Download Relacion con el Poseedor de la poliza Propio Esposo/Esposa Hijo

Bien venido a nuestra oficina
Información del paciente
Nombre:_____________Inicial Segunda:____________Last:__________________________
Numero Social#________-______-________ Fecha De Nacimiento_____________________
Sexo: Hombre
Hembra
Direccion:____________________________________________________________________
Ciudad:______________________________ Estatdo:________ Codigo Postal:____________
Telefono de casa #: (_______)______________Cellular #: (_______)____________________
Contacto en caso de una emergencia_______________________________________________
Ph #: (____)___________________
=========================================================================
Farmacia:____________________Numero Telefono de la Farmacia:(____)_______________
Direccion de la Farmacia________________________________________________________
Medico Principal:________________________Numero de Telefono#:( ___)_______________
Qual fue el medico que la/lo remitio a esta consulta?:________________________________
Correo Electronico:____________________________________________________________
Informacion del Seguro Primario:
Informacion del Seguro Secundario:
Nombre del Poseedor de la
poliza:
_________________________
Apellido del Poseedor de la
poliza
_________________________
Nombre del Poseedor de la
poliza:
___________________________
Numero Social# :
________-_____-___________
Fecha de Nacimiento:
_______ / _______ / ________
Numero Social# # :
________-_________-________
Gender:
 Hombre
Hembra
Relacion con el Poseedor de la poliza
Propio  Esposo/Esposa Hijo/Hija
Otro
Gender:
 Hombre
Hembra
Apellido del Poseedor de la
poliza:
__________________
Fecha de Nacimiento :
________ / ________ / __________
Relationship to Policy Holder:
Propio Esposa/Esposohijo/hija otro
Direccion :  Mismo del direccion de la paciente
______________________________________________________
Direccion :  Mismo del direccion de la paciente
__________________________________________________________
Ciudad:
Estado:
Codigo postal:
_______________________
________
_______________
Nombre de Seguro
_______________________________________________
Ciudad:
Estado:
Codigo postal
_______________________
________
_______________
Nombre de Seguro
____________________________________________________
Numero de seguro:
____________________________
Numero de seguro:
_______________________________
Numero de grupo
#:_______________
Fecha Effectiva: _____ / _____ / ______
Tienes un Copago?  Si  No, Amt $
________________________
Numero de grupo
#:________________
Fecha Effectiva: _____ / _____ / ________
Tienes un Copago?  Si  No Amt $
________________________________________________________
Firma de Paciente (Firma de los Padres del Paciente si es menor de edad )
__________________
Date
Nombre de Paciente: ______________________________ Fecha: _______________
En qué estado está para ser visto hoy?: _________________________________________________
Cuándo comenzar problema? __________________________________________________________
El tratamiento previo para esta enfermedad?
Y
N
Tratamiento por: _________________________________ Fecha de tratados: ___________________
Check all treatments received for this condition:




Dolor Medicamentos
Inyección
rayos X
Physical Therapy




Antibióticos
Cirugía
Bone Scan
Hielo/Estirar




MRI
CT Scan
Hospitalización
Otros:_________________________
►Vitals
Peso: ________________
Altura: ______________
Número de calzado:____________
► Historia médica del paciente
Le han diagnosticado alguna las siguientes? Por favor, marque todas las que se aplican.
 Ninguno











Anemia
Artritis
Volver Problemas
Blood Clots
Depresión
Diabetes
Enfisema
Fibromyalgia
Glaucoma
Gota
Ataque Cardíaco







Presión Arterial
Alta
HIV+/AIDS
Las Enfermedades
del Corazón
Alto Colesterol
Latido Irregular del
Corazón
Los Cálculos
Renales
Enfermedad Renal






Enfermedad
hepática
(hepatitis)
Las Úlceras de
Estómago o
Reflujo
Trazo
Thyroid Disorder
Trastomo de
Tiroides
Otros__________
►La Historia Social
Please answer the following:





Ocupacion: ____________________________________________________________
Estado Civil?
Soltero Casado/a Divorciado/a Vuido/a
Uso de Alcohol?  No  Si ______________________________
Uso de Tabaco?  No  Si ______________________________
Useo de Drogas Recreativas?  No  Yes ___________________________
( BP __________________________ P_______________________________)
►Alergias
 Ninguno
or
Lista de todas la alergias conocidas:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________
►Historia Familiar
Algún Miembro de su familia fue diagnosticado con alguno de los sigueintes? Por favor, marque todas las
que correspondan?
None
 Arthritis
 Cancer
 Diabetes
 Las enfermedades del corazón
 Hipertension
 De trazos
►Actualidiad Medicamentos
 Ninguno or  Vea la lista adjunta
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
►Revision de las Sistemas
(Por favor marcue todas las que correspondan )
General
Ojos
Nariz/oreja/garganta
Corazon
Pulmones
Digestivo
Urinaria
Musceloesqueletico
Piel
Neurologico
Psiquiatrico
Vascular Periferico
Endocrino
Hematologico
Ginecologia
__Fiebre
__Escalofrios
__Perdidade/ aumento peso __Perdida de apetito
__Vision borrosa
__Vision doble
__Vision mala
__Lentes
__Sumbidos en oidos __sinus congestion
__perdida de audicion
__dolor de garganta
__Dolor de pech
__Palpitaciones
__Pies hinchado
__Latidos irregular
__Toz
__Dificultad para respirar __resprar falta
__Ronquidos
__Nausea
__Nulcera de estomago __Estrenimiento
__Diarrea
__incontinecia
__Orina frecuente
__dolor con orinando
__Impotencia
__Dolor de articulaciones__musculares debilidad __muscular calambres
__Deformidad
__piel secco
__Sores/Ulcers
__cicatriz anormal
__erupcion
__Temblors
__Pie dormidos
__balancia pobre
__otro
__Depresion
__cambios de humor __Aniety
__Nerviosismo
__Venas Varicosas
__Hinchazon
__Dolor en pies de noche __Calambres de pie
__perdida de pelo
__Sed Excesiva
__fatiga
__Orinar frecuete
__Hinchazon
__tendencia al sangrar facil __Moretones con Facilidad __lento para curar
__Embarazada
__anticonceptivas
__terapia hormonal
__Menopausia
►Cirugias previas
 Ninguno or Por Favor indique la fecha y el procedimiento y
dosificacion:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Firma de Paciente (o tutor legal si es menor de edad)
Fecha
Financial Policy
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
Como una cortesia a nuestros pacientes que tienen planes de seguro, nuestra oficina de
archive de las solicitudes de seemolso de seguro para todos los servicios prestados..
Co-pagos: Su compañía de seguros requiere co-pagos ser pagada por completo a la hora de
servicio. Porque esto es un requisito del seguro, no podemos mandarle la cuenta para éstos.
Remisiones: Si su compañía de seguros requiere una remisión es SU responsabilidad obtener
la remisión. La falta de obtener la remisión y/o la autorización previa para el tratamiento
puede dar lugar a un pago o a una negación más bajo de la compañía de seguros. Orthotics y
zapatos diabéticos: Requerimos a pacientes obtener la verificación del seguro antes de
cualquiera podemos ser ordenados. Proveeremos de usted una forma de la verificación del
seguro que camine usted con qué es necesitada por la compañía de seguros. Si usted no tiene
cobertura para el orthotics de encargo el precio del contado es $300 por par. Requerimos un
depósito $100 a la hora de la orden y del resto cuando usted los toma. Habrá un honorario
$25.00 cargado para cualquier cheque vuelto (fondos escasos).
Remuneración del trabajador: Requerimos la aprobación/la autorización escritas por su
portador de la remuneración del patrón y/o del trabajador antes de su visita inicial. Si se
niega su demanda, usted será responsable del pago por completo.
Honorario faltado de la cita: Cualquier paciente que no demuestre para arriba para una
cita, o las cancelaciones con menos de 24 horas de aviso estará conforme a una carga $25.00
después de la 2da ocurrencia. Este honorario debe ser pagado antes de que una nueva cita
programar. Pedirán los pacientes con TRES citas faltadas transferir sus expedientes a otro
doctor.
Declaración mensual: Si usted tiene un equilibrio en su cuenta, le enviaremos una
declaración mensual. Demostrará por separado el equilibrio anterior, cualquier nueva carga a
la cuenta, y cualesquiera pagos o créditos aplicados a su cuenta durante el mes.
Pagos: A menos que otros arreglos sean aprobados por nosotros en la escritura, el equilibrio
en su declaración es debido y pagadero cuando se publica la declaración, y es atrasado si no
pagado por la fecha debida en su declaración. Estamos siempre dispuestos a resolver un plan
del pago si están necesitados.
Cuentas Vencidos: En caso de necesidad una agencia de colección será empleada para
recoger cuentas atrasadas y el honorario de colección será cargado a la cuenta del paciente.
Por lo tanto, las instituciones de crédito serán notificadas de cuentas atrasadas. Usted entiende
que si esta cuenta se somete a un abogado o a una agencia de colección, si nosotros tiene que
litigar ante el tribunal, o si su estado atrasado se divulga a una agencia de la divulgación de
crédito, el hecho de que usted recibió el tratamiento en nuestra oficina puede convertirse en
una cuestión de expediente público y usted consiente a tal acceso
Como el paciente, persona y/o guarda financieramente responsables para esta cuenta, certifica que
he leído, he entendido, y he convenido esta política financiera.
Firma
Fecha
Nombre y Apellido de paciente
Partido responsable Info: Termine por favor SOLAMENTE si el responsable del pago no es el
paciente o el sostenedor de la póliza de seguro
Nombre responsable del partido (primer pasado):___________________________________________
Relacion a Paciente: ____________________________________________________________________
Dirección de la parte responsable: __________________________________________________________
SS#: _______--_______--_________