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B.- EVALUACUÓN DE RIESGO PSICOSOCIAL
1. Control inadecuado de los Padres
2. Sobreprotección
vv
3. Abandono emocional
4. Problemas por Transtornos del desarrollo
5. Problemas por Transtornos de conducta
6. Problemas de socialización y/o presión grupal
7. Bajos ingresos de los padres
8. Vive con: Padre
Madre
Ambos
9. Abandono por: Padre
Madre
Ambos
10. Huérfano de: Padre
Madre
Ambos
11. Tamizaje en VIF:
12. Tamizaje en Habilidad Social:
13. Tamizaje en CIA:
Especifique:
Especifique :
Especifique :
Especifique :
Especifique :
Especifique :
Especifique :
Hermanos
Parientes
14. Educativo
Bajo Rendimiento
Deserción escolar
Repitencia
15. Uso de tiempo libre
Practica deporte
Adicción a video juegos
Adicción a apuestas
Tiene amigos en pandilla
Pertenece a pandilla
Pertenece a Grupo Juvenil
Otros
Resultado
Resultado
Resultado
Diagnostico Enf.:
Indicac./Intervención :
Firma y sello
C.- EVALUACUÓN DEL CRECIMIENTO (Evaluación Nutricional)
Dg. IMC
Peso
Talla
Dg.Talla/Edad
Consejería
Nutricional
Edad
N
RD
BP
RO
O
N
RTB
TB
LA
Indicación
A
Firma y sello
1. Enfermedad parasitaria actual
2. Episodios de diarreas frecuentes en los últimos 3 meses
D. EXAMEN FISICO
3. Vomito frecuente
4. Ansiedad por comer
Hallazgos
PA
5. Sin apetito
Fecha:
Diagnóstico
FC
TCSC
Cráneo
Ojos AV – OD/OI
Oídos AA – OD/OI
Amígdalas
Cuello
Tórax
Corazón
Pulmones (S:R)
Tratamiento:
Abdomen
Hígado, bazo
S. Linfático
Desarrollo genital *1
Columna vertebral *2
Extremidades *2
…………………………………………………………………………………..
Firma y sello
S. Neurológico
Nota: *1 Grados de Tarner *2 Cartilla físico postura, pie plano
E.- EXAMEN ODONTOLOGICO:
Labios
Carrillos
Paladar
Encías
Lengua
ATM
Índice de PB Y PC:
Riesgo estomatológico:
Alta Básica Odontológica:
Índice de Caries (CPOD)
Oclusión hemorragia Gingival (IHG)
Índice de higiene Oral simplificado (IHO-S)
Estado de higiene: Bueno
Regular
Uso de cepillo: Habitual
Ocasional
Urgencia de tratamiento :
Educación Sanitaria:
Diagnostico:
Indicaciones:
Malo
Nunca
Fecha:
Firma y sello
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