Download Cabrera E Gaspar paciente neurológico y psiqcológico

COMUNICACIÓN ACERCA DE UN COMPLEJO DISEÑO
REFERENTE A LA
REHABILITACIÓN DE UN PACIENTE NEUROLÓGICO Y
PSIQUIATRICO GRAVE
Acompañante Terapéutico Estela Cabrera
Médico Psiquiatra Dr. Esteban Gaspar *
*Prof. Agrdo. Dr. Esteban Gaspar
Consultorio: Fco. Soca 1391 Apto. 302
Teléfono: 709 25 93
Correo electrónico: [email protected]
Montevideo- Uruguay
INTRODUCCIÓN
En el Uruguay no se forman Acompañantes Terapéuticos, la escasa cantidad de
técnicos que trabajan en esta área tienen que forjar su propia carrera y lo hacen de acuerdo
a su formación previa y de acuerdo con el estilo con el cual deciden encarar ese particular
quehacer del capítulo de salud mental. La Facultad de Psicología no tiene en su curriculum
ninguna materia directamente vinculada al tema, tampoco lo tienen la Facultad de Ciencias
Sociales ni la Facultad de Medicina. Esta última tiene una Escuela de Tecnología Médica
dónde se capacitan diferentes técnicos en distintas áreas vinculadas a la salud como
Fisioterapeutas, Psicomotricistas, Laboratoristas etc..
Las gestiones que ha hecho la Clínica Psiquiátrica para tratar de implementar el
curso de Acompañante Terapéutico hasta ahora no han prosperado. Los técnicos que
trabajan actualmente en esta área en su mayoría proceden de Institutos de Rehabilitación,
acompañando a los pacientes reticentes a ingresar a dichos centros o que por otros motivos
necesitan una asistencia individual. La mayoría de los técnicos en esta área somos
estudiantes avanzados de Psicología o Psicólogos.
EL ROL SOCIALIZADOR DEL ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO
En función de lo dicho cabe plantear si el Acompañante Terapéutico tiene como
función primordial la rehabilitación o la psicoterapia.
Pensamos que se trata de un encastramiento de las formas de aproximación
señaladas dependiendo fundamentalmente del paciente a quién se trate y de la formación
del técnico. En nuestro país los pacientes que reciben ese tipo de aproximación son
enfermos psiquiátricos graves o neurológicos graves (pacientes deficitados) donde la meta
es la rehabilitación del paciente y fundamentalmente el sostén, el apoyo a la familia que
muchas veces como se sabe, genera y mantiene la enfermedad.
RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
Se trata de un paciente de 47 años que fue derivado al Dr. Esteban Gaspar por
presentar una larga historia psiquiátrica. De su enfermedad actual se destaca su estado de
ansiedad generalizada acompañada de una inquietud psicomotriz que se alterna con largos
días de estar en la cama sin levantarse, incluso con dificultades para su higiene personal.
Esta sintomatología ansioso-depresiva se instala en un paciente con un apragmatismo
socio-laboral y sexual desde los 18, 20 años.
ANTECEDENTES PERSONALES
.
El paciente tuvo un parto distócico quedando con lesiones difusas, extensas en el
área témporo-occipital. A pesar de su condición de lesionado cerebral no ha tenido un
déficit cognitivo significativo, ha tenido un desarrollo neuropsicológico normal y cursó
primaria, secundaria y estudios terciarios sin mayores dificultades, realizando en el exterior
una licenciatura en historia de la cuál pudo obtener el título, pero nunca pudo aplicar sus
conocimientos.
Siempre ha sido de carácter retraído, tímido, con comunicación limitada con los
demás. El paciente tiene desde su adolescencia interés por la música, estudió composición
musical, tiene alguna obra realizada es ese sentido, interés por el idioma griego antiguo, y
por la historia .
A los 18 años instaló, con los elementos de personalidad señalados, un episodio
psicótico caracterizado por un trastorno de pensamiento constituido por elementos
delirantes a temática persecutoria, con ideas referenciales y escasas alucinaciones acústicoverbales con interpretaciones delirantes,
Fue oportunamente tratado, mejorando parcialmente, pero a partir de aquel primer
episodio instaló un Síndrome psicótico crónico que condicionó su evolución hasta el
momento actual. Lo fundamental es que el paciente tiene un contacto muy deficiente con la
realidad, estudia temáticas un tanto bizarras como el idioma griego antiguo, concurre a
sectas orientales (Hare Krishna) y a reuniones de colectividades extranjeras con las cuales
no tiene ningún parentesco particular.
Ha hecho varios episodios ansiosos depresivos como el actual. Desde el punto de
vista de su epilepsia esta correctamente medicado (Carbamazepina, Clonazepan), No ha
tenido episodios convulsivos desde hace muchos años. También esta medicado desde el
principio de su psicosis con neurolépticos que fueron sucesivamente típicos y atípicos.
ANTECEDENTES FAMILIARES
No hay antecedentes de trastornos mentales en la familia. Proviene de una familia
de clase media alta, el padre ha sido un conocido profesor universitario, la madre no
culminó sus estudios universitarios, seguramente por el alto nivel de estrés de ese hijo y de
su familia. Tiene dos hermanos que emigraron a un país europeo.
Tuvo y tiene una relación de gran apego cada vez más simbiótica con la madre,
quien como oportunamente diremos también fue tratada por nuestro equipo de trabajo. Es
importante destacar que el padre de carácter dominante se dedicaba a estudiar y a sus
quehaceres profesionales, siendo bastante distante e indiferente con su familia en general y
con este hijo en particular. (1)
EXAMEN PSIQUIATRICO
Se establece un rapport difícil con el paciente y en las primeras entrevistas no logra
trasmitir sus vivencias, sus síntomas, hace observaciones inadecuadas, bizarras. Su
pensamiento por momentos se vuelve un tanto incongruente, nos relata las referidas
actividades que realiza en cuanto a estos grupos étnicos y sectarios que a él le interesa
concurrir. Presentifica la entrevista y es clara su desesperanza en cuanto a su porvenir.
Tiene una notoria indiferencia hacia la figura paterna muerta, como también hacia sus
hermanos. La figura omnipresente es la madre que lo trata como ya se verá como si fuera
un niño pequeño.
CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
Se trata de un paciente lesionado con una epilepsia que respondió a la medicación,
de rica inteligencia cualitativa que presenta una psicosis crónica. Fue y es difícil el
diagnóstico nosográfico pero consideramos que se trata de un trastorno mental orgánico,
un trastorno esquizofrenosimil. (2 y 3)
Nosotros a los efectos de nuestro propio manejo nos planteamos al paciente como
un sujeto con una lesión cerebral perinatal, de carácter introvertido, retraído portador de
una esquizofrenia residual que evoluciona desde hace más de 20 años, destacando sus
notorias dificultades o imposibilidades de integración social.
En función de estos elementos de juicio, hemos pensado que la meta a esta altura de
su vida debía ser tratar de mejorar su integración social. Además hemos considerado iniciar
un proceso de rehabilitación optando por la intervención intensa del Acompañante
Terapéutico que interactúe con el paciente y su familia tratando de “rescatarlo” de ese
verdadero mundo autista en el cual se encuentra atrapado.
Las metas propuestas, obviamente no podían ser excesivas , pero apoyándose el
equipo. (Psiquiatra y Acompañante Terapéutico) entre sí, nos hemos introducido en ese
mundo regresivo, privado, bizarro del paciente y de su madre.
Luego de varios encuentros psiquiatra y Acompañante Terapéutico para poder
planificar una metodología de trabajo nos preguntamos ¿cómo podía socializarse un
individuo de más de 40 años prácticamente encerrado en su casa desde hace mucho
tiempo?. Pensamos que teniendo como base teórica , la concepción psicoanalítica en
particular las ideas de Isidoro Berenstein acerca del paciente psicótico y su familia; habría
que estudiar y tratar la interacción familiar que en ese momento estaba reducida a 2
integrantes. Tratando de liberar tanto a la madre como al hijo que estaban encerrados juntos
en ese mundo autista creado por un lado por el hijo, el enfermo realmente y acompañado
por la madre paralizada en su propio transcurrir vital.
Pensamos que no estaba indicada una terapia familiar conjunta sino un proceso de
rehabilitación del hijo quien tenía que percatarse de las posibilidades que en virtud de sus
capacidades reales y llamativas en ese contexto, nos permitían albergar alguna esperanza
para su posible mejoría . Hemos pensado que en su casa, que en salidas hacia el mundo
social y en encuentros privados en lugares neutros como el consultorio, podríamos
generarle espacios donde pudiera reconocerse, “palparse” y descubrir un mundo que fuera
radicalmente diferente del que ha vivido hasta ahora.
El plan inmediato era que el Acompañante Terapéutico tuviera una postura oscilante
entre la escucha y la de impulsar activamente al paciente.
PRIMER ENCUENTRO
Acordé telefónicamente con la madre de Alfredo el primer encuentro que sería en
su casa. Al llegar, me recibió su madre y me dijo: “va hacer muy difícil que Alfredo acepte
trabajar contigo”, yo hice por él todo lo que los médicos me dijeron. Pero no quiere nada.
concurrió a la Comunidad de Rehabilitación de enfermos psicóticos y dejó de ir en poco
tiempo ya que hacía severos juicios de valor hacia los Psicólogos y a los demás enfermos.
Me relata que su hijo es sumamente crítico, que los profesionales del Centro así se lo
dijeron.
Su madre tiene 78 años y expresa estar muy cansada, “no puedo más, espero que
puedas hacer algo”. Me cuenta que en su casa además de ellos vive una empleada desde
hace 37 años, persona con la cual Alfredo tiene muchos conflictos. Durante toda esta charla
Alfredo estaba en su cuarto, luego la madre le avisó que yo estaba, “voy enseguida
contestó”. Al verme dijo: “Hola, perdón ¿nos conocemos?”. Me presenté y comenzamos a
charlar de varios temas de la vida cotidiana como también de los de su interés.
Desde los primeros momentos de ese primer encuentro tuve la impresión de que
Alfredo estaba rodeado de su madre, de la empleada y que no tenía la posibilidad de
expresar sus afectos, sus sentimientos. Sentí que la crítica y el amor de su madre estaban
totalmente yuxtapuestos. Me pareció, ya en ese momento, que había una permanente
emisión de dobles mensajes que “enloquecían” a mi futuro paciente.
Le explique brevemente en forma muy concisa que la propuesta era que dialogara
conmigo, que hablara de su pasado, de su presente, de sus estudios, de su música para que
nos pudiéramos entender y comenzar a recorrer un camino para que él fuera más libre y
mejor comprendido. Su expresión facial era muy variable por momentos parecía
entusiasmado, interesado y por otros se “apagaba”.
Cuando me estaba por ir de la casa la madre me dice: “ no conoce el barrio, se
pierde no sabe ni donde queda la parada del ómnibus”. Se me ocurrió dudar de esta
afirmación y le propuse a Alfredo que me acompañara a la parada ya que yo no sabía llegar
a lo cual respondió claro te acompaño, lo hizo perfectamente. Pienso que este gesto mutuo
el de él y el mío constituyó una especie de primer alianza que hemos podido establecer.
Cuando íbamos caminando le pregunté como se había sentido a lo que respondió “estuviste
muy bien”
Al volver a nuestro consultorio
comenté y pensé mis vivencias
contratransferenciales. Sentí que Alfredo era un paciente “diferente” de los que traté, de los
que vi en el Hospital Psiquiátrico. Un psicótico crónico con tanta lucidez tan lleno de
contradicciones y ambivalencias. Es evidente la ansiedad que despertó en mí, y me
pregunté si podría ayudar a este paciente y poder manejar una situación familiar tan
compleja; sentía asimismo una curiosidad (creo que fecunda) que me impulsó a realizar la
tarea propuesta. Estas vivencias de perplejidad y de sorpresa me han acompañado
prácticamente durante todo el tratamiento. Pensé por qué Alfredo no me pudo comunicar lo
que él sintió en ese primer encuentro y decidí esperar para comprender dicha curiosa
respuesta..
En el segundo encuentro se me ocurrió “hacer cosas” en lugar de “hablar cosas”
pasar del pensamiento y de lo racional al plano de lo pragmático y cotidiano, lo estimulé
para que tocara el piano, para que leyéramos algún libro y el respondió: “no es necesario”.
¿Qué es necesario entonces?, le pregunto y ahí comienza un discurso vinculado con sus
intereses esotéricos sobre las religiones orientales exhibiéndome sus conocimientos como
defensa frente a lo que sentía como una invasión a su cuarto, equivalente a su mundo
interior.
Más adelante lo acompañé al grupo religioso que concurría Hare Krishna y observé
que a pesar de su interés y conocimiento contemplaba pasivamente como de lejos las
ceremonias y los diálogos del grupo. Para ilustrar estas ambivalencias y contradicciones de
Alfredo corresponde señalar que a pesar de que se mostraba alejado, “como en otro
mundo”, pasivo, al terminar la reunión formuló diferentes preguntas con un alto grado de
teorización que el grupo no pudo responder.
En los numerosos encuentros y salidas que hemos tenido con Alfredo, hemos
observado un curioso y contradictorio proceso, por un lado Alfredo nos acompañaba a los
lugares que hemos propuesto conocer o visitar en nuestras salidas. Hemos ido a teatros,
Shoppings, museos o simplemente nos hemos sentado a tomar un café. La contradicción
referida consistía que si bien íbamos a los mencionados lugares su atención y su interés la
mayoría de las veces era mínimo. En su comportamiento demostraba su distancia, su
inadecuación a las circunstancias respectivas por ejemplo en un teatro durante la función
manifestaba a viva voz su disconformidad con la obra allí representada. Sentados en un bar
asumía conductas infantiles, inadecuadas con llamativa torpeza motora para acomodarse en
la silla, para ingerir la comida, etc. La contradicción a la que hemos aludido consistía
precisamente en su actitud ambivalente con respecto a la meta propuesta ya que por un lado
aceptaba y deseaba salir y por otro con sus actitudes y a veces con su discurso demostraba
su desinterés por lo que estábamos haciendo.
En su casa sucedía algo parecido a determinada hora de la tarde interrumpía nuestra
actividad para tomar el té. Y al servirlo lo hacía únicamente para él, en este sentido le
señalé que no era necesario tomar el té exactamente a las 16 y 30 horas, que además estaba
conmigo y no me había convidado. A lo que respondió diciendo: “tenes razón”. De todas
formas pasaron muchos encuentros para que me preguntara “¿vos querés?.”
Estas viñetas clínicas ilustran como el paciente vivía la realidad en dos niveles, por
un lado compartía esa realidad con su acompañante y por otro lado vivía en su mundo
privado que no podía o no deseba compartir. Esa misma situación sucedía con la madre y
algunas otras figuras de su ambiente familiar que estaban al mismo tiempo presentes y
ausentes en su mundo. Tanto la madre como yo percibíamos que el rescate de su mundo de
doble código era el enigma que teníamos que descifrar para atraerlo a un mundo
compartible del los otros y de nosotros.
Trabajar con su madre en el consultorio fue de mucha utilidad ya que me permitió
entender aún más el modo de vínculo que entre ellos se establecía, vínculo en el cual los
sentimientos de amor-odio fluctuaban en ambos todo el tiempo. Para esta madre Alfredo no
podía hacer nada, en uno de los encuentros me dice: “anoche no me podía dormir y te
escribí esto”.“Alfredo no ríe (reía de niño), no mira a la cara a nadie, no sabe las
características de sus conocidos (gordo, flaco, rubio, morocho, alto, bajo), no mira las
características de las calles, se ha perdido cerca de casa, no lee literatura contemporánea, no
sabe usar sus manos, no sabe hacer nudos.”
A partir de todos estos “no puede” comencé a trabajar concretamente uno a uno en
las diferentes salidas, le pedía que observara a las personas y que me las describiera, que
observara las calles, que el guiara el camino por dónde teníamos que ir, que se atara los
cordones de los zapatos, y en la casa comenzamos a trabajar con arcilla. De a poco,
comenzaron a verse los logros en las tareas antes propuestas.
Procediendo así logró salir solo sin mayores dificultades, podía describir a las
personas cada vez mejor, entrando en el consultorio por ejemplo saludaba a la secretaria
mientras que al principio pasaba delante de ella como si no hubiera nadie. Los logros de
Alfredo fueron cada vez más notorios, salía solo de su casa, se ofrecía y hacía pequeños
mandados, cosa que nunca había hecho antes, comentaba las obras de teatro, dejó de
realizar sus actividades bizarras como el estudio del griego antiguo, de concurrir a los
grupos sectarios, se interesaba por mirar ropa en los shoppings, comenzó a elegir su ropa
que siempre se la había comprado su madre.
Sin dejar de ser un psicótico crónico su ajuste social se ha incrementado
notoriamente. Cumpliéndose así para nuestra satisfacción la meta propuesta. Este proceso
lamentablemente fue interrumpido por la conjunción de dos hechos; ha tenido una crisis del
gran mal que no tuvo durante años cosa que sucede lamentablemente con los epilépticos, y
además se produjo un cambio en la estructura familiar. Ha vuelto del extranjero un
hermano que ya estaba informado del proceso de rehabilitación que estaba realizando
Alfredo con nosotros.
Este hermano después de observar al paciente unos pocos días, declaró que el
tratamiento realizado no sirvió para nada, que Alfredo estaba igual que antes y que además
no estaría bien medicado ya que de lo contrario no hubiera hecho tal crisis. En función de
estas afirmaciones presionó a la madre para que el tratamiento terminara. De esta forma,
prácticamente sin dar tiempo para realizar cierta finalización del proceso transcurrido, tanto
el Acompañante Terapéutico como el Psiquiatra tratante fuimos bruscamente expulsados
del mundo del paciente y de su madre, donde permanecimos aproximadamente 1200 horas.
A través del diálogo con un colega amigo supimos que el enfermo mantenía sus
logros pero recibía una asistencia mínima, con una visita mensual al psiquiatra y con la
medicación antiepiléptica y antipsicótica habitual.
Como balance de todo ese conjunto de acontecimientos hemos “palpado con la
mano” por así decir lo que es la unidad entre el portador de una patología psiquiátrica grave
y su patología familiar. Como hay un continuo construir y deconstruir en las familias que
tienen un emergente psicótico y como ese emergente psicótico contribuye a forjar una
homeostasis indispensable para el funcionamiento de ese micro grupo social víctima y
victimario de la locura.
BIBLIOGRAFÍA
1. Isidoro Berenstein – Familia y Enfermedad Mental . Paidos 1978 Cap. I y II
Criterio de Salud y Enfermedad. Idem.
2. Harold Kaplan, Benjamín J. Sadock. Compendio de Psiquiatría 2° edición. Salvat
Pág. 282
Trastornos esquizofrénicos Pág. 201 Idem
3. DSM- IV- T.R. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
Masson 2002