Download The University of Oklahoma Insert Entity Here Autorización para la

The University of Oklahoma
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Autorización para la divulgación verbal de la información sanitaria protegida
(Authorization For Verbal Release of Protected Health Information)
Apellidos:
Nombre:
Otros nombres que utilice:
Dirección:
Número de
Teléfono:
(
Yo
)
Fecha de
nacimiento:
Ciudad:
Número de
Teléfono del
trabajo:
Estado:
(
)
doy mi permiso a:
Nombre del médico, proveedor sanitario y/o del Departamento/Clínica
Yo doy a conocer la información referida a las horas y fechas de las citas médicas y de mi información sanitaria protegida, que incluye pero no
se limita a: la información sobre el seguro, dirección, número de teléfono, resultado de las pruebas médicas, información sanitaria y
tratamiento, a los siguientes destinatarios:
Nombre de la
persona:
Nombre de la persona:
Entidad:
Entidad:
Excepciones:
Relación
con el
paciente:
Excepciones:
Relación con
el paciente:
Tengo conocimiento de que:
Puedo revocar esta autorización en cualquier momento por escrito. La revocación no afectará a la información ya divulgada, usada o
retenida a causa de esta autorización. Salvo revocación, la fecha de caducidad automática de esta autorización será de 12 meses
desde el momento de la firma.
La prestación de tratamiento o el pago de mis cuidados médicos no podrá estar condicionada por la firma de esta autorización a no ser
que la finalidad de esta autorización sea determinar el pago de una reclamación o de beneficios.
La información usada o divulgada bajo esta autorización puede ser redivulgada por el receptor y por lo tanto no estará protegida por las
regulaciones federales sobre privacidad nunca más.
LA INFORMACIÓN QUE HA SIDO AUTORIZADA PARA SU DIVULGACIÓN PUEDE INCLUIR INFORMACIÓN QUE PUEDE INDICAR LA PRESENCIA
DE ENFERMEDADES CONTAGIOSAS O NO CONTAGIOSAS
También la información que ha sido autorizada para su divulgación verbal puede que incluya información sobre salud mental.
La información que ha sido autorizada para su divulgación verbal puede que incluya un historial de tratamiento del abuso de
drogas/alcohol. Esta categoría de historial/información médica está protegida por Leyes Federales de confidencialidad (42 CFR Part
2). Las leyes Federales prohíben que ninguna persona que reciba estos historiales o información, pueda hacer posteriores
divulgaciones, a menos que dicha divulgación posterior esté expresamente permitida por una autorización escrita por la persona
pertinente o que esté permitido por la ley 42 CFR Part 2. Una autorización general para la divulgación de información médica o de
otro tipo no es suficiente para esto. Las Leyes Federales restringen cualquier uso de la información para realizar una investigación
criminal o procesar al paciente por abuso de drogas o alcohol. Como resultado, con mi firma abajo, autorizo específicamente que
cualquier historial médico incluido en mi información sanitaria sea divulgado.
*
Firma del paciente, Padre o Representante Legal autorizado*
Puede pedirse prueba de la representación.
Relación con el paciente
file in Patient Chart
Rev.6/2011
Fecha
HIPAA Document
Retain for a minimum of 6 years