Download plantilla de formulario de consentimiento informado para el paciente

NOMBRE DEL CONSULTORIO
PLANTILLA DE FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL PACIENTE*
PARA EL PROCEDIMIENTO TRUSCULPT
*(NOTA: ESTA PLANTILLA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL PACIENTE SE PROPORCIONA “TAL COMO ESTÁ” Y
SE INCLUYE CON FINES INFORMATIVOS ÚNICAMENTE. ES POSIBLE QUE ESTA PLANTILLA NO CUMPLA CON TODOS LOS
REQUISITOS LEGALES O REGLAMENTARIOS ESTATALES Y FEDERALES PARA SU USO CON PACIENTES. LOS MÉDICOS QUE
UTILICEN ESTA PLANTILLA SON RESPONSABLES DE CERCIORARSE DE QUE EL FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO QUE SE UTILICE CON LOS PACIENTES CUMPLA CON TODOS LOS REQUISITOS LEGALES Y REGLAMENTARIOS
ESTATALES Y FEDERALES, Y SE LES RECOMIENDA CONSULTAR A SU ABOGADO.)
Por medio del presente autorizo al Dr.______________________ o _________, bajo la supervisión del Dr. _____, a proporcionarme
tratamiento con el dispositivo truSculpt. Entiendo que este procedimiento actúa utilizando energía por radiofrecuencia (RF) para aplicar calor
uniforme sobre el tejido profundo con el fin de aumentar la temperatura de los tejidos para el tratamiento de condiciones médicas selectivas.
No hay un período de inactividad posterior asociado con este tratamiento, o dicho período es breve. Es posible que el resultado sea mínimo
o que no obtenga ninguna ayuda.
El procedimiento podría generar las siguientes experiencias o riesgos adversos:
 MOLESTIAS Y DOLOR: se prevé que sentirá molestias o dolores moderados durante el tratamiento. Una molestia leve o una ligera
sensibilidad en el área de tratamiento podría persistir durante unas horas después del tratamiento, y en raras ocasiones podría
prolongarse de 24 a 72 horas.
 ENROJECIMIENTO/INFLAMACIÓN/MORETONES: se espera que se produzca enrojecimiento (hiperemia) a corto plazo después del
tratamiento y, por lo general, dura varias horas. Además, puede producirse inflamación (edema) y/o moretones en el área tratada;
generalmente, desaparecen en un lapso de 24 horas.
 HERIDAS: el tratamiento puede provocar quemaduras, ampollas, durezas, costras o sangrado en las áreas tratadas. Si se produce
cualquiera de los anteriores, llame a nuestro consultorio al __(número de teléfono)_______..
o INFECCIÓN: toda vez que se altere la superficie de la piel, es posible que se produzca una infección, aunque el cuidado adecuado
de la herida debería prevenirlo. Si aparecen signos de infección, como dolor, calor o enrojecimiento alrededor de la zona, llame a
nuestro consultorio __(número de teléfono)_______. Es IMPORTANTE que siga todas las instrucciones posteriores al tratamiento
que le proporcione su personal de atención de la salud.
o CICATRICES: es poco común que queden cicatrices, pero es una posibilidad si se altera la superficie de la piel. Para minimizar
las posibilidades de que queden cicatrices, es IMPORTANTE que siga todas las instrucciones posteriores al tratamiento que le
proporcione su personal de atención de la salud.
o CAMBIOS EN EL COLOR DE LA PIEL: si la superficie de la piel se altera, existe la posibilidad de que la zona quede más clara
(hipopigmentación) o más oscura (hiperpigmentación) en comparación con la piel circundante. Esto suele ser temporal, pero en
raras ocasiones, podría ser permanente.
 INSENSIBILIDAD: podría sentir insensibilidad temporal, pero es poco frecuente.
 BULTOS: ocasionalmente, pueden generarse zonas con edemas sólidos en el área tratada entre 24 y 72 horas después del tratamiento
y, en general, desaparecen solos después de algunas semanas.
Reconozco que me han informado sobre los siguientes puntos:
 Posibles beneficios del procedimiento propuesto, incluida la posibilidad de que el procedimiento no me resulte beneficioso
 Tratamientos alternativos, como la cirugía
 Consecuencias para la salud previstas razonablemente si el procedimiento no se realiza
 Posibles complicaciones/riesgos que implica el procedimiento propuesto y el posterior período de curación
Para las mujeres con capacidad de procrear: Al firmar a continuación, confirmo que no estoy embarazada ni tengo la intención de quedar
embarazada durante el tratamiento. Asimismo, acepto informar al Dr.____________y a su personal si quedo embarazada durante el
tratamiento.
Se recopilará documentación fotográfica. Por medio del presente autorizo__ no autorizo__ el uso de mis fotografías con fines educativos.
RECONOCIMIENTO
AL FIRMAR A CONTINUACIÓN, RECONOZCO QUE HE LEÍDO Y ENTIENDO PLENAMENTE EL CONTENIDO DE ESTE
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL PROCEDIMIENTO TITAN, Y QUE MI EQUIPO DE ATENCIÓN DE LA SALUD HA
RESPONDIDO A TODAS MIS PREGUNTAS A MI ENTERA SATISFACCIÓN.
Firma del paciente o tutor
Nombre/relación en imprenta
Fecha
Firma del testigo
Nombre en imprenta
Fecha
D1375S-RevB_Nov2012