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The Facial Surgery Center
Políticas Financieras
Nota importante: Las compañías de seguros no pagará por la cirugía o procedimientos que consideren ser " cosméticos. " Si cree que su
procedimiento / cirugía no puede ser cosmético, es importante que consulte con su compañía de seguros antes de determinar la forma en que
desea pagar para su procedimiento.
Auto-Pago y cosmética electiva:
 Un presupuesto detallado para su cirugía / procedimiento será proporcionado a usted. Esta cita será honrado durante 90 días. Iniciales___
 Se requiere una cuota de programación 10 % o $ 400 (el que sea mayor) para celebrar una fecha de la cirugía. Este pago no es
reembolsable una semana después de la cirugía se ha programado. Si programa una semana después de su pago y cancela, 10 % será no
reembolsable. Iniciales___
 El resto de su saldo se debe una semana antes de su cirugía / procedimiento. Iniciales___
 Si decide cancelar su cirugía después de haber pagado la totalidad del saldo, la tasa de instalación no es reembolsable. Iniciales___
 Habrá un cargo de $ 30 para todos los cheques devueltos Iniciales___
Seguros y no electivos Condiciones médicas:
 Tarjeta de Seguro - Por favor, espere a nuestro personal para copiar su identificación y tarjeta (s) de seguros. Vamos a presentar las
reclamaciones de seguros primarios para los planes que tenga contratado como "en el proveedor de la red". No archivamos la siniestralidad del
seguro terciario o Medicaid como secundaria. Iniciales___
 Pre-Certification/Pre-Authorizations - Muchas compañías de seguros exigen que pre-certificar su procedimiento / cirugía antes de que se
realiza el servicio real. Por favor permita un mínimo de 3 semanas para cada procedimiento / cirugía de certificación previa antes de que el
servicio se lleva a cabo de otra forma su compañía de seguros va a negar el pago. Iniciales___
 Si el seguro requiere una referencia de su médico de atención primaria - Usted debe tener una carta de su médico de referencia para que su
plan cubra su visita al consultorio con el Dr. Hochman. Su compañía de seguros tiene que haber recibido esta carta de su médico de referencia
antes de ver al Dr. Hochman. Azul Choice es un ejemplo de uno de estos planes. TODOS LOS PACIENTES SIN REFERENCIAS REQUERIDOS PARA
SU COMPAÑÍA DE SEGUROS DE SU PROVEEDOR DE PRIMARIA SERÁN CONSIDERADOS DE AUTO -PAY Y SEGURO NO PUEDEN SER
FACTURADOS POR EL PACIENTE O LA OFICINA DE PAGO. Iniciales___
 Medicaid - Fuera de Medicaid del estado no permitirá que participemos lo que no podemos aceptar ninguna fuera del estado Medicaid. SC
Medicaid está externalizando el pago a otros pagadores comerciales como Blue Choice. En este momento no somos proveedores para cualquier
Los planes de Medicaid que no sea SC Medicaid. Iniciales___
 Seguro Pago - Su compañía de seguros requiere que le informamos que vamos a facturar a su compañía de seguros (aceptando la asignación)
y su compañía de seguros le reembolsará Dr. Hochman / El Facial Surgery Center. Iniciales___
 Lo que usted tendrá que pagar? - 10 % o $ 400 (el que sea mayor) Cargo por la programación puede ser necesario para celebrar una fecha de
la cirugía. Esta tarifa no es reembolsable si no se presenta a su procedimiento. Es vital que usted entienda exactamente lo que cubre su póliza
de seguro de salud y si estamos en la red con su plan. Las compañías de seguros determinan qué servicios van a pagar por debajo del plan en
particular. Es su responsabilidad saber lo que su plan va o no va a cubrir. Esto determinará que el deducible, co-pay/coinsurance. Es su
responsabilidad ponerse en contacto con su compañía de seguros para determinar lo que los deducibles, co-pago, o el porcentaje que se paga y
lo que será su responsabilidad. Usted tendrá que pagar cualquier deducible que pueda tener con su compañía de seguros antes de cualquier
procedimiento / cirugía que se realiza. Iniciales___
 Usted recibirá una explicación de los beneficios de su compañía de seguros que los pagos detallados a nosotros para los servicios del médico
 El término "médicamente necesario ", es un término financiero utilizado por las compañías de seguros; esto no significa que se realizaron
procedimientos innecesarios.
Solicitud de registros médicos:
Si necesita copias de toda o parte de su expediente médico, por favor complete un formulario de Divulgación de Información de consentimiento
que le ha proporcionado la oficina. Por favor, deje por lo menos 2 semanas para copiar. Si usted necesita sus archivos copiados antes, por favor
informe a la oficina frente saber y haremos todo lo posible para complacerle. Cobramos $ 0,65 para las primeras 30 páginas a continuación $
0.50 por página para las páginas restantes, así en concepto de gastos de oficina $ 15.00 y el franqueo real y el impuesto sobre las ventas
aplicable.
(Nota : La sección 44 -115- 80F Paciente de Carolina del Sur Physicians 'Ley de Registros declara " un médico puede cobrar una tarifa por la
búsqueda y la duplicación de un registro médico , pero la tasa no podrá exceder de $ 0.65 por página para las primeras 30 páginas y $ 0.50 por
página para todas las demás páginas y una cuota de oficina para la búsqueda y manejo que no exceda de quince dólares por solicitud , más
franqueo real y el impuesto sobre las ventas aplicable. "El médico debe proporcionar registros médicos de un paciente sin cargo cuando el
paciente es referido por el médico de atención primaria a otro médico o proveedor de atención médica para la continuación del tratamiento para
una condición específica o condiciones. ")
He leído, entiendo totalmente, y han rubricado las Declaraciones de Política Financiera del Facial Surgery Center y acepto los términos.
Entiendo que en las citas o tratamientos discreción de la práctica no puede ser programado si hay un saldo pendiente adeudado por el
paciente.
Paciente o Tutor Legal: X ___________________________________________________________Fecha: _____________________________