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AIMIS Latin America
1330 Post Oak Blvd., Suite 2550
Houston, TX 77056
Teléfono: 855.272.0994
Fax: 713.877.8669
www.aimis.org
Solicitud de Membresía – Acreditación de Médico Cirujano GYN
Fecha:
___/___/___
1. Información de Contacto
1.1. Nombre:
Primer
Segundo
1.2. Apellido(s):
1.3. Credencial(es):
☐
Otra
Ciudad
Código postal
País
Ciudad
Código postal
País
M.D.
☐
Ph.D
1.4. Tipo de Practica o
Nombre del Instituto:
1.5. Dirección Profesional:
1.6. Dirección Personal:
☐
@
1.7. Correo Electrónico:
1.9. Oficina-Teléfono:
(
)
1.8. Sitio de Red:
_____________________
-
1.10. Extensión Telefónica: ___________________ 1.11. Celular: ___________________________
1.12. Fax:
(
) -
1.13. Otro: ______________________________
1.14. Método preferido de contacto: ________________________
1.15. Correo Electrónico: ______@_________
1.16. Celular: _______________________________ 1.17. Oficina-Teléfono: ___________________
IMPORTANTE: Por favor, incluya el código de país y ciudad en todos los números de Teléfono y fax.
2. Educación/Entrenamiento
2.1. Escuela de Medicina: _____________________________________
Fecha de Graduación: _________
2.2. Residencia: ________________________________________________
Fecha of Graduación: __________
2.3. Beca: _______________________________________________________
Fecha de Graduación: _________
2.4. Entreñamiento Avanzado:
Fecha: ________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Fecha: __________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Fecha: __________
________________________________________________________________
Fecha: __________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Licenca(s) Medicas:
Estado/ Pais:______________________ Numero de Licencia:_________ Fecha de expiración:_______________
Estado/ Pais:______________________ Numero de Licencia:_________ Fecha de expiración:_______________
Estado/ Pais:______________________ Numero de Licencia:_________ Fecha de expiración:_______________
Estado/ Pais:______________________ Numero de Licencia:_________ Fecha de expiración:_______________
2.6. ¿Es usted miembro de su asociación nacional?

Sí

No
Si la respuesta es si, favor adjuntar una copia de su certificación.
3. Afiliación con Hospital(es)
Hospital A:
3.1. Nombre: ________________________________________________________________________
3.2. Dirección: ______________________________________________________________________
3.3. Ciudad: ___________________________ 3.4. Estado _______________ 3.5. País: ________________________________
3.6. Sitio de Red: ____________________________________________________________________
3.7. Nombre del CEO: _________________3.8. Teléfono: __________________3.9. Extensión: _________________
3.10. Nombre del COO: _______________3.11. Teléfono: ________________3.12.Extensión: _________________
Representante de la comunicación con Médicos:________________________Teléfono:_________________
Hospital B:
3.1. Nombre: ________________________________________________________________________
3.2. Dirección: ______________________________________________________________________
3.3. Ciudad: ___________________________ 3.4. Estado _______________ 3.5. País: ________________________________
3.6. Sitio de Red: ____________________________________________________________________
3.7. Nombre del CEO: _________________3.8. Teléfono: __________________3.9. Extensión: _________________
3.10. Nombre del COO: _______________3.11. Teléfono: ________________3.12.Extensión: _________________
Representante de la comunicacion con Médicos:________________________Teléfono:_________________
Hospital C:
3.1. Nombre: ________________________________________________________________________
3.2. Dirección: ______________________________________________________________________
3.3. Ciudad: ___________________________ 3.4. Estado _______________ 3.5. País: ________________________________
3.6. Sitio de Red: ____________________________________________________________________
3.7. Nombre del CEO: _________________3.8. Teléfono: __________________3.9. Extensión: _________________
3.10. Nombre del COO: _______________3.11. Teléfono: ________________3.12.Extensión: _________________
Representante de la comunicación con Médicos:________________________Teléfono:_________________
Que tipo de Instrumentos “basados en energia” utiliza? (favor marcar todo lo que corresponda)
 “Harmonic Scalpel”
 “Ligasure”
 “PK-Gyrus”
 “EnSeal”
 Otro
Preguntas de la encuesta AIMIS para solicitud inicial y encuesta
Perfil de Práctica
1) me considero: (favor marcar todo lo que corresponda)
 cirujano de Ginecología General
 Obstetricia / Ginecología (OB/GYN)
Si selecciono; OB/Gyn
Qué porcentaje de su tiempo en la práctica es Ginecología y Obstetricia?
 30
 40-50
 50-75
 up to 100
 Uro/Gyn
 Gyn/Onc
 REI
2) ¿Se proporciona procedimientos estéticos en la oficina?
Y/N 
3) ¿Es su práctica a: (marque lo que corresponda)
 A Solas
 Grupo Single-Especialidad Práctica
 Grupo Multi-Especialidad Práctica
 _Hospitalario empleó Práctica
 Centro Académico
_____ HMO Grupo de Práctica
4) ¿En la actualidad hace Robótica? Sí / No En caso afirmativo, ¿qué porcentaje? (Seleccione uno)
 > 10
 > 30
 > 50
 > 75
5) ¿Cómo anuncian actualmente / promover su práctica?
 TELEVISIÓN
 Periódico
 Sitio Web
 Otro
6) ¿Se siente Internet se utiliza como un recurso importante para la información del paciente?
Y N 
7) ¿Considera que su práctica una práctica destino
Y
N
8) ¿Cuál es su alcance actual?
 50 Miles
 100 Millas
 Fuera del estado
 Fuera de Nación
9) ¿Se utiliza actualmente registros médicos electrónicos?
Y N
10) ¿Está usted actualmente es miembro de los siguientes?
 ACOG
 AAGL
 SLS
 ACS
Perfil de Cirujano
1. La recuperación de cada uno de los siguientes describen cómo se siente acerca de los
procedimientos laparoscópicos? (Marque uno)
No Describe
como me
siento
La cirugía laparoscópica es dar a mis
pacientes el mejor tratamiento posible
Aprendizaje de cirugía laparoscópica me
hará un líder
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Describe
como me
siento
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Aprendizaje de cirugía laparoscópica me
ayudará a mantener/conservar mi actual
volumen de casos
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La cirugía laparoscópica es sólo
marginalmente beneficiosa para el paciente
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2. Formación (renovación anual)

A cuantos cursos CME asistió?____________________________

Durante el último cuarto, cuántos programas de formación patrocinados por el fabricante
asistió? ____________________________

Qué fabricante (industria, marca) patrocinó la capacitación? ____________________________

Cuál era el tema/enfoque de la formación? ____________________________

Indique si esta interesado (y cuanto =un poco, talvez, mucho, muchisimo) en formacion en
el uso de dispositivos de energía, como armónico, LigaSure, EnSeal, PK, etc.. ¿Esta
formación influye en su adopción de esta tecnología o técnica? ____________________________
3. Pensando en los programas de capacitación ideales para usted, indique el grado de interes que
tendria en la oferta de.. (Marque uno)
No describe mi
programa de
entrenamiento
ideal
Tengo un tutor personal para guiarme a
través del proceso
Ofrece recursos y herramientas que puedo
utilizar para reforzar mis conocimientos y
habilidades
Describe mi
programa de
entrenamiento
ideal
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3a. ¿Cómo se siente con respecto a la histerectomía laparoscópica supracervical (LSH) / enfoque
para histerectomías TLH? Esto serán dos preguntas 1 en LSH y 1 en TLH
(Marque sólo una)
 Estoy familiarizado con este enfoque, pero no realizo porque no me siento basarse en datos
clínicos que se trata de un procedimiento seguro y eficaz.
 Estoy familiarizado con este enfoque y siento que es seguro y eficaz, pero no realizo porque no
soy confiado en mi capacidad para llevarla a cabo
 Actualmente estoy comprometido con el dominio de este enfoque
 Llevo a cabo histerectomías que utilizan este enfoque con mucha confianza
 Me considero un maestro de este enfoque, y soy activo en la educación / capacitación de mis
colegas en él
4. Indique el cuanto está de acuerdo con estas declaraciones.
"Haría más cirugías ginecológicas laparoscópicas si ..." (Marque uno)
No estoy de
acuerdo
... tengo un entreñamiemento que combina
curso y trabajo de laboratorio
... no toma más tiempo de lo abierto
De Acuerdo
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5.
Indique el cuanto está de acuerdo con estas declaraciones. (Marque uno)
Disagree
Un procedimiento de histerectomía cirugía
abierta es mejor para los pacientes que los
procedimientos laparoscópicos
Yo sería mucho más feliz como ginecólogo si
fuera más respetado por colegas y
especialidad
No tengo tiempo para aprender nuevos
procedimientos
Soy muy bueno en lo que hago
La cirugía laparoscópica (todos los tipos) para
todas las histerectomías es más fácil para mi
personal OR que los procedimientos vaginales
Siento que desempeño major los
procedimientos de cirugía laparoscópica
(todos los tipos) para todas las histerectomías
que la mediana de cirujanos GYN
El cuello del útero sólamente desempeña un
papel en la satisfacción sexual para el paciente
Agree
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6. ¿Cuál de las siguientes declaraciones mejor describe su experiencia / influencia en la adopción
de nuevas tecnologías y dispositivos compatibles con sus procedimientos en su hospital o
centro quirúrgico? (Marque uno)
 No tengo ninguna decisión o influencia
 Tengo alguna influencia en la selección o decisión de compra
 Tengo una influencia sustancial en la selección o decisión de compra
 Yo soy el que toma la decisión final en cuanto a lo que se compra para el “OR”
7. ¿Cuál de las siguientes declaraciones mejor describe su actitud con respecto a tratar y la
adopción de nuevas técnicas clínicas o dispositivos? (Marque uno)
 Prefiero ser uno de los primeros médicos a probar nuevas técnicas o dispositivos.
 Prefiero esperar hasta algunos otros médicos respetados en la especialidad, prueben una nueva
técnica o dispositivo antes de que yo mismo la pruebe.
 Antes de probar una nueva técnica o dispositivo, prefiero esperar hasta que haya visto los datos
clínicos iniciales con respecto a esa técnica o dispositivo.
 Antes de probar una nueva técnica o dispositivo, prefiero esperar hasta que haya evidencia
clínica sustancial que apoye esa técnica o dispositivo.
 Antes de probar una nueva técnica o dispositivo, prefiero esperar hasta que ellos se conviertan
en el "estándar de tratamiento" aceptado.
I. INFORMACIÓN SOBRE LA INFRA-ESTRUCTURA FISICA
Según su leal saber y entender, su hospital principal reprocesa dispositivos de un solo uso para
cualquiera de las siguientes categorías de dispositivos?
(Nota:. Un dispositivo de “un solo uso reprocesado” es un dispositivo original que se ha utilizado
previamente en un paciente y se ha sometido a procesamiento y fabricación adicional para el
propósito de un solo uso adicional de un paciente .
A. “Trocares”
 Sé que es un hecho que usamos algunos dispositivos de un solo uso reprocesados
 Creo que utilizamos algunos dispositivos de un solo uso reprocesados
 No tengo esta información
 Creo que no utilizamos ningún dispositivo de un solo uso reprocesados
 Sé que es un hecho que no utilizamos ningún dispositivo de un solo uso reprocesados
B. Dispositivos de energía
 Sé que es un hecho que usamos algunos dispositivos de un solo uso reprocesados
 Creo que utilizamos algunos dispositivos de un solo uso reprocesados
 No tengo esta información
 Creo que no utilizamos ningún dispositivo de un solo uso reprocesados
 Sé que es un hecho que no utilizamos ningún dispositivo de un solo uso reprocesados
C. Aplicadores de pinzas laparoscópicas
 Sé que es un hecho que usamos algunos dispositivos de un solo uso reprocesados
 Creo que utilizamos algunos dispositivos de un solo uso reprocesados
 No tengo esta información
 Creo que no utilizamos ningún dispositivo de un solo uso reprocesados
 Sé que es un hecho que no utilizamos ningún dispositivo de un solo uso reprocesados
GYN Procedimientos Quirúrgicos
Las cirugías en hospitales base
**Procedimintoe (CPT-
Completado en 2013
Completado en 2014
Completado en 2015
Completado en 2014
Completado en 2015
Codes)
LSH 58541, 58542, 58543,
58544, (ICD 68.31)
TLH 58570, 58571, 58572,
58573, 58548 (ICD 68.41)
LAVH 58550, 58552,
58553, 58554 (ICD 68.51)
TVH 58260, 58262, 58263,
58267, 58270, 58275, 58280,
58290, 58291, 58292, 58293,
58294 (ICD 68.59)
TAH 58150, 58152, 58180,
58200, 58210, 58240
(ICD 68.39, 68.49)
Diagnostic
Laparoscopies
Myomectomy: 58545,
58546 Other: 58578
(ICD 218, 218.1, 218.2)
Exploratory
Laparotomy 49000
(ICD 625.9)
Endometrial Ablation
58353, 58563
Hysteroscopy 58555,
58558, 58559, 58560, 58561,
58562
Procedimientos de oficina-base (puede estimar):
Procedimiento
Tubal Ligation
Hysteroscopy
Endometrial Ablation
Completado en 2013
Cirugía GYN | Niveles de afiliación
◊ 1. Médico afiliado - Los cirujanos en este nivel de miembros se han comprometido y su
práctica para proporcionar MIP y MIS a sus pacientes. Se aplican todos los privilegios de
membresía. En este nivel, el cirujano aún no ha cumplido los requisitos para convertirse en un
"cirujano acreditado", sin embargo, el médico se compromete a trabajar hacia la oferta
mínimamente invasivos procedimientos / cirugías.
◊ 2. Médico acreditado - Cirujanos en este nivel de membresía han avanzado sus
habilidades quirúrgicas y han llegado a ser acreditado por AIMIS. Como un miembro acreditado, el
doctor proporciona datos de procedimiento y de resultado y es reconocido por los planes de salud
como un cirujano seleccionada con beneficios financieros. Un cirujano puede designar a cualquiera
o todas las cirugías para ser reconocidos como acreditado. Los siguientes criterios:
Cirugías “O.R. Based”:
MI histerectomía:
Realiza TLH / LSH / HVAL / TVH
60% de los casos hecho TLH / LSH / HVAL / TVH por año
MI laparoscopia:
Realiza 60% o más laparoscopia / laparotomía 40%
Hysterectoscopía
Ligadura transcervical de trompas
Procedimientos de oficina basado en
 Histeroscopia
 Ablación Endometrial
 Ligadura transcervical de trompas
• Miembro "al día"
• Se han reportado casos con complicaciones
• Código de Conducta: Se adhiere a las políticas de AI-MIS
• Certificación de la Junta / elegible Junta
• seguidas: Al menos 1 MIS cursos en los últimos 24 meses al momento de registro
• Asiste: Al menos 1 MIS curso por 24 meses
◊ 3. COE (Centro de Excelencia) - médico / hospital - Una vez que un cirujano
acreditado AIMIS y el hospital (o centro quirúrgico) tiene esfuerzos combinados y cumple con los
estándares de MIS, el centro está reconocido como un COE. El COE tendrá reconocimiento
internacional. Los planes de salud ofrecen recompensas financieras específicas.

Miembro "al día"

Designado laparoscópica pieza (s) operativo

MEC de mantener los estándares mínimos cirujano designados

Tecnología: Cumple con las normas AI-MIS

Atención al Paciente: Cumple con las normas AI-MIS
Código de Conducta: Se adhiere a las políticas de AI-MIS
◊ 4. COE Académico (Centro de Excelencia) - Además de disfrutar de todos
los beneficios de un AIMIS COE, estos centros ofrecen entrenamiento quirúrgico, el desarrollo
tecnológico y la investigación activa. Una designación especial se da a estos centros de
experimentación. Tanto la educación académica y profesional se lleva a cabo en estos institutos.
Autorización
Autoricé el Instituto Americano de Cirugía mínimamente invasiva para obtener información de su
institución y organismos externos. Con mi firma, proclamo que toda la información proporcionada
es exacta al mejor de mi conocimiento.
Firma del solicitante: ____________________________________________________ Fecha: _______________
4. Lista de Revisión de Membresía y Necesidades de la Práctica:

Solicitud de Membresia
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CV
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Biografia (Opcional)
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Pago $450.00
5. Opciones para presentar la aplicación:
• Escaneo y envio por correo electrónico a [email protected]
• Por correo:
AIMIS – América Latina
1330 Post Oak Blvd., Suite 2550
Houston, TX 77056
USA
Contacto para mas información o si prefiere disponilizar sus datos de tarjeta de credito por teléfono:
(855) 272-0994. Puede tambien comunicarse con la Dra. Ana Boa-Ventura en [email protected] para
programar una llamada de teléfono para la recojida de datos de su tarjeta de crédito.