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COMUNICACION BREVE
Diagnóstico de las enfermedades alérgicas
Evaluation of allergic diseases
Drs.: Alfredo Mendoza Amatller*, Samara Gorena Antezana**
* Pediatra Alergólogo. Jefe del Servicio de Emergencias, Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga U". La Paz Bolivia
** Médico Pediatra. La Paz - Bolivia
Introducción
El diagnóstico de las enfermedades alérgicas se basa en la historia clínica, en los resultados
de las pruebas cutáneas o de las pruebas de radioalergoabsorción (RAST) que en
determinadas ocasiones se complementan con un estudio terapéutico de eliminar el
alergeno sospechoso o con pruebas de provocación en el órgano diana, esta revisión se
ocupará del diagnóstico de la alergia mediada por Ig E siendo importante definir dos
términos:
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Atopia, entendida como la hipersensibilidad mediada por anticuerpos Ig E y
considerada como un factor de predisposición a las enfermedades alérgicas.
Alergia, hace referencia a la expresión clínica de la enfermedad o atopia mediada por
Ig E.
Historia clínica
Esta debe permitir establecer la frecuencia y gravedad de los síntomas así como cuál es el
síntoma dominante, de la misma manera debe hacer referencia si los síntomas son
estacionales o continuos o si tienen algún factor ocupacional. Determinados aspectos
recogidos en la historia clínica pueden poner de relieve si la principal causa de los síntomas
son factores alérgicos o no alérgicos; por lo general los síntomas inducidos por un alergeno
requieren un período de sensibilización, pueden aparecer tras la exposición a
concentraciones muy pequeñas del alergeno y sólo afectar a un determinado porcentaje de
los individuos expuestos y sensibilizados; los síntomas pueden aparecer rápidamente (al
cabo de unos minutos a 1-2 horas) o tardíamente (4 - 24 horas); por el contrario, los
factores irritantes tienden a provocar síntomas desde la primera exposición, se requieren
elevadas concentraciones del alergeno y afectan a casi todos los expuestos en mayor o
menor medida.
Es importante valorar el impacto de los síntomas alérgicos sobre la calidad de vida del
paciente (pérdida de días de escuela), interferencia en las actividades (deportes y aficiones)
y alteraciones del sueño.
Siempre debe establecerse una historia personal y familiar de asma, rinitis, eczema, alergia
alimentaria o reacciones adversas a fármacos; debería recogerse información sobre los
posibles alergenos existentes en el domicilio, incluyendo detalles sobre mascotas de pelo,
alfombras, calefacción, habitaciones con humedad, etc. Debería interrogarse sobre la
influencia de algún tratamiento realizado previamente, es decir, eficacia, reacciones
adversas, cumplimiento y dudas del paciente con respecto al tratamiento.
Un caso especial lo constituye la alergia alimentaria, cuyo diagnóstico correcto depende en
gran medida de una buena historia clínica, debe establecerse una clara asociación entre la
ingesta (o contacto) del alimento y la aparición de los síntomas, en niños los alimentos que
más frecuentemente suelen provocar síntomas son el pescado, mariscos, frutas, maníes,
nueces, etc.; las reacciones inducidas por los alimentos no medidas por Ig E, pueden
aparecer tras la ingesta de conservantes, como salicilatos, benzoatos y tartrazina, los
productos más comunes como salsas, jamón, salame, jugos de frutas con colorantes, y
confituras contienen conservantes.
Finalmente se debe destacar que existen reacciones cruzadas entre alergenos inhalantes y
alimentos, el ejemplo más típico es el síndrome de alergia oral en los pacientes con alergia
al polen del pino con prurito oral e inflamación labial al comer manzanas y frutas con semilla
(ciruela, durazno, etc.), estas reacciones no suelen ser graves, tolerándose adecuadamente
las frutas cocidas, lo cual indica la naturaleza lábil de los alergenos implicados.
Examen físico
Deberá abarcar el aspecto general, establecer si existe una falla del crecimiento, la
inspección cutánea, incluyendo la piel cabelluda, uñas y mucosa oral; se buscará algún
indicio de reacciones adversas a los corticoides.
La exploración externa de la nariz revela en raras ocasiones un pliegue cutáneo transversal,
la inspección interna de la mucosa nasal en pacientes alérgicos sintomáticos en el momento
de la explotación puede demostrar la típica imagen de una mucosa pálida, inflamada,
acuosa y azulada, asimismo debería realizarse una inspección ocular y debería examinarse
la faringe.
Se debería realizar un minucioso examen a nivel del tórax en busca de deformidades,
dificultad respiratoria y la presencia, en la auscultación, de sobreagregados.
Pruebas cutáneas de escarificación (prick test)
Constituyen actualmente el método preferido para la detección de la alergia Ig E mediada,
aportan una importante información objetiva, generalmente pueden ser realizadas en
pacientes de toda edad, confirman la hipersensibilidad a una amplia variedad de alergenos y
constituyen el método de tamizaje más conveniente y específico para la detección de
anticuerpos Ig E, pero que sin embargo no son necesariamente diagnósticas debido a que
siempre deben tener correlación con la historia clínica del paciente.
El año 1979 se describió el método utilizado hasta nuestros días en el cual se utiliza una
lanceta con topes romos a los dos lados para que sólo la punta penetre en la piel, esta
lanceta debe ser presionada y mantenida formando un ángulo de 90 con la superficie
cutánea a través de la gota del extracto utilizado.
La fiabilidad de los extractos utilizados en las pruebas cutáneas dependerá si contienen las
concentraciones adecuadas de los principales determinantes alergénicos, todos los extractos
deberán mantenerse entre 4 y 8°C para evitar la pérdida de potencia. Para lograr un
resultado óptimo e interpretación adecuada del prick test se requiere entrenamiento y
preparación. En la práctica, para su realización se debe indicar al paciente que no ingiera
antihistamínicos al menos 48-72 horas antes, los corticoides no inhiben de forma
significativa las pruebas cutáneas; la prueba se puede realizar en la cara flexora del
antebrazo o en la espalda utilizando lancetas estériles monouso, el procedimiento debería
ser indoloro y sin hemorragia; la roncha que aparece en la piel se mide después de 8 20
minutos valorando la media del diámetro más largo y el diámetro octogonal, es decir el
diámetro a los 90° del punto medio del diámetro más largo, los resultados se comparan con
el control negativo (suero fisiológico); una prueba es considerada positiva si supera en 2
mm. al control negativo. La lista habitual del prick test incluiría los ácaros del polvo
doméstico, el pelo de gato y perro, hongos, pólenes (abedul, mezcla de árboles, pasto o
mezcla de césped y malezas), así como controles positivo y negativo.
El prick test, con extractos estandarizados es especialmente sensible y segura frente a los
alergenos inhalantes, es más sensible que la determinación de Ig E específica en suero; sin
embargo la eficacia en el diagnóstico de la alergia alimentaria es muy desigual según los
distintos grupos de alimentos, actualmente es muy útil en la sensibilización a frutos secos,
proteínas de pescado, fracciones de leche y clara de huevo aunque también se ha
demostrado que el prick test con alimentos frescos es más sensible y específico que los
extractos alergénicos en los casos de algunas frutas frescas y huevo.
El prick test se emplea también en otras reacciones Ig E mediadas: alergia al veneno de
himenópteros, diagnóstico de hipersensibilidad a los betalactámicos y otros fármacos de
peso molecular elevado que pueden actuar como antígenos completos (insulina). El empleo
del prick test en reacciones a aditivos, contrastes yodados, vitaminas, etc y en otras
reacciones independientes de Ig E carece de fundamento.
A pesar de constituir una prueba segura, existen raros casos de reacciones adversas
severas que generalmente están relacionadas con: pruebas intracutáneas sin prick
test previo, utilización de alergenos que previamente han causado anafilaxia o por un
número excesivo de prick test.
Determinación de la Ig E total
Se correlaciona con la alergia de un modo genérico, la mitad de los pacientes con alergia Ig
E mediada tendrán una Ig E total en un rango normal, de forma que el valor predictivo de la
prueba es bastante limitado; también es discutible que el aumento de la concentración de la
Ig E en el cordón umbilical tenga algún valor pronóstico, ya que en determinadas
enfermedades incluidas las parasitosis, se asocian con concentraciones elevadas.
Determinación plasmática de la Ig E específica
Se realiza mediante radioinmunoanálisis (RIA), ensayoinmunoenzimático (ELISA) o métodos
de quimioluminiscencia (solo en laboratorios de investigación). La mejor prueba es la
técnica deradioalergoabsorción (RAST), que consiste en la unión del alergeno a tubos en
una placa específica, pudiendo investigarse cualquier número o variedad de alergenos. Se
añade una pequeña muestra del suero del paciente y la Ig E específica para un determinado
alergeno, después de un lavado se adiciona el anti-Ig E marcado radioactivamente y
después de una determinado tiempo de incubación se procede a la medición de la
radioactividad.
Las pruebas de detección de Ig E específica in vitro deberían realizarse en aquellos
pacientes quienes presentan dermatografismo severo, ictiosis o eczema generalizado; en
aquellos que no pueden suspender el tratamiento farmacológico con antihistamínicos o en
quienes la historia clínica sugiera un alto riesgo de anafilaxia. Por el contrario, debido a que
las pruebas para anticuerpos Ig E específicos hacia la penicilina, no presentan valores
predictivos negativos, no deben ser utilizados para determinar si existe una alergia a la
penicilina.
En las alergias respiratorias, la sensibilidad del RAST es del 60 80%, con una especificidad
superior al prick test, por consiguiente, el RAST no es la técnica más adecuada para
seleccionar el número total de pacientes sensibles al alergeno, pero si el RAST es positivo,
la mayoría de los pacientes serán sensibles al alergeno, lo que supone una elevada
especificidad. En el cuadro #1, se comparan las ventajas del prick test y del RAST.
Pruebas de provocación
Se reservan generalmente para el diagnóstico de alergias alimentarias, para los casos de
difícil diagnóstico y cuando existen diferencias significativas entre la historia clínica y los
resultados de las pruebas objetivas.
Valoración de la hipersensibilidad
A diferencia de las pruebas de provocación con el alergeno, pueden ser más útiles en el
diagnóstico clínico habitual de algunos pacientes, ejemplos de ello son el establecimiento de
las causas físicas de urticaria utilizando la aplicación local de hielo, calor, presión o luz
ultravioleta; la prueba de inhalación de histamina o metacolina para definir la
hipersensibilidad inespecífica de la vía aérea o para identificar a pacientes con asma cuando
la función basal pulmonar es normal y no existe una respuesta inmediata a los
broncodilatadores.
Otras Pruebas para determinar alergia
La investigación de la alergia también puede realizarse valorando la liberación de
histamina de los basófilostras añadir el extracto alergénico; mediante la prueba de
transformación de linfocitos en la que se mide la reacción de los linfocitos en cuanto a la
incorporación de timidina tritiada a la exposición a alergenos y finalmente mediante técnicas
in vitro para la detección de mediadores de las reacciones de hipersensibilidad y de la
inflamación en general, entre estas destacan la determinación de triptasa y de
la proteína catiónica del eosinófilo.
Para el diagnóstico de la alergia célulo-mediada se pueden realizar las pruebas
epicutáneas (patch test), las cuales son generalmente utilizadas en el diagnóstico de la
dermatitis de contacto. Rutinariamente se utilizan aproximadamente 20 a 30 antígenos los
cuales podrían identificar el agente causal en 50 - 70% de los casos; usualmente se realiza
a nivel del dorso o brazo (dependiendo del número de alergenos), el parche es removido al
cabo de 48 horas cuando se realiza una primera lectura, efectuando una adicional al cabo
de 7 días; la positividad de la prueba se traduce en el enrojecimiento y formación de un
habón a nivel del alergeno aplicado.
Finalmente debemos mencionar que existen también muchas pruebas "diagnósticas" no
verificadas y en algunos casos de probada inutilidad que por lo tanto no están
recomendadas, entre estas se mencionan:
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Pruebas de neutralización de la provocación (técnica de Miller)
Pruebas leucocitotóxicas
Análisis de los cabellos
Prueba de Vega (una prueba eléctrica de "caja negra"), en la que la adición de
extractos alimentarios a una cámara que contiene un circuito eléctrico completado
por el propio paciente.
Kinesiología (basada en la falta de respuesta muscular).
Prueba del reflejo cardíaco auricular (basada en el ritmo del pulso).
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