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MJA • Volumen 192 Número 5 • 01 de marzo 2010 265
POSICIÓN DE MOTIVOS
El Diario Médico de Australia ISSN: 0025 729X 01 de marzo 2010 192 5 265 a 271
© El Diario Médico de Australia 2010
www.mja.com.au
Declaración de posición
ough es un síntoma común y angustiante que resulta en
significativa los costos de salud de las consultas médicas y
utilización de los medicamentos. tos inespecífica tratamiento reductor
ofrece muy pocas ventajas en el manejo de la tos persistente. Una gestión exitosa
requiere un programa de tratamiento basado en un diagnóstico preciso
y la comprensión de la etiología de la tos. CICADA (tos, en
Niños y Adultos: Diagnóstico y Evaluación) es una clínica
guía para la evaluación y tratamiento de la tos persistente en
niños y adultos. CICADA fue desarrollado por un equipo multidisciplinario
comité de expertos después de una evaluación de las necesidades de los clínicos (que se resumen
en http://www.lungfoundation.com.au/content/view/311/345).
El proceso de desarrollo de directriz se describe más ampliamente en el Cuadro 1.
Definiciones
La tos es un reflejo de la actividad con elementos de control voluntario. Forma
parte del sistema somatosensorial que implica la sensación visceral,
respuesta de reflejos motores y conductuales asociados responses.4 Clínicamente
definiciones útiles de la tos se basan en la duración de la
los síntomas, si se asocia a condiciones específicas reconocidas
para provocar la tos, y su respuesta (o falta de respuesta) para
tratamiento (Cuadro 2). CICADA direcciones prolongada y crónica
tos, y no se establecen recomendaciones para la tos aguda.
Neurofisiología
El reflejo de la tos depende de las fibras nerviosas sensoriales realizadas por
los vagos que responden a estímulos químicos y mecánicos.
Las fibras se integran en un circuito cerebral que se
responsable de generar el patrón de la tos de motor de base que
proporciona una salida coordinada a través de frénico, intercostales, de laringe
y abdominal vías de la neurona motora a los músculos implicados
en coughing.5
La tos es un reflejo de protección, y esta función es relevante para
tos que es secundaria a la presencia de un cuerpo extraño o mucosidad
hipersecreción. Sensibilización del reflejo de la tos es una característica de
pacientes con tos crónica y puede producirse a través de periféricos y / o
Ambas centrales mechanisms.5 quimiosensible y mecanosensible
fibras para la tos pueden ser sensibilizados por la inflamación en las vías respiratorias,
haciendo que respondan mejor a un estímulo determinado (periférica
sensibilización) .5 La actividad de los circuitos del tronco cerebral puede ser
tónicamente reforzada por la persistencia de entrada de los nervios periféricos sensoriales,
que se convierte en hiper-sensible a la aportación adicional de
fibras para la tos (sensibilización central). Superior cerebro centros también
modulan la tos básicos reflex.5 tos puede ser voluntaria
iniciado y inhibido, 6 es altamente susceptible a la supresión de placebo,
4,6 y se reduce durante la anestesia general o Sueño.7 El
sensación de urgencia-a-tos, que puede o no puede preceder a una tos,
puede estar relacionado con los niveles potenciales de acción subliminal o en otro
aferentes pathway.8
CICADA: tos en niños y adultos: Diagnóstico y
Evaluación. Australia Tos Directrices relación sumaria
Peter Gibson G, B Anne Chang, Nicholas J Glasgow, Peter Holmes W, Katelaris Peter, Andrew
Kemp S,
Luis I Landau, Mazzone Stuart, Newcombe Peter, Peter Van Asperen y Anne E Vertigan
RESUMEN
• La tos es un síntoma común y angustiante que resulta en
significativa los costos de salud de las consultas médicas y
utilización de los medicamentos.
• La tos es un reflejo de la actividad con elementos de control voluntario
que forma parte del sistema somatosensorial participación visceral
sensación, una respuesta motora refleja y asociados
las respuestas de comportamiento.
• En la evaluación inicial para la tos crónica, el médico
debe producir ningún síntoma de alarma que pueden indicar una seria
enfermedad de base e identificar si existe una específica
enfermedad actual que está asociada con tos crónica.
• Si el examen, radiografía de tórax y la espirometría son normales,
los diagnósticos más comunes en los adultos son el asma, la rinitis
o el reflujo gastro-esofágico enfermedad (ERGE). La mayoría de los
diagnósticos comunes en los niños son el asma y prolongada
bronquitis.
• Gestión de la tos crónica implica abordar las
problemas comunes de las exposiciones ambientales y el paciente o
preocupaciones de los padres, a continuación, iniciar el tratamiento específico.
• En los adultos, las condiciones que se asocian con extraíble
causas o responden bien al tratamiento específico incluyen
bronquitis bacteriana prolongada, convertidora de la angiotensina
uso de inhibidores de la enzima, el asma, la ERGE, obstructiva del sueño
la apnea y la bronquitis eosinofílica.
• En los niños, los diagnósticos que se asocian con extraíble
causas o responden bien al tratamiento son la exposición a
humo de tabaco ambiental, bronquitis de larga duración, el asma,
tic motor, la costumbre y la tos psicógena.
• En los adultos, la tos refractarios que persiste después de la terapia es
gestionado por la terapia empírica de corticosteroides inhalados y
MJA 2010; 192: 265-271
técnicas de patología del habla.
C
Las abreviaturas
ACE enzima convertidora de angiotensina
CICADA la tos en niños y adultos: Diagnóstico y Evaluación
CPAP de presión continua en vía aérea
TC Tomografía computarizada
ERGE reflujo gastro-esofágico enfermedad
AOS Apnea obstructiva del sueño
PPI inhibidor de la bomba de protones
VCD disfunción de las cuerdas vocales
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POSICIÓN DE MOTIVOS
Epidemiología
En Australia, la tos es una de las razones más comunes para
la presentación de un médico consultation.9, 10 estudios epidemiológicos
identificar a un 5% al 10% de prevalencia de la tos crónica en adultos y
hijos.9 tos crónica tiene un impacto negativo en la calidad de vida en
adults11, 12 y en los padres de niños con enfermedades crónicas En cough.9
adultos, puede estar asociada con trastornos psicosociales significativos,
incluyendo ansiedad y depression.13
Diagnóstico y evaluación
La evaluación inicial de la tos prolongada o crónica se destina
caracterizar la patología, basado en la historia, para obtener cualquiera de las alarmas
síntomas o hallazgos que pueden indicar una seria subyacente
enfermedad (Cuadro 3), e identificar si existe una enfermedad específica
presente que está asociada con tos crónica (en cuyo caso se
denominado "tos específicos").
tos específicos
tos específicos se refiere a una tos que se produce con una condición
se sabe están asociados con o causan tos crónica. Identificación
de las diferentes condiciones que se asocian con enfermedades crónicas
tos formas la base de un tratamiento específico y la ulterior investigación.
Estas condiciones pueden ser identificados con una probabilidad basada en
enfoque diagnóstico (cuadro 4), por la consideración de condiciones importantes
no se puede perder (Cuadro 5), y mediante la revisión de indicadores para la tos
(Por ejemplo, la calidad de la tos, tales como "descarada" la tos, lo que sugiere traqueomalacia;
coexistentes sibilancias, sugestiva de asma) .14 métodos para
tos de evaluación sistemático y objetivo están también disponibles, pero
en la actualidad se utilizan principalmente en situaciones de investigación o especializados
tos clinics.15
El sistema GRADE
La clasificación de las recomendaciones de evaluación, desarrollo y
Evaluación (GRADE) Sistema de clasificación de las recomendaciones
realizados en guidelines2 fue desarrollado por un grupo multinacional de
expertos en métodos de investigación y medicina basada en evidencia. Basado
en una evaluación de la solidez de las pruebas, y posibles efectos adversos
efectos y costes de utilización de la terapia, el grupo utilizó el CICADA
sistema GRADE para determinar la intensidad del tratamiento para la tos
recomendaciones como fuerte, débil, o "ninguna recomendación concreta"
(Recuadro 1).
1 Proceso utilizado en la elaboración de este documento
Desde mayo 2006-abril 2009, los miembros de CICADA (tos, en
Niños y Adultos: Diagnóstico y Evaluación) de forma recurrente
convocados (por correo electrónico, cara a cara y por teleconferencia) para discutir
definiciones seguida de recomendaciones. El documento completo
estará disponible en 2010 en la página web australiana Lung Foundation
(Http://www.lungfoundation.com.au). recomendaciones de Cicada
se basan en una evaluación del éxito basado en problemas clínicos
método que se utiliza ampliamente en la enseñanza primaria care.1 Utiliza los principios de
medicina basada en pruebas y la clasificación de las recomendaciones
Evaluación, Desarrollo y Evaluación (GRADE) de approach2
determinar la fuerza de las recomendaciones formuladas en el tratamiento
directrices: fuerte, débil, o "no existen recomendaciones específicas".
Citando Guyatt et al en su artículo sobre el GRADO
clasificación, 2 de las consecuencias de una fuerte recomendación son:
• Para los pacientes - la mayoría de la gente en su situación gustaría que el
curso de acción recomendado y sólo una pequeña proporción se
no, pedir un debate sobre si la intervención no se ofrece;
• Para los médicos - la mayoría de los pacientes deben recibir la recomendada
curso de acción;
• Para los responsables políticos - la recomendación puede ser adoptada como una
la política en la mayoría de las situaciones.
Las implicaciones de una recomendación débil son los siguientes:
• Para los pacientes - la mayoría de la gente en su situación gustaría que el
curso de acción recomendado, pero muchos no;
• Para los médicos - se debe reconocer que las opciones diferentes
ser apropiados para los diferentes pacientes y que debe ayudar a cada
paciente para llegar a una decisión de gestión coherentes con ella o
sus valores y preferencias;
• Para los responsables políticos - la formulación de políticas requiere un amplio debate
y la participación de muchos interesados.
Las implicaciones de "ninguna recomendación concreta" son que el
ventajas y desventajas son equivalentes, la población objetivo
no ha sido identificado, y / o no existen pruebas suficientes sobre la
para formular una recommendation.3
El comité de expertos multidisciplinario CICADA preparó el
CICADA directriz. Un subgrupo (PGG y A B C) con experiencia
en las técnicas basadas en la evidencia y revisiones sistemáticas preparado un
GRADO cuadro de resumen de cada recomendación con el nominal
grupo de la técnica. Una búsqueda en PubMed para el más alto nivel de evidencia
relativas a cada recomendación se realizó. Son de aplicación las
citas y sus resúmenes fueron enviados a los miembros de cigarra, que
utilizó la información para evaluar cada recomendación.
El gráfico que figura una clasificación asignada a cada uno de los ámbitos de la
calidad de la evidencia, el equilibrio entre deseables e indeseables
efectos, valores y preferencias, y los costes, que se construye con
el GRADO descriptors.2 La guía y la tabla a continuación se resumen
revisados por el comité de expertos multidisciplinario CICADA.
El consenso se logra utilizando una cuadrícula GRADO para registrar los puntos de vista
miembros del comité, y la fuerza de las recomendaciones fue
asignado por votación formal rules.3 La calificación final recomendaciones
se basaron en estas votaciones y la tos considerados en el contexto de
las condiciones respectivas (Recuadro 6). ◆
2 Definiciones de la tos para la práctica clínica *
Tos de tipo Definición
Tos forzada maniobra expulsiva, por lo general
con la glotis cerrada, que se asocia
con un sonido característico
Tos aguda Tos que dura hasta 2 semanas
Prolongadas aguda
tos (en niños)
Tos que dura 2-4 semanas
La tos crónica (en
NIÑOS)
Tos que dura más de 4 semanas
Crónica y persistente
tos (en adultos)
Tos que dura más de 8 semanas
Tos específicos para la tos asociada con una condición
reconocido para causar tos
No específico para la tos Tos sin ninguna enfermedad específica
asociación
Refractarios tos tos que persiste después del tratamiento
* Estas definiciones fueron adoptadas por la tos en niños y adultos:
Diagnóstico y Evaluación del panel después de su examen. Los tiempos sugeridos son
solamente indicativa. ◆
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POSICIÓN DE MOTIVOS
Gestión (Recuadro 6)
Gestión de la prolongada o crónica consiste en hacer frente a la tos
los problemas comunes de las exposiciones ambientales y el paciente o
preocupaciones de los padres, a continuación, iniciar el tratamiento específico. Administración
prácticas para lactantes y niños en edad escolar se diferencian
de los adultos, cuando lo estimen conveniente. A pesar de que
similitudes entre los dos, también hay diferencias sustanciales.
16
Las exposiciones ambientales. La exposición al humo del tabaco, tanto activa
y ambientales, es un disparador importante para la tos. La cesación de
tabaquismo de los padres pueden reducir con éxito la tos en niños
(GRADE: fuerte) exposiciones potencialmente relevantes .17 Otros incluyen
ciertas formas de calefacción del hogar, irritantes respiratorios (por ejemplo,
partículas) y la proximidad a un alto nivel de tráfico rodado. En
Los adultos, el uso de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
puede ser asociada con la persistencia de Gestión cough.18
consiste en la evaluación de los riesgos y beneficios de los inhibidores de la ECA
tratamiento y la interrupción o la iniciación de un tratamiento alternativo, como
apropiado.
Paciente y preocupaciones de los padres. Los pacientes y sus cuidadores tienen
importantes preocupaciones y temores en relación con la etiología y
resultado de la tos y la posible presencia de una seria
subyacentes disease.9 Proporcionar información sobre la tos posibles
etiología, curso a tiempo para la resolución de la tos, y se espera
gestión puede ayudar a reducir anxiety.19 La educación es más eficaz
cuando se combina con un médico consultation.20 La disposición
de información escrita sin consulta profesional de la salud
sólo modesta benefits.21
Tos específicos: los trastornos de las vías respiratorias
Prolongada de la bronquitis bacteriana
Un diagnóstico de la bronquitis bacteriana prolongada se considera en
pacientes con tos aguda prolongada o una tos crónica que se
mojada, húmeda o productiva y se produce en ausencia de otras
diagnósticos específicos para la tos o tos pointers.14 Radiografía de tórax y
espirometría generalmente son normales. el tratamiento antibiótico de Mediano Plazo
(2-6 semanas) debería conducir a la resolución completa para la tos (GRADE:
fuerte) .22 El diagnóstico sólo puede ser definitivo cuando los pacientes
ser asintomáticos con treatment.23
3 síntomas de alarma y los resultados en la tos crónica
En ADULTOS
• Hemoptisis
• Fumador con> 20 antecedentes de tabaquismo paquetes / año
• Fumador de más de 45 años de edad con una nueva tos, tos alterados o
tos con trastornos de voz
• prominentes disnea, especialmente en reposo o durante la noche
• sustancial la producción de esputo
• Ronquera
• Los síntomas sistémicos: fiebre, pérdida de peso
• Complicado por reflujo gastro-esofágico enfermedad (ERGE)
asociados con la pérdida de peso, anemia, abierta gastrointestinales
sangrado (hematemesis o melena), disfagia, odinofagia, o
el fracaso del tratamiento empírico de la ERGE
• Dificultades en la alimentación (e incluso asfixia o vómitos)
• neumonía recurrente
• anormal respiratorias examen clínico
• anormal radiografía de tórax
En NIÑOS
• prominentes disnea, especialmente en reposo o durante la noche
• Los episodios recurrentes de tos crónica, húmeda o productiva
• Los síntomas sistémicos: fiebre, pérdida de peso, retraso del crecimiento
• Dificultades en la alimentación (e incluso asfixia o vómitos)
• neumonía recurrente
• El estridor y otros ruidos respiratorios
• anormal respiratorias examen clínico
◆ • anormales en el pecho de rayos X
5 Condiciones subsanables y las condiciones no son significativas
se puede perder en las personas con tos crónica
Condiciones específicas con causas remediables o bueno por lo general el tratamiento
respuesta
• bronquitis bacteriana prolongada
• El asma
• Reflujo gastroesofágico enfermedad
• Apnea obstructiva del sueño
En ADULTOS
• convertidora de la angiotensina utilizar inhibidores de la enzima
• bronquitis eosinofílica
En NIÑOS
Tic motor tos, tos habitual y psicógena
condiciones importantes para no perderse
En ADULTOS
• Neoplasia de laringe, bronquios o pulmón
• Enfermedad parenquimatosa pulmonar: enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
La fibrosis intersticial pulmonar, bronquiectasias, sarcoidosis, crónica
colapso pulmonar
• Infecciones: tuberculosis, absceso pulmonar, la tos ferina
• Enfermedades cardiovasculares: insuficiencia ventricular izquierda, pulmonar
infarto, aneurisma de aorta
En NIÑOS
• Anomalías congénitas vía aérea
• Exteriores inhalación cuerpo
• Enfermedad parenquimatosa pulmonar: fibrosis quística, pulmonar intersticial
fibrosis, bronquiectasias, sarcoidosis, colapso pulmonar crónica
• Infecciones: tuberculosis, abscesos pulmonares, tos ferina ◆
4 Probabilidad diagnóstico basado en la tos crónica
Si el examen, radiografía de tórax y la espirometría son normales, la mayoría de los
diagnósticos comunes, o riesgos asociados con tos crónica
de la siguiente manera:
Adultos
Asma
Rinosinusitis
Reflujo gastroesofágico enfermedad
Niños
Prolongada de la bronquitis bacteriana
Asma (si se presentan otros síntomas)
Las exposiciones
La infección respiratoria (tos post-infecciosa)
El humo del tabaco y otros contaminantes (activa, la exposición del medio ambiente) ◆
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6 Recomendaciones para niños y adultos con PcoOuSgIhT * I DE MOTIVOS
En el tratamiento recomendado NIÑOS / Fuerza enfoque de la recomendación †
Todos los tipos de tos cesación de tabaquismo de los padres Fuerte
Tos con alérgicas
rinitis
Según las guías actuales de gestión de la rinitis, con la participación nasales tópicos
corticosteroides, antihistamínicos y administración de alergenos
Débil
Tos con
obstructiva del sueño
apnea
Amigdalectomía y adenoidectomía débil
Tos con asma de acuerdo a las actuales guías de tratamiento, que incluye educación, autogestión,
broncodilatadores inhalados y corticosteroides inhalados
Fuerte
Tos con
bacteriana prolongada
bronquitis
tratamiento antibiótico de mediano plazo (2-6 semanas) para la bronquitis bacteriana prolongada
fuerte
Tos con ERGE prueba empírica de altas dosis de terapia con IBP (por ejemplo, cualquier dosis
estándar de IBP dos veces al día durante 8-12
semanas) si hay una sospecha razonable de que la ERGE puede estar contribuyendo a la tos
crónica
NSR
Funduplicatura laparoscópica para la recomendación para la tos crónica fuerte
contra de la cirugía
No específicos o
tos refractaria
Dirección del paciente / estrés de los padres y las preocupaciones fuertes
Dirección factores agravantes débil
Minimizar el uso de otros medicamentos que demulcentes como la miel (si no hay
contraindicaciones para su uso existen)
Fuerte
Adoptar un abogado, ver, esperar y revisar enfoque fuerte
prueba empírica de la terapia con corticosteroides inhalados NSR
prueba empírica de los IBP NSR
técnicas de patología del habla diseñado para aliviar la constricción glotal durante la inspiración
y para reconocer y modificar la respuesta a desencadenantes
NSR
Antitusivo con la recomendación de la terapia de drogas fuertes
contra el uso
En ADULTOS
Tos con alérgicas
rinitis
Según las guías actuales de gestión de la rinitis, con la participación nasales tópicos
corticosteroides, antihistamínicos y administración de alergenos
Débil
Tos crónica
rinosinusitis
Según las guías actuales de gestión de la rinosinusitis, con la participación nasales tópicos
corticoides, antibióticos y terapia no específica
Fuerte
Tos con las cuerdas vocales
disfunción
Dirección médica de enfermedades concomitantes (por ejemplo, asma, rinosinusitis, la ERGE,
uso de inhibidores de la ECA)
Débil
técnicas de patología del habla diseñado para aliviar la constricción glotal durante la inspiración
y para reconocer y modificar la respuesta a desencadenantes
Fuerte
Tos con
obstructiva del sueño
apnea
Nasal continua presión aérea positiva fuerte
Tos con asma de acuerdo a las actuales guías de tratamiento, que incluye educación, autogestión,
broncodilatadores inhalados y corticosteroides inhalados
Fuerte
Tos con
bronquitis eosinofílica
La terapia con corticosteroides inhalados durante 2-4 semanas fuertes
Tos con
bacteriana prolongada
bronquitis
tratamiento antibiótico de mediano plazo (2-6 semanas) para la bronquitis bacteriana prolongada
fuerte
Tos con ERGE prueba empírica de altas dosis de terapia con IBP (por ejemplo, cualquier dosis
estándar de IBP dos veces al día durante 8-12
semanas) si hay una sospecha razonable de que la ERGE puede estar contribuyendo a la tos
crónica
Fuerte
Funduplicatura laparoscópica para NSR tos crónica
No específicos y
tos refractaria
Dirección estrés del paciente y las preocupaciones fuertes
Dirección factores agravantes débil
prueba empírica de la terapia con corticosteroides inhalados fuerte
prueba empírica de los IBP fuerte
técnicas de patología del habla diseñado para aliviar la constricción glotal durante la inspiración
y para reconocer y modificar la respuesta a desencadenantes
Fuerte
La terapia Antitusivo con narcóticos NSR
ECA = enzima convertidora de angiotensina. ERGE = reflujo gastro-esofágico enfermedad. NSR =
ninguna recomendación concreta. PPI = inhibidor de la bomba de protones. * El tratamiento
recomendación se refiere a la eficacia del tratamiento para la tos que ocurren en asociación con las
condiciones especificadas. † La fuerza de cada recomendación se
clasificado por la tos en niños y adultos: Diagnóstico y Evaluación del panel en función del grado
system2 (véase el recuadro 1 para una descripción de los procedimientos utilizados). ◆
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POSICIÓN DE MOTIVOS
Asma
El asma es considerada como una causa de la tos crónica si la tos es
episódica y asociada con otras características tales como la espiración
sibilancias y / o disnea de esfuerzo, o muestra una obstructiva
patrón ventilatorio en las pruebas de función pulmonar (sobre todo si responden
a un broncodilatador). Otros sugerente pero menos definitivo
características incluyen la presencia de la tos inducida por el ejercicio o atopia.
El diagnóstico debe ser confirmado por espirometría con un resultado positivo
respuesta broncodilatadora, o una provocación bronquial positivas
desafío. El tratamiento es de acuerdo al manejo actual del asma
guidelines24 e involucra a la educación, la auto-gestión y el uso de la
de broncodilatadores inhalados y corticosteroides inhalados. Tratamiento
se espera que sea efectiva dentro de 2-4 semanas (GRADE: fuerte).
En los niños, tos crónica, sin las características anteriores se
rara vez a causa del asma, y los corticosteroides inhalados no se indican
a menos que haya signos positivos que sugieren asma.
Eosinofílica bronquitis en adultos
En los adultos, la bronquitis eosinofílica incluye no asmáticos eosinofílica
la bronquitis, el asma eosinofílica, asma con tos variante
y atópicas cough.25 Estas enfermedades se caracterizan por crónica
inflamación eosinofílica de las vías respiratorias inferiores (bronquitis eosinofílica)
que pueden ser reconocidos a partir de una muestra de esputo inducido
(Eosinófilos> 3% de las células no escamosas) o broncoalveolar
lavado (eosinófilos> 2%), y se sugiere por un elevado
fraccional óxido nítrico exhalado (FeNO) nivel (> 47 ppb) .26 Gestión
en los adultos consiste en la terapia con corticosteroides inhalados, con un
respuesta favorable en general, visto el plazo de 2-4 semanas (GRADE:
fuerte) .25 Como el acceso a los marcadores de eosinófilos es limitado, una empírica
juicio de los corticosteroides inhalados se pueden considerar en su caso.
Tos específicos: trastornos de las vías respiratorias superiores
La rinitis alérgica
La rinitis alérgica se puede diagnosticar mediante produce signos y síntomas
de la inflamación nasal: prurito nasal, obstrucción nasal, secreción nasal,
conjuntivitis y ronquido nocturno. Alergénicos relevantes
disparadores pueden ser identificados mediante la medición de los niveles de IgE alergenoespecífica
mediante las pruebas cutáneas o pruebas radioalergosorbencia, con alergenos
limitada por la restricción a las exposiciones probables o por la exclusión de
alergenos específicos. El uso indiscriminado de un gran número de alergenos
no es recomendable. El manejo de la rinitis alérgica sigue vigente
basada en la evidencia guidelines27 y su tratamiento con un agente
corticoides nasales, antihistamínicos con o sin (GRADE: débil).
eliminación de alergenos, la minimización de la inmunoterapia alergeno o puede
También se realizará (GRADE: débil). Los antihistamínicos no han sido
demostrado ser eficaz en children.28
La evidencia de que el goteo postnasal (descarga) es un importante
causa de la tos es tenuous.29 Cuando goteo postnasal o descarga se
asoció con la tos, lo más probable es un reflejo de la coexistencia
vía aérea superior disease.30
Rinosinusitis crónica en adultos
En los adultos, la rinosinusitis crónica como causa de tos crónica es
sugerido por vía aérea nasal o síntomas superior de más de 12
semanas de duración y al menos dos de los siguientes síntomas o
signos: anterior y / o drenaje posterior mucopurulenta, nasal
obstrucción, presión facial, dolor o sensación de llenura. Otros sugieren
Los síntomas incluyen la halitosis, hiposmia o anosmia, dolores de cabeza,
fatiga, dolor dental, una sensación de presión en el oído, la presencia de
inflamación en el examen de una nariz congestionada (descolorida
moco, edema del meato medio) y / o una tomografía computarizada
(TC) que presenten indicios de rhinosinusitis.27
La investigación puede incluir una tomografía computarizada de los senos paranasales. Es
indicada cuando el diagnóstico es incierto, el paciente no es
responder al tratamiento médico como se espera, o la cirugía es
previstos o considerados. cultivos bacterianos, de hisopos nasales es
indicado para pacientes que no responden al tratamiento médico
y para orientar la selección de antibióticos. evaluación de las alergias pueden ser útiles
si se asocia la rinitis alérgica. Administración está de acuerdo con
solución salina actual basada en la evidencia guidelines27 e implica nasal
de riego, la terapia con corticosteroides intranasales para una prueba mínima de
1 mes, y la terapia de antibióticos por vía oral durante 3 semanas a 3 meses para
rinosinusitis crónica purulenta. Corta duración del tratamiento prednisona
se pueden agregar para poliposis nasal asociada (GRADE:
fuerte).
Apnea obstructiva del sueño
La apnea obstructiva del sueño (AOS) se ha reconocido cada vez más
que se asoció con la tos crónica en adultos y con restricciones,
medida en children.31, 32 AOS es sugerido por una historia de ronquidos
asociado con apneas testigos, alteraciones del sueño o sudoración
en la noche, somnolencia diurna excesiva, retraso del crecimiento (en niños);
obesidad, amígdalas, o la obstrucción nasal. El diagnóstico se
confirmado por polisomnografía. El tratamiento de la AOS en ADULTOS
implica nasal de presión positiva continua de aire (CPAP)
(GRADE: fuerte) .33 El tratamiento de la AOS en los niños implica
CPAP nasal o amigdalectomía y adenoidectomía (GRADE: débil).
la disfunción de las cuerdas vocales en los adultos
En los adultos, disfunción de las cuerdas vocales (VCD) se caracteriza por
estrechamiento episódica e involuntario de las cuerdas vocales durante la
inspiración, conduciendo a los síntomas de disnea inspiratoria, estridor,
tos, opresión en la garganta y dysphonia.34 La fisiopatología subyacente
Se cree que es la vía aérea extratorácica hiperreactividad.
Hasta el 50% de los adultos con VCD importante informe persistentes
tos. VCD se diagnostica mediante la observación de estrechamiento de las cuerdas vocales
(Aducción) en la laringoscopia durante un episodio sintomático, o un
caída en el flujo inspiratorio de más del 25% en las vías respiratorias provocación
solución salina challenge.34 En adultos con VCD, el tratamiento consiste en
del manejo médico de enfermedades concomitantes (por ejemplo, asma,
rinosinusitis, reflujo gastro-esofágico enfermedad [ERGE] o de la ECA
el uso de inhibidores) (GRADE: débil), así como patologías del habla
técnicas diseñadas para aliviar la constricción glotal durante la inspiración
y para reconocer y modificar la respuesta a desencadenantes
(GRADE: fuerte) .34,35
Reflujo gastroesofágico enfermedad
La tos crónica puede representar una manifestación extraoesophageal
de la ERGE, aunque hay controversia en cuanto a la causa y el effect.36
La tos asociada con ERGE puede ser consecuencia de la activación de la
reflejo de la tos por refluxate en el esófago, el ácido inducido por laringitis,
reflujo laringofaríngeo, o la aspiración pulmonar de refluxate.
37 El paciente debe ser evaluado para la acidez y
regurgitación y determinar si la ERGE síntomas de alarma
están presentes (Cuadro 3). Si estos síntomas están presentes, especialista en revisión
y la endoscopia puede ser requerida. En ausencia de síntomas de alarma,
investigación es de valor limitado.
En los adultos, un estudio empírico de altas dosis de inhibidores de la bomba de protones
(PPI) la terapia (por ejemplo, cualquier dosis estándar de IBP dos veces al día durante 8-12
semana) está indicado si hay una sospecha razonable de que la ERGE
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POSICIÓN DE MOTIVOS
podría estar contribuyendo a la tos crónica. Ineficaz la terapia con IBP
debe ser cesado (GRADE: fuerte) .38 reflujo no ácido es un poco
condición reconocida que está asociado con extra-esofágicas
los síntomas, como tos. La investigación y el éxito
gestión de reflujo no ácido requiere más estudio. Laparoscópica
funduplicatura se reserva para la pequeña minoría de los adultos en
que el diagnóstico de ERGE problemático es seguro, los síntomas
no responden a la terapia con IBP, el paciente está bien informado sobre
las opciones terapéuticas, y hay evidencia de complicaciones mayores
de la ERGE o el riesgo de complicaciones (por ejemplo, la aspiración)
(Nota: no existen recomendaciones específicas) .39
No hay recomendaciones específicas ha sido realizada por el comité
para la gestión de la ERGE en niños, pero recomienda CICADA
contra la fundoplicatura para el tratamiento de la tos aislados en niños
(Cuadro 6).
tos inespecífica y refractarios
tos inespecífica es una tos crónica que no está asociado con
cualquiera de los punteros de la tos o los diagnósticos asociados para la tos. Investigaciones
con radiografía de tórax y la espirometría son normales. Refractario
tos es una tos que persiste después del tratamiento. La mayoría de los pacientes con
no específico para la tos sometidos a la resolución espontánea o mejora.
En adultos, el tratamiento de la tos no específica y refractarios
tos incluye abordar el estrés del paciente y las preocupaciones
(GRADE: fuerte) y abordar los factores agravantes (GRADE:
débil). Considere la posibilidad de un juicio empírico de la terapia que implica un inhalados
corticosteroides (GRADE: fuerte), un IBP (GRADE: fuerte),
patología del habla (GRADE: fuerte).
En los niños, adoptar el enfoque de los abogados, ver, esperar y
review40 (GRADE: fuerte). Dirección parental estrés y preocupaciones
(GRADE: fuerte). En cada examen en niños y adultos, cuidado
de indicadores concretos. CICADA no recomienda el uso de
supresores de la tos en niños estupefacientes (GRADE: fuerte).
Agradecimientos
Damos las gracias a Karen y enjabona, Henry Judy y el personal de la Australian pulmón
Fundación por su ayuda en la preparación de estas directrices. Además de
los autores, el asesoramiento adicional fue proporcionada por la Dra. Julie Marchant y el Dr.
Chris Brown.
Competir intereses
Peter Gibson y / o su institución han recibido subvenciones para la investigación
proyectos de la Nacional de Salud y Consejo de Investigación Médica (NHMRC),
Pharmaxis, y Novartis, y la financiación a dar conferencias en reuniones educativas
patrocinado por la Sociedad del Tórax de Australia y Nueva Zelanda, la
American Thoracic Society, la European Respiratory Society, AstraZeneca,
GlaxoSmithKline y Novartis. Ninguna de estas actividades estaban relacionadas con el
contenido de este artículo. Peter Katelaris ha sido ponente en la educación
foros patrocinados por AstraZeneca, Janssen-Cilag y Nycomed, y ha
recibió apoyo financiero incondicional de Janssen-Cilag para presentar en un
reunión científica. Stuart Mazzone ha recibido pagos de consultoría de
GlaxoSmithKline para la investigación relacionada con las actividades de este artículo. Peter Van
Asperen es un miembro de la Merck Sharp & Dohme Respiratorio Pediátrico
Junta Consultiva y recibe honorarios de orador ocasional asociada a este
la adhesión.
Detalles del Autor
Peter Gibson G, BS MB, FRACP, médico respiratorios, 1 y Honor
Professor2
Anne Chang B, FRACP, MPHTM, PhD, médico Respiratorio Pediátrico, 3
y Profesor y Jefe de Respiratorio Research4
Nicholas J Glasgow, FRACGP, MD, FAChPM, Decano de Medicina y
Salud Sciences5
Peter Holmes W, BS MB, FCCP, FRACP, Director Adjunto, Respiratorio
y el sueño Medicine6
Katelaris Pedro, BS MB, MD, FRACP, asociado clínico Professor7
Andrew Kemp S, BS MB, FRACP, PhD, profesor de Alergia Pediátrica
y Clínica Immunology8, 9
Luis I Landau, AO, MD, FRACP, Director Médico Workforce10
Mazzone Stuart, PhD, RD Investigación NHMRC Wright Fellow11
Newcombe Pedro, DiPT, cama, PhD, principal Lecturer12
Peter Van Asperen, BS MB, MD, FRACP, profesor de Macintosh
Neumología Pediátrica, 9 y Head13
Anne E Vertigan, BAppSc (SpPath), MBA, PhD, Director del Área profesión,
Discurso Pathology14
1 Departamento de John Hunter Respiratoria y Medicina del Sueño,
Hospital, Newcastle, NSW.
2 Woolcock Instituto de Investigación Médica, Sydney, NSW.
3 Centro Infantil de Queensland Respiratorio, Hospital Royal Children's,
Brisbane, Queensland.
4 División de Salud Infantil, la Escuela Menzies de Investigación en Salud, Carlos
Universidad de Darwin, Darwin, NT.
5 Universidad Nacional de Australia, Canberra, ACT.
6 Monash Medical Centre, Melbourne, VIC.
7 Departamento de Gastroenterología, Hospital Concord, Sydney, NSW.
8 Departamento de Alergia e Inmunología, Hospital de Niños en
Westmead, Sydney, NSW.
9 Disciplina de Pediatría y Salud Infantil de la Universidad de Sydney,
Sydney, NSW.
10 Departamento de Salud, Australia Occidental, Perth, WA.
11 Facultad de Ciencias Biomédicas de la Universidad de Queensland, Brisbane,
QLD.
12 Escuela de Psicología de la Universidad de Queensland, Brisbane, Queensland.
13 Departamento de Medicina Respiratoria del Hospital de Niños en
Westmead, Sydney, NSW.
14 Hunter Salud de Nueva Inglaterra, Newcastle, NSW.
Correspondencia: peter.gibson @ hnehealth.nsw.gov.au
Referencias
1 J. Murtagh Murtagh 's la práctica general. 4 ª ed. Sydney: McGraw Hill,
2007.
2 Guyatt GH, AD Oxman, Kunz R, et al. Pasar de la evidencia de las recomendaciones.
BMJ 2008; 336: 1049-1051.
3 R Jaeschke, GH Guyatt, Dellinger P, et al. El uso de la red para llegar a GRADO
decisiones sobre las guías de práctica clínica que el consenso es difícil de alcanzar. BMJ
2008; 337: a744.
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El diagnóstico y manejo
Alergia J Clin Immunol
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