Download 2017 様式第５号 病歴に係る申告書 (español) (Word/28.0KB)

FORMULARIO 5
Form 5
CONFIDENCIAL
CONFIDENTIAL
HISTORIAL MÉDICO
MEDICAL HISTORY
El presente debe ser completado por el titular. Favor completar con claridad en Japonés o Inglés.
To be completed by the applicant himself. Please fill out in JAPANESE or ENGLISH
NOMBRE COMPLETO/FULL NAME
Apellido/Surname:
□M/M
□F/F
Nombre/Given Name:
FECHA DE NACIMIENTO/DATE OF BIRTH
Día/Date:
Mes/Month:
Año/Year:
EDAD/AGE：
1. Estado Médico Actual /Present Medical Status
(a) ¿Estás tomando algún medicamento o chequeo regular por un médico para el tratamiento de
la enfermedad?
Do you currently use any medicine or have regular medical checkup by a physician for your illness?
□No/No
□Si/Yes
Nombre de Enfermdad/Name of Disease (
Medicación/Medication (
)
)
En el caso afirmativo, adjunte el certificado médico que describe el estado actual de la
enfermedad en japonés o inglés.
If YES, please attach your doctor's letter (preferably, written in English) that describes current
status of your illness and agreement to join the program.
(b) ¿Estás emabrazada?/Are you pregnant?
□No/No
□Si/Yes: Mes de embarazo/Month of pregnancy (
Mes/Month)
(c) ¿Es alérgico a agún medicamento o alimento?/Are you allergic to any medication or food?
□Si/Yes
□No/No
Medicamento o almento que es alérgico/Name of medication/food you are allergic to.
(
)
(d) Favor indique cualquier necesidades derivadas de discapacidades que pudieran hacer
necesario el apoyo adicional o instalaciones.
Please indicate any needs arising from disabilities that might necessitate additional support or facilities
(
)
※La discapacidad no excluye del programa de capacitación a la persona con discapacidad. Sin
embargo, la JICA podrá consultar sobre la descripción detallada de su condición según las
necesidades.
※Disability does not lead to exclusion of persons with disability from the program. However, upon
the situation, you may be directly inquired by the JICA official in charge for a more detailed
FORMULARIO 5
Form 5
CONFIDENCIAL
CONFIDENTIAL
account of your condition.
2. Historial Médico/Past Medical History
(a) ¿Ha tenido alguna enfermedad importante o grave?
Have you had any significant or serious illness?
□No/No
□Si/Yes
Nombre de enfermdad/Please specify (
)
(b) ¿Alguna vez ha sido paciente en una clínica mental o sido tratado por un psiquiatra?
Have you ever been a patient in a mental clinic or been treated by a psychiatrist?
□No/No
□Si/Yes
Nombre de enfermdad/Please specify (
)
3. Otros Problemas Médicos/Other Medical Problems
Si tiene algún problema de salud que no se ha descripto anteriormente, favor describa a
continuación.
If you have any medical problems that are not described above, please indicate below.
Certifico que he leído las instrucciones anteriores y doy testimonio que he contestado todas las
preguntas con la verdad y según mis conocimientos. Entiendo y acepto que las condiciones
médicas que resultan de la condición preexistente no revelada no pueden ser compensados
económicamente por la JICA y pueden resultar en la terminación del programa.
I certify that I have read the above instructions and answered all questions truthfully and
completely to the best of my knowledge. I understand and accept that medical conditions resulting
from an undisclosed pre-existing condition may not be financially compensated by JICA and may
result in termination of the program.
Fecha/Date：
Firma/Signature：
Nombre y Apellido/Print Name：
FIN/END