiálisis del hospital Miguel Servet de Zaragoza
desde marzo de 1999.
Introducción
Los pacientes con insuficiencia renal terminal en tratamiento con hemodiálisis
padecen una hipoteca significativa y adicional en relación con otras afecciones crónicas,
respecto a su incapacidad para la relación social, el desplazamiento y en definitiva la un
severo deterioro de autonomía individual y familiar. Estos factores deberían ser
suficientes para reducir la percepción de calidad de vida (CV) independientemente del
deterioro físico. La calidad de vida es un parámetro cada vez mas utilizado en la toma
de decisiones clínicas respecto a la introducción de nuevos tratamientos, eficacia de los
mismos y evaluación de programas de asistencia sanitaria. Existen instrumentos
ampliamente validados para medir la CV en entidades médicas crónicas. Estos
instrumentos pueden ser genéricos (proporcionan una idea general del estado de salud) o
específicos para cada enfermedad. En general se trata de cuestionarios bien diseñados y
sencillos de completar y cuyo análisis refleja en un valor numérico el estado de salud
percibido por el sujeto. En estudios previos realizados en nuestro país, se ha encontrado
un claro deterioro de la calidad de vida en pacientes en hemodiálisis y un mayor nivel
del estado de ansiedad y depresión (1). En uno de estos estudios se encontró una
relación inversa y significativa entre el estado de ansiedad-depresión y la calidad de
vida. Sin embargo en este estudio solo se relaciono estas dos variables en el grupo de
pacientes con mas afectación en su calidad de vida y el número total de casos era
escaso.
Objetivos
Nuestro propósito es evaluar el nivel de calidad de vida percibido por pacientes
en hemodiálisis, comparar el nivel de calidad de vida de estos pacientes con el de la
población general y finalmente establecer que importancia tienen sobre la calidad de
vida de los pacientes en hemodiálisis su nivel de ansiedad-depresión y otras
enfermedades concomitantes.
Métodos
Pacientes. En el estudio se incluyeron todos los pacientes que acudían a nuestra Unidad
de Hemodiálisis al menos desde hacia un año. Se excluyeron 4 pacientes, dos por
trastornos cognitivos, uno con paraplejia que se manejaba en silla de ruedas y otra
paciente con hemiplejia postrada en cama de forma permanente. Del resto de pacientes,
ninguno de ellos se negó a su participación voluntaria en el estudio
Diseño del estudio. El trabajo de campo fue realizado de forma transversal durante el
primer trimestre del año 2003. Las entrevistas y realización de cuestionarios se realizó
mientras los pacientes eran dializados.
Mediciones. Para cada paciente se recogieron datos clínicos, demográficos y uso de
medicación. Se registró la talla y peso.
El estado de salud fue evaluado mediante la versión española del cuestionario
SF-36 que contiene 36 intems, que al cuantificados quedan agrupados en 8 dominios de
salud (TABLA 1). Cada dominio es puntuado en una escala de 0 a 100, de forma que
una puntuación mayor indica un mejor estado de salud y viceversa. Los valores de
normalidad se tomaron de los publicados para la población general española sana por
Ayuso-Mateos y col (2).
Para determinar el grado de co-morbilidad de los pacientes y su potencial
influencia sobre la calidad de vida de los mismos, se utilizó el Indice de Charlson (3)
que considera con una puntuación progresiva una serie de enfermedades con imparto
muy determinante en la calidad de vida, la morbilidad y la mortalidad (TABLA 2). El
estado de ansiedad y/o depresión se evaluó mediante el cuestionario Hospital AnxietyDepression (4). Se trata de un cuestionario auto-administrado con 8 items referidos a la
subescala depresión y otros 8 items referidos a la subescala ansiedad. Cada item adopta
un valor de 0 a 3 en una escala tipo Likert de forma que la minima y máxima
puntuación para cada subescala es de 0 y 24 respectivamente. Un valor inferior a 7 es
normal; los valores entre 8 y 10 son dudosos y los valores de 11 o superiores indican la
presencia de ansiedad o depresión.
Análisis estadístico. Se realizó u análisis previo para evaluar la normalidad de la
distribución de las variables. Se utilizó un análisis de regresión múltiple con los
diferentes componentes del SF-36 como variables dependientes; en el modelo predictor
se introdujeron los datos demográficos, el índice de comorbilidad y el valor del
cuestionario de ansiedad-depresión. La incorporación de las variables se realizó paso a
paso según su peso específico en la regresión lineal simple.
Resultados
Características de los pacientes. Se han incluido 77 pacientes, 35 hombres y 42
mujeres. En la TABLA 3 aparecen las principales características demográficas y
clinicas. La población es ampliamente representativa, incluyendo un amplio rango de
edad (25 a 83 años) y tiempo en tratamiento con hemodiálisis (1 a 25 años). El estado
nutricional fue muy variable, incluyendo pacientes con franca delgadez (aquellos con un
índice de masa corporal inferior a 20 kg/m2) y clara obesidad (pacientes con índice de
masa corporal superior a 28 kg/m2). No existió diferencias entre hombres y mujeres
respecto a la edad, tiempo en diálisis, estado nutricional o índice de comorbilidad.
Calidad de vida. El valor medio y el rango de cada escala aparece en la TABLA 4. La
distribución de las puntuaciones para las escalas como limitación del rol físico,
limitación del rol emocional y función social, no fueron gausianas. Ello no debe causar
extrañeza ya que algunas escalas como “limitación del rol físico y social” son escalas
Likert con 5 puntos o menos. No existió diferencia para ninguna de las escalas de
calidad de vida entre hombres y mujeres. En las gráficas 1 a 8 vienen expresadas las
diferencias de las distintas escalas entre nuestros pacientes en hemodiálisis y la
población general sana. En todos los componentes de la calidad de vida que evalúa el
SF-36, los valores de los pacientes en hemodiálisis, son inferiores a los de la población
general. Estas diferencias fueron especialmente marcadas a nivel de las escalas de
limitación del rol físico (p<0.0001), función física (p<0.0001), vitalidad (p<0.0001) y
percepción de salud general (p<0.00001). Se estudió mediante regresión lineal simple la
relación entre las escalas de calidad de vida como variables dependientes y el resto de
los datos demográficos y clínicos analizados así como con el índice de comorbilidad
como variable independiente. La edad determinó de forma desfavorable la calidad de
vida solo en su componente de funcionalidad física (r = 0.41, p<0.01). Ningún otro
parámetro estudiado se relaciono con el deterioro de los otros componentes del SF-36.
Cuando analizamos la influencia de la comorbilidad, se encontró que solo el dominio de
“funcionalidad física” mostró una relación negativa y estadísticamente significativa con
el aumento de enfermedades concomitantes en pacientes con hemodiálisis (figura 9a).
Los valores de del cuestionario de ansiedad-depresión indicaron la presencia de
depresión (valor de la subescala > 11) en un 25% de pacientes y de ansiedad (valor de
la subescala > 11) en un 17%. Todos los dominios del SF-36 se relacionaron de forma
inversa y significativa con el nivel de ansiedad y depresión, especialmente el
funcionalismo físico (figura 9b). En el análisis de regresión múltiple la calidad de vida a
nivel del dominio FF indicó que 3 variables introducidas paso a paso justifican el 87%
de la varianza del valor de FF: edad, comorbilidad y grado de depresión (TABLA 5)
Comentarios
La calidad de vida en pacientes en hemodiálisis, analizada mediante un
instrumento genérico como el SF-36, está claramente reducida respecto a la población
general. Esta reducción no es homogénea y no depende del sexo del paciente, de su
estado nutricional ni de los años que el sujeto está en tratamiento con la hemodiálisis.
La edad de los sujetos determina el componente de funcionalidad física y no es de
extrañar en este sentido que este mismo dominio de la calidad de vida que explora la
capacidad física de los sujetos, también se relacione de forma negativa con el índice de
comorbilidad ya que parece lógico esperar que con la edad aparezcan enfermedades
clínicas asociadas tales como enfermedades vasculares y neoplásicas. Claramente se
confirma en este estudio hallazgos previos de otras series en las que un alto porcentaje
de los pacientes en hemodiálisis muestran estados de depresión y ansiedad. Este ultimo
factor es con mucho el principal de terminante del deterioro de la calidad de vida de
estos pacientes
Nuestros datos sugieren que el hecho de estar sometidos los pacientes a
hemodiálisis determina un deterioro de su calidad de vida independientemente de otras
enfermedades concomitantes y con tal potencia que supera la influencia que sobre el
deterioro de la calidad de vida pueden suponer otros padecimientos concomitantes. Por
otra parte es necesario una mayor atención a los aspecto psicológicos y estado de
comportamiento de estos pacientes de forma que su tratamiento redunde en un
incremento en su estado de salud.
TABLA 1. Escalas del cuestionario SF-36
I. Estado Funcional
a. Funcionalidad física (FF)
b. Funcionalidad social (FS)
c. Limitación del rol atribuidos a
problemas físicos (LRPF)
d. Limitación del rol atribuidos a
problemas emocionales (LRPE)
II. Sensación de Bienestar
a. Estado mental (SM)
b. Energía y fatiga (Vitalidad)
c. Dolor
III. Evaluación global de salud
a. Percepción de salud general (PSG)
Nº de items
Nº de niveles de escala
10
2
4
20
10
5
3
4
5
4
2
26
11
10
5
11
TABLA 2. Escalas DE puntuación del índice de Charlson.
Entidad clinica
Puntos
Insuficiencia coronaria
1
Insuficiencia cardiaca
1
Enfermedad vascular periférica
1
Enfermedad cerebrovascular
1
Demencia
1
Enfermedad pulmonar crónica
1
Enfermedad del tejido conectivo
1
Enfermedad ulcerosa péptica
1
Hepatopatia leve-moderada
1
Diabetes
1
Hemiplejia
2
Diabetes con afectación orgánica terminal
2
Cualquier tumor, leucemia o linfoma
2
Hepatopatía severa
3
Tumor solido con metástasis
6
SIDA
6
Por cada década de vida a partir de 40 años, se añade 1 punto al valor de comorbilidad
TABLA 3. Características de los pacientes.
N = 77
Edad, años
Sexo, H/M
IMC, Kg/m2
Tiempo en diálisis, años
Indice de comorbilidad
Media  DE
59  16
35 /42
24.6  5.2
5.4  5.9
32
IMC= Índice de masa corporal
Min - max
25 - 83
17 – 50
1 –25
0–8
TABLA 4. Valor de los dominios de SF-36
Media  DE
I. Estado Funcional
a. Funcionalidad física (FF)
b. Funcionalidad social (FS)
c. Limitación del rol atribuidos a
problemas físicos (LRPF)
d. Limitación del rol atribuidos a
problemas emocionales (LRPE)
II. Sensación de Bienestar
a. Estado mental (SM)
b. Energía y fatiga (Vitalidad)
c. Dolor
III. Evaluación global de salud
a. Percepción de salud general (PSG)
53.1  30
71.9  31.6
54.9  42.2
72.9  40.3
68.4  23.1
52.4  25.8
63.6  27.8
39.1  18.5
TABLA 5. Regresión múltiple del valor del funcionalismo físico en el test de calidad de
vida SF-36
Variable
Beta
B
T
p
Edad
Comorbilidad
Depresión
1.29
-0.43
-0.45
1.29
-7.26
-3.49
6.7
-2.75
-3.53
<0.00001
<0.007
<0.0007
Bibliografía.
1. Velasco Ballestero S, Alvarez Perez R, San Juan Miguelsanz M. Sintomatología,
trastornos emocionales y calidad de vida relacionada con la salud en pacientes
en programa de hemodiálisis periódica. XXV Congreso Nacional de la SEDEN.
Oviedo 2000.
2. Ayuso-Mateos JL, Lasa L, Vazquez-Barquero JL, Oviedo A, Diez-Maneique JF.
Measuring health status in psychiatric community surveys: internal and external
validity of the Spanish versión of the SF-36. Acta Psychiatr Scand 1999; 99:2632.
3. Clarlson M, Szatrowski T, Peterson J, Gold J. Validation of a combinated index.
J Clin Epidemiol 1994; 47:1245-1251.
4. Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta
Psychiatric Scand 1983; 67:361-370.
Abstract
Antecedentes.- La medición del estado de salud percibido por los pacientes, también
referido como calidad de vida (CV), representa un nuevo enfoque para estudiar las
consecuencias de la enfermedad desde el punto de vista del paciente y para evaluar el
impacto de una determinada intervención terapéutica. Objetivos..- Evaluar el estado de
calidad de vida de pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisis mediante un
cuestionario genérico como el SF-36 y la influencia de otras enfermedades
concomitantes. Métodos.- Se aplicó la versión española del SF-36 a 72 pacientes (35
hombres/42mujeres) en hemodiálisis desde 5.4 años de duración media de 5.4 años
(rango 1 a 25 años). Este instrumento proporciona 8 dominios de calidad de vida
(Funcionalidad física FF, Funcionalidad social FS, Limitación del rol atribuidos a
problemas físicos LRPF, Limitación del rol atribuidos a problemas emocionales LRPE,
Estado mental SM, Energía y fatiga, Dolor y Percepción de salud general PSG. Los
valores de normalidad para los distintos componentes fueron tomados de los disponibles
para la población adulta española sana. Además de los datos demográficos y de
exploración habituales, la presencia de enfermedades concomitantes se puntuó de
acuerdo al índice de Charlton. El estado de ansiedad y depresión se midió mediante la
escala Hospital Anxiety and Depresión scale que puntúa los dominios ansiedad y
depresión en valores de 0 a 24 y establece claramente 3 grupos de pacientes (no
ansiedad/depresión, dudosos y definitivamente con ansiedad-depresión). Resultados.No existió diferencia para ninguna de las escalas de calidad de vida entre hombres y
mujeres. En todos los componentes de la calidad de vida que evalúa el SF-36, los
valores de los pacientes en hemodiálisis, son inferiores a los de la población general y
fueron especialmente marcadas a nivel de las escalas de limitación del rol físico
(p<0.0001), función física (p<0.0001), vitalidad (p<0.0001) y percepción de salud
general (p<0.00001). La edad determinó de forma desfavorable la calidad de vida solo
en su componente de funcionalidad física (r = 0.41, p<0.01). Ningún otro dato clínico
estudiado se relaciono con el deterioro de los otros componentes del SF-36. Respecto a
la comorbilidad, se encontró que solo el dominio de “funcionalidad física” mostró una
relación negativa y estadísticamente significativa con el aumento de enfermedades
concomitantes en pacientes con hemodiálisis. Finalmente en el análisis multivariante se
demostró como el estado de depresión es el factor determinante de todos los dominios
del cuestionario SF-36, en un valor superior a la edad y la comorbilidad. Conclusiones.
La calidad de vida en pacientes en hemodiálisis, está claramente reducida respecto a la
población general sana. La hemodiálisis “per se”determina un deterioro de la calidad de
vida y de un aumento en las escalas de ansiedad y depresión que es independientemente
de otras enfermedades concomitantes y con tal potencia que supera la influencia que
sobre el deterioro de la calidad de vida pueden suponer otros padecimientos
concomitantes en pacientes en hemodiálisis.