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Taller Historia Clínica Electrónica 2015
MATERIAL PREVIO
Registros Médicos en forma
electrónica.
Disponer de estos puede facilitar el acceso a la información, la
comunicación y la adopción de medidas que ayuden a mejorar
la calidad de la salud y la seguridad de los pacientes
El registro, o la historia clínica de un paciente, es clave dentro
del sistema y tiene ventajas que incluyen el fácil acceso y la
disponibilidad de la información clínica; la legibilidad y la
posibilidad de múltiples formas de visualización; y la
seguridad y la integración con otros componentes del sistema
de información.
Un grupo de expertos que estudió el tema en Conversaciones
sobre eSalud, recomienda promover el uso del registro electrónico
de salud (RES), y concientizar a la población sobre la importancia
del cuidado apropiado de la información clínica. Dijeron que la
OPS debería fomentar el desarrollo de sistemas locales, apoyando
con capacitación y equipamiento a gobiernos y organizaciones no
gubernamentales (ONG). Dijeron que es importante contar con
políticas nacionales y/o institucionales claras sobre estándares de
salud para poder intercambiar información entre instituciones y
poder explotar el verdadero beneficio de los registros. Asimismo
es importante definir políticas en referencia con la identificación
de pacientes.
Los registros electrónicos (RES) son la puerta de entrada de datos
al sistema de información por parte de los profesionales de salud.
Tienen muchos beneficios potenciales, pero es importante
monitorear los procesos de implementación y los resultados
definitivos para evitar nuevos problemas o inconvenientes
generados con el sistema electrónico.
La historia clínica, o registro de salud, está constituida por un
conjunto de documentos, tanto escritos como gráficos, que hacen
referencia a los episodios de salud y enfermedad de una persona.
La historia clínica ha sido llevada en papel por parte de los
profesionales de la salud, con todas las limitaciones y riesgos que
esto implica.
En los últimos años, se comenzó a promover el uso de RES como
una forma de disminuir los riesgos y desventajas de la utilización
del papel. En los países de la Región, salvo algunas excepciones,
no existe información fehaciente sobre la utilización de registros
electrónicos y, donde existe, su utilización es baja.
El conversar sobre los RES, sirve para conocer la situación de
los países participantes y encontrar alternativas para estimular y
promover su eficaz adopción.
Un registro de salud tiene las siguientes funciones:
Asistencial
Docente
Investigación
Gestión
Jurídico-Legal
Control de la calidad de la atención.
INTRODUCCIÓN
En el marco de las Conversaciones sobre eSalud convocadas por
la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial
de la Salud (OPS/OMS).
Los participantes de la conversación acordaron definir el RES
como:
El registro de datos de salud propios de un sujeto humano o de un
grupo, en formato digital, y que incluye el estado de la salud en
distintos momentos de la vida (del individuo o del grupo) y las
acciones que se desarrollaron para determinarlo y/o modificarlo.
Otros términos que también se utilizan para hacer referencia a los
RES son: registros electrónicos de salud, historia clínica
electrónica, historia clínica digital, ficha clínica electrónica y
ficha de salud digital.
BENEFICIOS DE LOS ¨RES”
Dentro de los beneficios potenciales de los RES, se destacaron:
Acceso y disponibilidad de la información clínica: los RES
facilitan el acceso a la información de los pacientes ya que, a
diferencia con otros formatos, a la información electrónica se
puede acceder desde múltiples lugares y por más de un usuario a
la vez;
Legibilidad y múltiples formatos de visualización de los datos:
uno de los principales problemas encontrados en los documentos
escritos a mano es la ilegibilidad de lo escrito. Los documentos
electrónicos no tienen ese problema; además, cuando los datos
son estructurados o numéricos, permiten que se realicen gráficos,
lo que puede facilitar el entendimiento de la información
almacenada; Información inalterable: si se cuenta con
mecanismos de seguridad apropiados, se puede asegurar que la
información almacenada en las bases de datos no se pueda alterar;
Alta disponibilidad y recuperación ante catástrofes: en ocasiones
ocurre que la historia clínica de los pacientes viaja con ellos, por
ejemplo cuando deben realizarse un estudio dentro o fuera de la
institución de salud; los datos, al ser electrónicos, pueden
consultarse en todo momento. Del mismo modo que con los
mecanismos de seguridad, si se cuenta con estrategias apropiadas,
en caso de ocurrir: alguna catástrofe, como por ejemplo un
terremoto, la información puede no perderse.
INFORMACIÓN ESTRATÉGICA
Comunicación entre profesionales de la salud y con los pacientes:
los RES pueden facilitar la comunicación entre los profesionales,
ya que proveen múltiples alternativas de contacto, como alertas o
mensajes. Con la incorporación de los portales personales de
salud, esta mejora de la comunicación entre profesionales puede
trasladarse al contacto entre los miembros del equipo de salud y
los pacientes; Confidencialidad: uno de los principales temores
frente a los RES son los problemas de confidencialidad y de
pérdida de información sensible de los pacientes. En la actualidad
existen estrategias de seguridad que permiten que sólo usuarios
autorizados puedan acceder a la información clínica de los
pacientes; Agregación y análisis de datos: los RES facilitan la
investigación clínica, así como la medición y evaluación de
calidad, brindando de forma accesible los datos volcados en sus
registros; Integración: una de las ventajas de los RES, es la
potencialidad que tienen de mejorar la calidad de la salud al
integrarse a los sistemas de ayuda a la toma de decisiones, ya que
pueden alertar a los profesionales ante errores o sugerirles la
revisión de diferentes fuentes de conocimiento durante la atención
médica. Además, está la integración con otros componentes
del sistema de información en salud, como resultados de
laboratorio o de imágenes.
ÁREAS FUNCIONALES O FUNCIONALIDADES DE LOS ¨RES”
De acuerdo con un informe del Instituto de Medicina de los
Estados Unidos de América (en inglés Institute of Medicine-IOM)
del año 2003, las áreas funcionales clave que debe disponer un
RES son las siguientes: gestión de la información; manejo de
resultados; manejo de órdenes médicas; sistemas que ayuden a
una mejor toma de decisiones, ayuda o soporte a los pacientes;
integración con sistemas administrativos y la posibilidad de
generar informes de salud pública.
Se discutieron otras áreas funcionales, como la importancia de
disponer de un resumen de las visitas realizadas al sistema de
salud y la necesidad de asegurar los mecanismos de privacidad y
confidencialidad exigidas en las legislaciones de cada país.
La posibilidad de inclusión de comentarios dentro de la
información almacenada, debe permitir al médico que califique la
información estructurada adecuadamente. Hay que tener en
cuenta que los comentarios y otras entradas de los RES, pueden
alterar la manera como se presenta la información, o bien como se
devuelve al querer visualizar la consulta.
Algunas funciones que pueden estar presentes en un RES podrán
ser: lista de problemas; otras notas o documentos clínicos; la
posibilidad de solicitar órdenes o estudios médicos; alertas de
dosis, recordatorios de prácticas preventivas, útiles para el control
sanitario exigido por meta asistencial.
YA SEA EN EL FORMATO ELECTRÓNICO, O BIEN EN EL
TRADICIONAL PAPEL, EL INGRESO DE DATOS SIEMPRE HA SIDO
UN DESAFÍO
Si bien el ingreso de datos electrónicos puede hacerse a través de
texto libre o mediante la utilización de plantillas estructuradas,
diferentes informes en la literatura recomiendan un modelo de
equilibrio entre ambos tipos de ingreso.
Este modelo debe contar con un sistema mixto que permita al
usuario ingresar la información en forma de texto libre,
favoreciendo la “libertad de expresión”, aunque antes de
almacenarse deberá asociarse a términos codificados para que esta
información pueda ser comprendida y, posteriormente, utilizada
mediante sistemas informáticos.
A su vez, el ingreso de datos puede realizarse mediante la
utilización de computadoras de escritorio o móviles con captura
automática de datos.
La utilización de dispositivos móviles con funcionalidades de
lectura de código de barra tiene grandes ventajas y ha demostrado
disminuir los errores por el uso equivocado de fármacos, de
manera importante, mediante el registro de administración de
medicamentos.
SISTEMAS CLÍNICOS DE SOPORTE PARA LA TOMA DE DECISIONES
Con el objetivo de mejorar la calidad de atención, disminuir el
error médico, mejorar los procesos de salud y garantizar la
accesibilidad de los pacientes al sistema de salud, se desarrollan
sistemas clínicos de soporte para la toma de decisiones (en inglés
clinical decision support system - CDSS).
Estos sistemas son un componente fundamental de la capa de
datos clínica y la razón de ser de la informatización del sistema.
La utilización de estos sistemas integrados a los RES busca asistir
a los profesionales de la salud en el proceso de atención con
alertas de información, en el momento del encuentro con los
pacientes.
Previo a la implementación de un RES, es importante tener en
cuenta que la complejidad del manejo de información de las
organizaciones de salud es mayor que la de otro tipo de
organizaciones. Por esa razón, es muy importante planificar
cuidadosamente esta tarea, manejando el cambio de manera
apropiada, identificando “ actores clave “dentro de la institución,
respetados por sus pares, e intentar contar con el respaldo de ellos
y de las autoridades de las instituciones.
Dado que muchas veces el lenguaje utilizado por los encargados
de la implementación de los sistemas de salud es distinto al de los
usuarios finales, es decir los profesionales de la salud, es
importante contar con personas que actúen como puente entre
ambos actores.
Allí estarán aquellos que independiente de su capacitación inicial
logren incorporar habilidades para estas funciones.
Contar con personas que desempeñen esos roles ha sido descrito
como un factor importante para una implementación exitosa
EVALUACIÓN Y CERTIFICACIÓN
La evaluación y certificación de los RES es un problema
importante ya que no hay una reglamentación clara en la Región,
salvo en Brasil, como ejemplo. No obstante, en otros países donde
existen entes certificadores, estos comienzan a tener un papel
importante en los sistemas de salud y ya empieza a ser necesarias
la certificación del software utilizado.
Extractado de Conversaciones sobre e-salud. Organización Panamericana de la
Salud. Organización Mundial de la Salud. Oficina Regional para Las Américas.
Participantes : Damián Borbolla, Alfredo Horoch, Pablo Pazos Gutiérrez,
Ariel Leonardo Fernández, Jorge Armando Guerra, Álvaro C. Sánchez
Mercado, Tomás Sandor, Dante Graña, Francisco C. Ulloa Rodriguez,
Néstor G.Tejera.
Un componente fundamental de los sistemas