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CERTIFICACIÓN JURAMENTADA SOBRE APORTES OBLIGATORIOS AL SISTEMA INTEGRAL
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Para dar cumplimiento a lo dispuesto en el parágrafo 1º el artículo 4 del decreto 2271 de
2009, declaro bajo la gravedad de juramento que sobre el siguiente contrato, suscrito con
el Instituto Colombiano Agropecuario – ICA, realicé el siguiente pago:
CONTRATO No.:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE TERMINACIÓN:
NOMBRE DEL CONTRATISTA:
CÉDULA:
PERIODO DE PAGO:
VALOR APORTES SALUD:
VALOR APORTES PENSION:
TOTAL APORTES:
FORMULARIO o PLANILLA No.:
COI (P)-118-2011
AGOSTO, 22 de 2011
DICIEMBRE, 30 de 2011
DEYANIRA NEUSA RIVERA
53.048.137 DE BOGOTÁ
SEPTIEMBRE DE 2011
$ 80.000
$102.400
$182.400
8309985610
Para efectos del valor a deducir de la base de retención en la fuente que se aplicará al
momento del pago de honorarios, me permito anexar a la presente certificación,
fotocopia del pago correspondiente a los aportes al Sistema de Seguridad Social en Salud,
el cual se efectuó por la suma arriba señalada.
Los documentos de soporte sobre el pago de aportes obligatorios al Sistema General de
Seguridad Social en Salud, corresponde a los ingresos provenientes del contrato de la
referencia, suscrito con el Instituto Colombiano Agropecuario – ICA, el cual está sujeto a
retención en la fuente.
Esta declaración aplica para todos los pagos a realizar durante la vigencia del contrato.
Cualquier modificación en el momento de la cotización, lo informaré por escrito a
Fiduagraria S.A.
DEYANIRA NEUSA RIVERA
C.C. 53.048.137 DE BOGOTA
Bogotá, SEPTIEMBRE, 27 de 2011