Download Buenos Aires, 8 de Octubre de 1999

OBRA SOCIAL DEL SINDICATO DE MECANICOS Y AFINES
DEL TRASNPORTE AUTOMOTOR
R.N.O.S. N° 1-1190
Av.Belgrano 665
(1092) - Capital Federal
TE: 4340-7400
REQUERIMIENTOS AL PRESTADOR, POR PRESTACIONES SOLICITADAS Y
ALCANZADAS POR LA RESOLUCIÓN 1561/12 .
La documentación que aquí se solicita es indispensable para la solicitud de cobertura por
prestaciones contempladas en la resolución 1561.
Este instructivo es un resumen de lo establecido en la Resolución 1561/12 SSSalud.
Para todos los trámites la documentación es la siguiente:
1. Orden de Solicitud de Prótesis/Prácticas en ORIGINAL, sin indicar marca y respetando la
nomenclatura que establece la Resolución 1561/2012 SSSalud.
2. Hoja de Resumen de Antecedentes Médicos – Resumen de Historia Clínica (se adjunta al
final del Instructivo).
Con los siguientes datos:
Datos del Beneficiario completos.
Diagnóstico.
Antecedentes de la enfermedad, estado actual, detallando estado funcional, complicaciones
y/o comorbilidades.
Estudios complementarios que avalen el diagnóstico.
3. Consentimiento informado bilateral.
4. Formulario Anexo VIII –Auditoria en Terreno, debe estar debidamente cumplimentado en
todos sus ítems, indicando fecha de ingreso y fecha de alta del paciente, firmada en original
con sello identificatorio de la Institución. (se adjunta al final del Instructivo). La fecha de
realización de este Anexo VIII debe ser la misma que la fecha de alta del paciente.
5. Parte Quirúrgico según corresponda.
6. Ficha Anestésica o Parte de Circulación Extracorpórea.
7. Epicrisis.
8. Certificado de Implante en ORIGINAL, con stickers, avalado con firma y sello del
profesional que realizo el procedimiento (ESTO CORRESPONDE SOLO CUANDO LA
PROVISIÓN DE LA PROTESIS SEA POR PARTE DEL PRESTADOR).
9. Sí los insumos y/o prótesis fueran provistos por la Institución deberán adjuntar la
aprobación de la ANMAT para dicho insumo y/o prótesis. Los proveedores de estos
insumos también deberán presentar la habilitación correspondiente de ANMAT como
fabricante e importador según correspondiere.
10. En caso de tratarse de prácticas todos los prestadores que ofrezcan sus servicios a la
Obra Social deberán adjuntar la constancia de Inscripción en el Registro de
Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud.
SI EL PRESTADOR NO PUEDE CUMPLIMENTAR LOS REQUISITOS O DOCUMENTACION
DEBERAN INFORMAR A LA OBRA SOCIAL PARA LA DERIVACION DEL CASO, DE LO
CONTRARIO PODRÁN SURGIR DÉBITOS POR LA PRESTACIÓN.
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Los casos cubiertos por la Resolución 1561/2012 SSSalud son los siguientes:

Cierre percutáneo con dispositivo Amplatzer:
Documentación complementaria: Estudio Hemodinámico.

Material descartable para Cirugía Cardiovascular con Bomba de C.E.C. o estabilizador e
insumos:
Documentación complementaria: Parte de Circulación Extracorpórea.

Cardiodesfibrilador mono y bicameral, con electrodos epi / endocardicos.
Documentación complementaria: Estudio Electrofisiologico.

Reemplazo Valvular Aórtico percutáneo.
La normativa vigente establece que la aceptación del expediente queda supeditada a la
resolución que la Gerencia de Gestión Estratégica tome sobre el pedido que debe hacer con
antelación la Obra Social.
Por lo que al momento de recibir un pedido sobre este tipo de material se deberá informar a
la Auditoria S.U.R., para tomar los recaudos necesarios.

Endoprotesis para Aneurisma de Aorta.

Embolización y/o Coils y/o Stent de Vasos Intracraneales.

Prótesis mandibular completa: (Nacional / MERCOSUR).
Documentación complementaria: Radiografías y Estudios de Biopsia.

Prótesis de revisión de cadera y rodilla (Nacional / MERCOSUR).

Prótesis de hombro y tobillo (Nacional / MERCOSUR).

Sistema de fijación de columna (Nacional / MERCOSUR).

Instrumentación de columna para escoliosis (Importada FDA/EMEA).

Sistema de reconstrucción craneal 3D.

Tratamiento de GRAN QUEMADO: según Índice de Gravedad de Garcés mayor o igual a
70 puntos o con quemaduras AB o B en mas del 20% de la superficie corporal. (El índice de
Gravedad de Garcés esta dentro de la Resolución 1561/2012 SSSalud.)

Modulo de Evaluación Pre Trasplante de Órganos o Tejido:
Documentación complementaria: Constancias del Registro de pacientes Transplantados del
INCUCAI. Habilitación del Centro de Transplante extendida por INCUCAI.

Transplante Cardiopulmonar – Hepático – Pulmonar – Cardiorenal – Cardiaco – Hepato
Renal – Renal – Renopancreatico –Intestinal - Pancreas:
Documentación complementaria: Constancias del Registro de pacientes Transplantados del
INCUCAI. Habilitación del Centro de Transplante extendida por INCUCAI

Transplante de Medula Osea Autologo / Alógeno:
Documentación complementaria: Constancias del Registro de pacientes Transplantados del
INCUCAI. Habilitación del Centro de Transplante extendida por INCUCAI
Protocolo de Infusión de Células firmado y sellado por el profesional interviniente.

Radioneurocirugía Cerebral:
Documentación complementaria: Protocolo del procedimiento radioquirurgico con detalle
de dosis, firmado por medico radioterapeuta.

Implante Coclear – BAHA (implante osteointegrado):
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Incluye Prótesis, Modulo quirúrgico.

Esfínter Urinario Artificial

Neuroestimulador Espinal:

Estimulador Vagal:

Amputacion de Miembros:
Cabe mencionar que lo indicado en este Instructivo obedece a los últimos lineamientos establecidos
por la Superintendencia de Servicios de Salud en las Resoluciones 1200/2012 y 1561/2012, los
cuales pueden sufrir modificaciones.
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Hoja de Resumen de Antecedentes Médicos
Resumen de Historia Clínica
IDENTIFICACION DEL PACIENTE:
Nº de CUIL del Paciente:___________________________
------------------------------------------ -------------------(Nombre y Apellido)
(Edad)
---------------------------------------(Sexo)
Antecedentes de enfermedad actual y estado actual:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------DIAGNOSTICO:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------1- Tratamiento y/o Intervención Propuesta (*):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2- Fundamentos del Pedido (*):
----------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------
CENTRO QUE REALIZAN LA INTERVENCION:
1- Entidades Públicas:___________________________________________________________________
2- Entidades Privadas (**)___________________________________________________________________
MEDICO TRATANTE (**):
-----------------------------(Matrícula)
--------------------------------(Firma)
---------------------------------------(Aclaración de firma)
INFORME MEDICO JURISDICCION DE ORIGEN (Dirección Médica – Medico Auditor de Seccional)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Sello)
--------------------------(Fecha)
---------------------------------------(Firma Autorizada)
(Sí fuera necesario, por la amplitud de los datos suministrados, agregar hojas complementarias)
DEBE AGREGARSE HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE, REALIZADA POR EL MEDICO
TRATANTE.
(*) Debe respetar lo lineamientos establecidos por la Resolución 1561/2012 SSSalud y/o sus modificatorias.
(**) Todos los prestadores que ofrezcan sus servicios a los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud
deberán estar inscriptos en el Registro de Prestadores de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE
SALUD. Mencionar Nº de Inscripción a dicho Registro.
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ANEXO VIII
AUDITORIA EN TERRENO
NOMBRE DE LA OBRA SOCIAL:
RNOS Nº
Datos del Paciente:
Apellido:
Edad:
Nombre:
Sexo:
DNI Nº:
Nº de CUIL del Afiliado:
DATOS DE LA PRESTACION:
Tipo de Practica (Debe respetar lo lineamientos establecidos por la Resolución 1561/2012 SSSalud):
Institución:
Nº Inscrip.Reg.Prest. SSSalud:
Dirección:
Teléfono:
JEFE DEL EQUIPO QUIRURGICO:
Apellido
Nombre
Nº de Matricula:
Especialidad:
DATOS DE LA PRESTACION:
Fecha de Ingreso:
Fecha de Egreso:
Urgencia: SI - NO
Patología y Prácticas Realizadas:
Complicaciones relacionadas con
la Práctica y Procedimiento
Aplicados para el Tratamiento:
1)
2)
3)
4)
DERIVACIONES A OTROS ESTABLECIMIENTOS
Y MOTIVOS:
Óbito – Causa:
Observaciones:
DATOS DE LA AUDITORIA Y DEL AUDITOR
Lugar y Fecha:
Apellido y Nombre:
Nº de Matricula:
-----------------------------------------------
---------------------------------------
-------------------------------
(Firma de la Autoridad de la Institución)
(Sello)
(Firma del Medico Auditor)
(Firma del Responsable del
Área de Auditoria)
(Sello)