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Outreach School
Rev. 6-5-14
TARRANT COUNTY PUBLIC HEALTH
COMPLETE THE
SHADED AREAS
Consent for Immunization
CHILD’S INFORMATION
First Name
Last Name
Street Address
Apt #
Date of Birth: ______/ _____/ ______
Month/ Day/ Year
Sex:
M
F
Middle Name
City
County
State
Race
Age
Phone Number (
PARENT/GUARDIAN INFORMATION
First Name
Last Name
Date of Birth: _____/_____/______(Month/Day/Year)
Sex:
M
F
Race
Zip Code
)
Maiden Name
Relationship to Child
TEXAS VACCINE FOR CHILDREN PROGRAM PATIENT ELIGIBILITY SCREENING RECORD
The above named child qualifies for vaccines through the Texas Vaccines for Children Program because he/she (check 1st category that applies,
check only ONE):
 (a.) enrolled in Medicaid: Medicaid Number __________________ Eligibility Date: __________ TCPH will bill Medicaid for services
 (b.) does not have health insurance
 (c.) is an American Indian
 (d.) is an Alaskan Native
 (e.) is a patient who receives benefits from the Children’s Health Insurance Plan (CHIP). CHIP Number: _____________ Eligibility Date:
_______ TCPH will bill CHIP for services
 f.) is underinsured: 1) has commercial (private) health insurance, but coverage does not include vaccines; or 2) insurance covers only selected
vaccines (TVFC-eligible for non-covered vaccines only) ; or 3) insurance caps vaccine coverage at a certain amount. Once that coverage amount
is reached, the child is categorized as underinsured.
 (g) Has private insurance that covers vaccines: (Not VFC eligible), WILL NOT RECEIVE VFC VACCINES AT SCHOOL
*Knowingly falsifying information on this document constitutes fraud. By signing this form, I hereby attest that the above information is true and correct. I
declare that the person named above is an authorized person and is eligible to receive TVFC vaccines.
CONSENT FOR REGISTRATION AND AUTHORIZATION FOR ELECTRONIC EXCHANGE AND RELEASE OF IMMUNIZATION INFORMATION
I understand that, by granting the consent, I am authorizing the release of the child’s immunization information to: ( Please initial boxes)
_____ Tarrant County Immunization Registry (TCIR),
_____ I understand that DSHS will include this information in the state’s central immunization registry (“ImmTrac”). I understand that I may withdraw
this consent to include information on my child in the ImmTrac Registry and my consent to release information from the Registry at any time by written communication to the Texas
Department of State Health Services, ImmTrac Group – MC 1946, P.O. Box 149347, Austin, Texas 78714-9347.
Once in the registry, the child’s immunization information may by law be accessed by:
• a public health district or local health department, for public health purposes within their areas of jurisdiction;
• a physician, or other health-care provider legally authorized to administer vaccines, for treating the child as a patient;
• a state agency having legal custody of the child;
• a Texas school or child-care facility in which the child is enrolled;
• a payor, currently authorized by the Texas Department of Insurance to operate in Texas, regarding coverage for the child.
By signing this form, I GRANT consent for registration. I wish to INCLUDE my child’s information in the above selected registries.
Hereinafter individually referred to as a Health Department, Physician or Health Provider or school or insurance provider, I understand that I am authorizing the electronic exchange /
release of all immunization information to the health care providers for the purpose of continual medical care. The confidentiality of the data will be maintained within legal limits. I further
understand that the revocation or refusal to sign this exchange / release will not change or prejudice my current or future health care from the Health Provider. I understand that the Health
Provider, school, insurance provider, its employees, officers and physicians are released from legal responsibility or liability for the release of the above information to the extent indicated
and authorized herein. .I understand that I have the right to revoke this authorization at any time with the understanding that all or part of the information may have been used in good faith
prior to the revocation. I understand that my consent to this release of immunization information shall be effective until it is withdrawn in writing by me. .I have received written information
about the electronic exchange and use of immunization information and the extent of its use. I have had an opportunity to ask questions and have my questions answered.
SCREENING CHECKLIST FOR TODAY’S IMMUNIZATIONS
For parents and guardians: This form helps us decide which vaccines should be given in clinic today. Please answer these
Yes
No
questions by checking the boxes. If the question is not clear, please ask the nurse or doctor to explain it.
1. Is the child sick today?
2. Does the child have allergies to medications, food, a vaccine component, or latex?
3. Has the child had a serious reaction to a vaccine in the past?
4. Has the child had a health problem with lung, heart, kidney or metabolic disease (e.g., diabetes), asthma, or a blood disorder? Is
he/she on long-term aspirin therapy?
5. Has the child had a seizure; has the child had brain or other nervous system problems?
6. Does the child have cancer, leukemia, HIV/AIDS, or any other immune system problem?
7. In the past 3 months, has the child taken medications that weaken their immune system, such as cortisone, prednisone, other
steroids, or anticancer drugs, or had radiation treatments?
8. In the past year, has the child received a transfusion of blood or blood products, or been given immune (gamma) globulin or an
antiviral drug?
9. Is the child/teen pregnant or is there a chance she could become pregnant during the next month?
*Date of last menstrual period:
10. Has the child received vaccinations in the past 4 weeks?
Date of chickenpox illness: 
or Date of chickenpox immunization:  __________
Give month & year
VACCINATION CONSENT: I received a copy of the Vaccine Information Statement for each vaccine. I know the risks of the disease each vaccine
prevents. I know the benefits and risks of each vaccine. I have had a chance to ask questions about the diseases, the vaccines, and how the vaccines
are given. I know that the person receiving the vaccine will have vaccine put in his or her body to prevent an infectious disease. I am an adult who
can legally consent for the person named above to get vaccines. I freely and voluntarily give my signed permissions for the vaccines checked above.
Signature _____________________________________ Date ________
Parent, Guardian or Managing Conservator
Vaccine to be given
Date given
Series
Mfg.
Signature ________________________ Date _________
School Nurse
Lot #
VIS Date
Site
Given By
SALUD PUBLICA DEL CONDADO TARRANT
Consentimiento para la Vacunación
COMPLETAR las
áreas sombreadas
INFORMACIÓN DEL NINO
Primer nombre
Apellido
Dirección
Apt #
Fecha de nacimiento: ______/______/______
Mes / Día / Año
Ciudad
Sexo: M F
Raza
Segundo nombre
Estado
Edad
Número Teléfonico (
INFORMACION DEL PADRE/GUARDIAN
Primer nombre
Apellido
Fecha de nacimiento: _____/ _____/ ______(Mes/Día/Año
Sexo:
M
F
Código Postal
Condado
Raza
)
Apellido de soltero
Relación con el menor
INFORMACIÓN SOBRE LA ELEGIBILIDAD PARA EL PROGRAMA “VACUNAS PARA NINÕS DE TEXAS”
El niño/niña nombrado arriba tiene derecho a recibir vacunas por medio del programa “Vacunas para Niños de Texas” porque él o ella (marque la
categoría correspondiente, marque solamente una):
(a) recibe beneficios de MEDICAID, Numero de Medicaid: ________________ Fecha de elegibilidad: ______ TCPH mandara la factura de los
servicios a Medicaid.
(b) no tiene seguro de salud o
(c) pertenece a una tribu indígena de los Estados Unidos o
(d) pertenece a un grupo indígena de Alaska o
(e) recibe beneficios del Children’s Health Insurance Plan (CHIP) Numero de CHIP: ___________ ----_______ Fecha de Elegibilidad: _____________
TCPH mandara la factura de los servicios a Medicaid
(f) insuficiente cobertura: 1) tiene seguro de salud comercial (privado), no cubre vacunas; o 2) el seguro de salud solo cubre ciertas vacunas (TVFCelegible para vacunas que no están cubiertas bajo el seguro de salud); o 3) el seguro de salud tiene una cantidad determinada de cobertura para vacunas.
Una vez que el monto se alcance, el niño (a) es clasificado con cobertura insuficiente.
(g) tiene seguro de salud que cubre vacunas (no está elegible para TVFC) NO PODRÁ RECIBIR VACUNAS VFC EN LA ESCUELA
* Falsificar información en este documento a sabiendas constituye un fraude. Al firmar este formulario, doy fe de que la información es verdadera y
correcta. Declaro que la persona mencionada arriba es una persona autorizada y es elegible para recibir vacunas TVFC.
AUTORIZACIÓN PARA EL INTERCAMBIO/ DIVULGACIÓN ELECTRÓNICO DE INFORMACIÓN DE VACUNACIÓN
Entiendo que, al otorgar el consentimiento, estoy autorizando la divulgación de información de vacunación del niño(a) a: (Ponga sus iniciales en las cajas)
 _____ EL Registro de Inmunizaciones del Condado Tarrant (TCIR),
 _____ Yo entiendo que DSHS incluirá esta información en el registro central de inmunizaciones del estado (" ImmTrac"). Entiendo que puedo retirar este
consentimiento para incluir información sobre mi hijo en el Registro de ImmTrac y mi consentimiento para divulgar la información del Registro en cualquier momento mediante comunicación por escrito al Departamento Estatal de
Servicios de Salud de Texas , ImmTrac Group - MC 1946 , PO Box 149347 , Austin , Texas 78714-9347 .
Una vez que la información de la inmunización del menor este en el registro, por ley la puede acceder:
• el distrito de salud pública o el departamento de salud local, para propósitos de salud pública dentro de sus áreas de jurisdicción;
• el médico, o algún otro médico o proveedor de atención de salud legalmente autorizado para administrar vacunas, en el tratamiento del menor como paciente
• la agencia estatal que tenga la custodia legal del menor;
• la escuela o la guardería de Texas en que el menor esté inscrito;
• el pagador, actualmente autorizado por el Departamento del Seguro de Texas para operar en Texas, con respecto a la cobertura del menor.
Al firmar este formulario, YO AUTORIZO el consentimiento para registrarlo. Deseo INCLUIR la información de mi hijo en los registros
seleccionados arriba.
De aquí en adelante referido individualmente como un proveedor de salud, escuela o guardería, proveedor de seguro, yo entiendo que estoy autorizando el intercambio/ divulgación electrónicamente de toda la información de
inmunización a los proveedores de atención médica para el propósito de cuidado médico continuo. La confidencialidad de la información será mantenida dentro de los límites legales. Además, entiendo que la revocación o denegación
a firmar este intercambio/ divulgación no cambiara o perjudica el cuidado de salud en el presente o el futuro por parte del proveedor de salud. Yo entiendo que el proveedor de salud, escuela/ guardería, proveedor de seguro, sus
empleados, funcionarios y médicos serán libres de la responsabilidad legal de la divulgación de la información a la medida indicada y autorizada. Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización a cualquier momento con
el entendimiento que toda o parte de la información seria usada en buena fe antes de la revocación. Entiendo que mi consentimiento a esta divulgación de información de inmunización será efectivo hasta que sea retirado en escrito
por mí. He recibido información escrita sobre el intercambio electrónico y el uso de información de la inmunización y la ejecución de su uso. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y han sido contestadas a mi satisfacción. Yo
doy mi consentimiento voluntariamente.
LISTA DE CONTROL DE DETECCIÓN PARA LAS VACUNAS DE HOY
Para padres y tutores: Este cuestionario nos ayuda a decidir cuales vacunas deben administrarse en la clínica hoy mismo. Por favor, conteste estas preguntas
marcando los cuadros. Si no entiende alguna de las preguntas, por favor pregunte a la enfermera o al doctor para que se le explique.
1. ¿Está enfermo hoy el niño?
2. ¿Tiene el niño alergias a algún medicamento, alimento, a algún componente de las vacunas o al látex?
3. ¿Ha padecido el niño alguna reacción seria a una vacuna en el pasado?
4. ¿Ha tenido el niño algún problema de salud como enfermedad de los pulmones, del corazón, de los riñones o enfermedad metabólica (como diabetes),
asma o un desorden de la sangre? ¿Está en terapia de aspirina a largo plazo?
5. ¿Ha tenido el niño convulsiones, problemas del cerebro o del sistema nervioso?
6. ¿Tiene el niño cáncer, leucemia, VIH/SIDA o algún otro problema del sistema inmunológico?
7. En los últimos 3 meses, ¿ha tomado el niño medicamentos que debiliten su sistema inmunológico, tales como cortisona, prednisona, otros esteroides o
medicamentos contra el cáncer, o le han hecho tratamientos de radiación?
Si
No
8. Durante el año pasado, ¿ha recibido el niño una transfusión de sangre o de productos de sangre, o le han dado inmunoglobulina o gammaglobulina o
algún medicamento antiviral?
9. ¿Está la niña/adolescente embarazada o hay alguna posibilidad de que quede embarazada durante el próximo mes?
*Fecha de la última menstruación:
10. ¿Ha recibido el niño alguna vacuna en las últimas 4 semanas?
Fecha de la viruela: 
(Mes y año)
o Fecha de la vacuna contra la viruela:  __________
CONSENTIMIENTO DE VACUNAS: Recibí una hoja con información sobre cada vacuna. Conozco los riesgos de las enfermedades que cada vacuna previene. Conozco
los beneficios y riesgos de cada vacuna. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre las enfermedades, las vacunas, y como son administradas las vacunas. Sé que esta
persona recibirá cada vacuna en su cuerpo para prevenir una enfermedad contagiosa. Soy adulto, y soy la persona quien puede dar el consentimiento para que esta persona
reciba las vacunas. Libremente y voluntariamente doy mi firma de consentimiento para estas vacunas.
Firma _____________________________________ Fecha _________
Padre, tutor o custodio administrador
Signature ________________________ Date _________
School Nurse
Vaccine to be given
Date Given
Series
Mfg.
Lot #
VIS Date
Site
Given by