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SECRETARIA DISTRITAL DE LA MUJER Código: TPPMYEG-FO-01 Versión: 01 Abril 30 de 2013 FORMATO PRIMERA ATENCION Página 1 de 1 Punto de atención:: Fecha de Atención: ____________________ 1. Número de registro: __________ ¿Cómo conoció de los servicios? ___________________________ Datos Sociodemográficos: Nombres ______________________________ Apellidos Fecha y lugar de Nacimiento _____________________________ Docto. de Identidad: TI__ CC__ CE__ Número_____________de_____________ Edad ______________________________ Correo electrónico __________________________________________________ Localidad donde vive ______________________________ Estrato ______ Organización a la cual pertenece Cabeza de Familia ____________________________________________________ Teléfono_______________ Celular ____________________ Cargo : Grupo Étnico Discapacidad LGBT Otro 2. Escolaridad y Ocupación Primaria F ___ N. F. ___ Secundaria F ___ N. F. ___ Estudios de: ____________________________________________ Ocupación: Estudiante ____________ Empleado/a F ___ N. F. ___ ¿Dónde? ___________________________________________ Cesante _____________ Comerciante Hogar Técnica ____________ F ___ N. F. ___ Independiente ____________ _____________ ¿Cuál? Otro _____________ Universitaria ___________ _____________ 3. Sexo, Identidad de Género y Orientación Sexual Identidad de Género: Masculina ___ Femenina ___ Transgenerista ___ Sexo: Hombre ____ Mujer ____ Intersexual ____ Orientación Sexual: Lesbiana ______ Gay _____ 4. Bisexual _____ Heterosexual ____ Otro ___ ¿Cuál?____________________________ Discriminación, violencia y homolesbitransfobia ¿Ha experimentado algún tipo de violencia en su vida? Si __ No __ ¿De qué tipo? Emocional ___ Física ___ Sexual ____ Verbal ________ ¿En qué contexto? Familia ___ Colegio o Universidad ___ Trabajo ___ Espacio Público ____ Pareja ____ OTRO ___ ¿Cuál? ________________ ¿Se ha sentido discriminado/a por su orientación sexual, sexo y/o identidad de género? Si __ No __ ¿En qué contexto? ____________________ ¿Se ha sentido discriminado/a por su color de piel y/o identidad étnica y/o regional? Si __ No __ ¿En qué contexto? _______________________ 5. Motivo de atención _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 6. Se remite a: A. Orientación Jurídica ___ 7. Observaciones B. Asesoría Psicosocial ____ C. Intervención desde trabajo social ____ D. Otra CIOM____
