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ANEXO 2
Concurso Audiovisual 1 minuto por nuestra memoria
Licenciatura en Audiovisión - Departamento de Humanidades y Artes
Centro de Justicia y derechos Humanos “Eduardo Luis Duhalde”
Universidad Nacional de Lanús.
CONTRATO DE AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN
Yo ...................................... (Nombre y apellido) con DNI ....................................., obrando
en mi propio nombre y representación legal , certifico que he autorizado para que se
incluya mi imagen visual y sonora en el audiovisual titulado ............................................,
para efectos de reproducción y comunicación pública, así como para utilizar mi imagen en
el proyecto para los fines y propósitos establecidos por ....................................................
(nombre del autor/director).
La autorización que aquí se concede sobre este material es exclusiva para el proyecto
............................... (Nombre del audiovisual).
Se expide esta certificación con destino al Concurso Audiovisual “1 minuto por nuestra
memoria”.
Ciudad y fecha:
Firma:
Aclaración:
DNI:
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