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SECRETARÍA DE SALUD JALISCO
CUESTIONARIO DE CONDUCTAS ALIMENTARIAS DE RIESGO
FECHA___/___/___
NOMBRE_________________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
FECHA DE NACIMIENTO:_____/______/_____
AÑO
MES
EDAD:_____/_______
DÍA
AÑOS
MESES
Instrucciones de llenado:
Este cuestionario es auto aplicable. Para cada enunciado marca sólo la opción de respuesta:
En los últimos tres meses…
NUNCA O
CASI
NUNCA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
A
VECES
Opciones de respuesta
CON
CON MUCHA
FRECUENCIA
FRECUENCIA (más
(2 veces en una
de 2 veces en una
semana)
semana)
Me ha preocupado
engordar
En ocasiones he
comido demasiado,
me he atascado de
comida
He perdido el control
sobre lo que como
(tengo la sensación de
no poder parar de
comer)
He vomitado después
de comer, para tratar
de bajar de peso
He hecho ayunos
(dejar de comer por
12hrs o más) para
tratar de bajar de peso
He hecho dietas para
tratar de bajar de peso
He hecho ejercicio
para tratar de bajar de
peso
He usado pastillas
para tratar de bajar de
peso
He tomado diuréticos
(sustancia para perder
agua) para tratar bajar
de peso
He tomado laxantes
(sustancia para
facilitar la evacuación)
para tratar de bajar de
peso
Total:
Instrucciones para la evaluación:
1.- Por cada enunciado asigne el valor según corresponda, de acuerdo a la siguiente tabla:
Opción de respuesta
Nunca o casi nunca
A veces
Con frecuencia
Con mucha frecuencia
Valor
0
1
2
3
2.- Sume el puntaje obtenido
3.- Si el puntaje final es MAYOR A 10, se considera en riesgo de trastorno de la conducta alimentaria.
No invadir esta
área
(Valor)