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COPE Community Services, Inc.
CONTRATO PARA EL MANEJO (CORTO PLAZO) DE DOLOR AGUDO CON OPIOIDES
OPIATE ACUTE (SHORT TERM) PAIN MANAGEMENT CONTRACT - Spanish
Primary Care Services
Name (nombre):
Client ID :
Date(fecha):
El propósito de este acuerdo es el evitar malentendidos sobre ciertos medicamentos que usted tomará para el manejo de dolor
agudo, con el fin de ayudarle a usted y su proveedor de servicios médicos de COPE, cumplir con las leyes con respecto a este
medicamento controlado.
1. ______ Entiendo que este contrato es para el manejo (A CORTO PLAZO) PARA DOLOR AGUDO que no deberá
extenderse a más de 45 días.
2. ______ Entiendo que mi proveedor de COPE no ofrece servicios para el manejo de dolor crónico.
3. ______ Entiendo que este contrato es esencial para establecer la confianza necesaria en la relación entre proveedor
médico y paciente.
4. ______ Entiendo que de no cumplir con este contrato, mi proveedor de COPE dejará de recetarme medicamentos para el
dolor.
5. ______ Entiendo que de no cumplir con este contrato, mi proveedor de COPE reducirá la dosis gradualmente por un
período de siete días para prevenir síntomas de síndrome de abstinencia de este medicamento.
6. ______ Me comunicaré plenamente con mi proveedor de COPE acerca de él tipo y la intensidad de mi dolor, los
efectos de mi dolor en mi vida diaria, y el grado en el que los medicamentos están ayudando a aliviar el dolor.
7. ______ No usaré substancias controladas ilegales incluyendo la marihuana, y no practicaré el uso indebido de ningún tipo
de sustancias legales controladas.
8. ______ No compartiré mis medicamentos con nadie.
9. ______ No intentaré obtener ningún medicamento controlado, incluyendo medicamentos opioides para el dolor,
estimulantes controlados, o medicamentos para la ansiedad de ningún otro proveedor médico.
10. ______ Actualmente, no estoy tomando medicamentos controlados que incluyan medicamentos opioides para el dolor,
estimulantes controlados, o medicamentos para la ansiedad recetados por algún otro proveedor médico.
11. ______ Proteger mis medicamentos para el dolor contra robo o perdida. Entiendo que si son extraviados o robados,
estos medicamentos no serán reemplazados.
12. ______ Entiendo que mis medicamentos para el dolor solo serán reabastecidos durante la cita de consulta ó
durante el horario regular de la clínica. El reabastecimiento de estos medicamentos no será posible durante las
noches o fines de semana.
13. ______ Autorizo a mi proveedor de COPE y farmacia(s) en cooperar plenamente con toda agencia de leyes estatales
y federales. Estoy de acuerdo en renunciar a cualquier derecho aplicable a la privacidad o confidencialidad.
14. ______ Estoy de acuerdo en someterme a pruebas de sangre y/o orina a petición de mi proveedor de COPE para
determinar my cumplimiento con este contrato.
15. ______ Estoy de acuerdo en que este contrato ha sido explicado, y que todas mis preguntas han sido adecuadamente
contestadas.
Client/patient signature (firma del paciente):
Date (fecha):
Prescriber signature (firma del proveedor):
Date (fecha):
COPE Website: Primary Care Services - Opiate Acute (Short Term) Pain Management Contract - Spanish 4.30.14